第三章局部血液循環(huán)障礙講解

1第三章病理教研室王桂秋

局部血液循環(huán)障礙2

張三，45歲，小時經(jīng)常有咽喉炎，20歲有關節(jié)疼痛史。十年前因勞動時感到心悸到醫(yī)院檢查診斷為風濕性心臟病，近來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣促等癥狀，并出現(xiàn)肝大、下肢浮腫等體征。李四，愛喝酒，常與人爭吵，爭吵時面紅耳赤。王小姐，懷孕8月后，下肢行動不便，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫。3局部血液循環(huán)障礙★血管壁通透性和完整性改變：水腫、積液、出血★局部組織循環(huán)血量異常：充血、缺血★血液性狀和血管內容物的異常：血栓形成、栓塞、梗死4

一、充血（Hyperemia）

充血是指器官或組織血管內血液含量增多。

動脈性充血(arterialhyperemia)

簡稱主動性充血(activehyperemia)靜脈性充血（venoushyperemia）被動性充血（passivehyperemia)

簡稱淤血（congestion）5

動脈性充血：概念：局部組織或器官小動脈和毛細血管擴

張，血液輸入量增多。常見充血類型：

（1）生理性充血：運動、進食（2）病理性炎癥初期的充血減壓后充血病變后果：67

眼結膜充血8二、淤血（Congestion)概念：靜脈血液回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細血管內,稱淤血.91、原因：（1）靜脈受壓：腫瘤、妊娠、腸扭轉等（2）靜脈腔阻塞（3）心衰

102、病變（1）眼觀：腫脹(swelling)、紫紺(cyanosis)、

溫度低。

脾淤血下肢淤血11腹壁淺靜脈曲張12（2）鏡觀：小靜脈和毛細血管開放、擴張并充盈血液。133、后果（1）淤血性水腫和出血水腫如：急性肺淤血并肺水腫14

急性肺淤血---肺水腫15

出血如：慢性肺淤血并漏出性出血，含鐵血黃素細胞形成16（2）實質細胞損傷---萎縮、變性、壞死（3）間質纖維組織增生---淤血性硬化

如：淤血性肝硬化肺棕色硬化17后果決定于淤血范圍、部位、程度、速度及側枝循環(huán)是否建立病變和后果

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實質細胞萎縮、變性、壞死間質網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性、內皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血側枝循環(huán)淤血184、重要器官的淤血肺淤血

原因：左心衰竭

左心肺全身右心動脈靜脈

肺動脈肺靜脈19病變：(1)急性肺淤血

大體觀—腫大、暗紅、切面泡沫狀液急性肺淤血水腫正常肺組織鏡下肺泡壁

肺泡腔急性肺淤血2122

慢性肺淤血①肺泡壁毛細血管擴張，淤血，肺泡壁增寬

②心衰細胞

病變(2)慢性肺淤血23

慢性肺淤血心衰竭細胞（箭頭所指）形成肺泡壁纖維組織增生24

慢性肺淤血-肺褐色硬化25臨床病理聯(lián)系：呼吸困難：氣促、缺氧、發(fā)紺（氣體交換障礙）咳泡沫痰：

（水腫液）26肝淤血

肝淤血

病變肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細胞發(fā)生脂肪變性。病因多見于右心衰竭結局長期慢性肝淤血，會引起淤血性肝硬變。2728

檳榔肝29

正常肝小葉3031慢性肝淤血32第二節(jié)出血（hemorrhage)概念：生理性和病理性出血破裂性和漏出性出血內出血和外出血

積血、血腫鼻衄、咯血、嘔血、血尿、血便淤點、紫癜、淤斑33淤點淤斑34第三節(jié)血栓形成（thrombosis）概念：

在活體的心臟和血管內血液發(fā)生凝固或某些有形成分析出、凝集成固體質塊過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質塊稱為血栓（throbus）。35內容血栓形成的條件和機制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結局血栓對機體的影響36一、血栓形成的條件（一）心血管內膜的損傷

風濕性和感染性心內膜炎心肌梗死的心內膜動脈粥樣硬化的血管內膜動脈炎37凝血及血小板粘集過程38血小板粘集39內皮細胞正常損傷機械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相關肝素樣分子、凝血酶調節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）啟動內、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞抑制血栓形成血栓形成40(二）

血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進入邊流2凝血因子局部堆積、活化3損傷內皮細胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走3流入局部血液的凝血物在局部滯留血栓形成41（三）血液凝固性增加

血小板及凝血因子增多纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低42血液凝固性增高遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏手術創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC嚴重創(chuàng)傷等43二、血栓形成的過程和類型44血栓形成過程1、血管內皮損傷、血小板黏附2、血小板粘集成堆3、血小板梁形成4、梁間纖維素網(wǎng)形成5、血管腔阻塞6、血液停滯并凝固45

血栓類型

（一）白色血栓

1、部位：多見心瓣膜、心腔及動脈靜脈延續(xù)性血栓的頭部

2、眼觀特點：灰白、粗糙、質硬、附壁牢靠。

3、鏡下結構：血小板少量纖維蛋白46主動脈瓣膜上的白色血栓47白色血栓48（二）混合血栓

1、部位延續(xù)性血栓的體部左房球形血栓動脈瘤內血栓附壁血栓動脈粥樣硬化

2、眼觀：紅白相間波紋狀或灰白紅褐交替板層狀。

3、鏡下：血小板小梁纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)羅大量紅細胞

49靜脈延續(xù)性血栓50髂靜脈及下腔靜脈延續(xù)性血栓。表面呈紅白相間波紋狀。51附壁血栓52混合血栓53混合性血栓54（三）紅色血栓

如：延續(xù)性血栓的尾部。

1、眼觀特點：暗紅、濕潤、有彈性漸變得干燥、易碎落而缺乏彈性。

2、鏡下結構：纖維素網(wǎng)眼中充滿正常血流分布的血細胞。55(四）透明血栓

既:彌漫性血管內凝血時微血管內形成的主要由纖維素構成的微血栓5657血栓形態(tài)/類型

類型

形成條件

主要成分

形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快時，主要見于心瓣膜

血小板白細胞灰白、波浪狀、質實、與瓣膜壁血管相連

混合血栓

(mixed~)血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內膜損傷處為起點

血小板紅細胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間，鏡下

紅色血栓

(red~)血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部

紅細胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落

透明血栓(hyaline~)DIC、微循環(huán)內

纖維蛋白

鏡下可辨58軟化、溶解、吸收三、血栓的結局

機化、再通鈣化結局59血栓機化60機化血栓61四、血栓對機體的影響

止血阻塞血管栓塞心瓣膜變形廣泛性出血（DIC）

62二尖瓣增厚、縮短二狹、二閉63第四節(jié)栓塞（embolism）一、概念：不溶于血液的異常物質隨血流運行至遠處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。(embolism).阻塞血管的異常物質稱栓子（embolus）。內容栓子的運行途徑栓塞的類型和對機體的影響64栓子的運行途徑栓子的運行途徑一般與血流的方向一致。運行途徑順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞65順行性栓塞體靜脈系統(tǒng)和右心內的栓子：栓塞肺動脈主干或其分支。左心或主動脈系統(tǒng)的栓子：栓塞于各器官中口徑與其相當?shù)膭用}分支。腦、腎、脾等腸系膜靜脈等門靜脈系統(tǒng)的栓子：栓塞肝內門靜脈分支。66交叉性/逆行性栓塞

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內的栓子偶可由壓力高的一側通過缺損進入另一側，再隨血流栓塞相應的分支

逆行性栓塞：在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支。6768栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細胞等）栓塞69血栓栓塞肺動脈栓塞體循環(huán)動脈栓塞70肺動脈栓塞栓子來源：95%以上來自下肢深靜脈，尤其是腘靜脈、股靜脈、髂靜脈。

后果取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上機制：肺循環(huán)機械性阻塞-急性右心衰竭；肺缺血缺氧-心肌缺血;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT、血栓素A2。猝死71病例：男，36歲，工人?；颊咴诎徇\重物時，左大腿中上段被砸傷，拍片示“左股骨上段粉碎性骨折”。入院后行骨牽引19d。因復位不理想在連續(xù)硬膜外麻醉下行開放復位髓內針內固定術。當手術進行1h左右，病人嗆咳2次，隨即呼吸急促、心率加快、血壓下降、大汗、面色青紫，繼而呼吸、心跳停止。立即行氣管插管、心外按壓等搶救無效死亡。尸檢：左小腿深部靜脈有血栓形成，雙肺瘀血，肺動脈內見一直徑0.7cm，長約22cm大血栓。

7273肺動脈栓塞74肺動脈栓塞75肺動脈栓塞76體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞80%栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、下肢。腎、脾、腸。后果栓塞較小A且有足夠側枝循環(huán)建立時，無嚴重后果栓塞較大A無足夠側枝循環(huán)建立時，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴重77髂內動脈血栓78脂肪栓塞長骨骨折，嚴重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況機制1、機械性阻塞；

2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內皮損害。79箭頭所指為腎小球毛細血管內脂肪栓子80肺小動脈脂肪栓子肺小動脈脂肪栓子81蘇丹染色顯示栓子為脂肪性質82氣體栓塞

概念：是一種由多量空氣迅速進入血循環(huán)或溶解于血液內的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompressionsickness）.83多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進入小量時，不引起嚴重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時，猝死機制：空氣隨血流進入右心聚集，因心臟跳動，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動脈出口，致血流中斷。氣泡激活血小板，血小板III因子啟動凝血系統(tǒng)-DIC空氣栓塞84減壓病又稱沉箱病，或氮氣栓塞機制：當氣壓驟減時，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮氣泡溶解遲緩，遂在血液和組織間隙內持續(xù)存在，在血管內形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時，可缺血、梗死,嚴重者危及生命骨骼肌、關節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關節(jié)疼痛血管內-缺血、壞死（無菌性），四肢、腸等引起痙攣性疼痛。85羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見(1/50000)子宮強烈收縮，尤其在羊膜破裂、胎兒頭阻塞產(chǎn)道，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內肺循環(huán)栓塞患者突然嚴重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機制：肺循環(huán)機械性阻塞、羊水引起過敏性休克、血管反應及羊水內凝血致活酶樣作用致DIC86肺小動脈內羊水成分—角化上皮87

1、細菌團膿毒血癥

2、含菌栓子栓塞敗血性梗死

3、腫瘤細胞團栓塞腫瘤轉移

4、寄生蟲栓塞

5、寄生蟲卵栓塞（五）其他栓塞88第五節(jié)梗死（infarction）概念：器官或局部組織由于動脈血液供應中斷引起的缺血性壞死稱為梗死（infarction）。內容梗死的病因和形成條件梗死對機體的影響和結局梗死的病變和類型89一、形成原因和條件血栓形成血管受壓閉塞：腫瘤壓迫、腸扭轉、腸套疊動脈栓塞能否建立有效的側枝循環(huán)組織對缺氧的耐受性動脈痙攣90病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動脈供血范圍一致梗死灶質地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與組織含血量多少有關二、類型及病變特點91梗死的形狀特征1、錐形、扇面形（如：脾、肺、腎）92932、地圖狀（如：心臟）943、節(jié)段狀（如：腸管）95梗死的類型.貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死病灶內缺血、蒼白病灶內含血量多有細菌感染96貧血性梗死常見器官：心、腎、脾、腦等組織特點：結構較致密，側枝血管細而少，不豐富

條件：動脈阻塞肉眼：灰白色鏡下：1、中央?yún)^(qū)：組織為徹底的凝固性壞死；2、梗死灶外圍：組織壞死不徹底，炎癥反應；3、最外層：為出血帶病變97腎貧血性梗死98脾梗死灶99壞死區(qū)正常區(qū)腎組織梗死交界處100腎梗死（高倍）1011、先決條件：嚴重淤血；2、基本條件：動脈阻塞；3、側支循環(huán)豐富；4、組織疏松組織特點：組織結構疏松，有雙重動脈供應或吻合支豐富出血性梗死常見器官：肺、腸等常見類型肺出血性梗死腸出血性梗死102肺出血性梗死1、大體觀1032、臨床病理聯(lián)系:

胸痛:肺膜纖維素滲出物咳嗽:滲出物刺激支氣管咯血;肺出血發(fā)熱、白細胞↑：炎癥104

腸出血性梗死正常腸腸梗死105含有細菌的栓子阻塞血管引起。

敗血性梗死106梗死對機體的影響和結局影響

決定于梗死的器官和梗死灶的大小、部位及是否有感染結局

瘢痕修復107病例分析病史摘要患者，男，27歲，因車禍3小時急診入院。體格檢查：呈休克狀，雙下肢嚴重挫傷，左小腿皮膚、肌肉撕裂出血。X線檢查見左側脛腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。經(jīng)輸液、輸血、止血并手術治療后情況穩(wěn)定。入院24小時后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，觀察一天后胸痛自然減退，但時感胸悶。住院第15天，用力大便后忽感劇烈胸痛、氣緊，隨即發(fā)紺，脈搏快弱，面色蒼白，經(jīng)搶救無效死亡。108尸檢摘要1．左右肺動脈內有灰褐灰色長形固體團塊物阻塞，表面干燥可見灰白色條紋。2．右髂靜脈呈索狀，切開見有暗紅色團塊狀物，中有灰白色條紋，質松脆，局部與血管壁粘連，其遠段為均勻暗紅色。鏡下見固體團塊物由粉紅色及紅色兩種成分構成，前者呈分支小梁狀。3．左腘靜脈亦呈條索狀，切開靜脈見腔內容物與髂靜脈內容物相似，但部分呈灰白色，與靜脈壁緊密粘連。4．雙肺邊緣可見多數(shù)小楔形暗紅實變區(qū)，其邊緣部呈淡紅及灰白色。鏡下見暗紅實變區(qū)僅見肺泡結構輪廓，細胞核消失，肺泡腔內可見紅細胞或淡紅染小泡（紅細胞輪廓），淡紅色區(qū)為新生毛細血管及纖維母細胞，中有較多白細胞，灰白色區(qū)為膠原纖維。109討論1．請給上述病變作出病理診斷，及診斷依據(jù)。2．患者死亡原因及機制。3．肺內病變形成過程及機制。4．本例的基本病變是什么？其形成因素有哪些？其作用機制為何？110參考答案：一、病理解剖診斷1．右髂靜脈，右腘靜脈混合血栓形成2．左、右肺動脈血栓栓塞3．雙肺多數(shù)出血性梗死伴機化二、死亡原因：左右肺動脈血栓栓塞判斷題1、鎖骨骨折所造成的鎖骨下靜脈損傷可引起空氣栓塞。()2、血栓形成對機體有害無益。()3、癱瘓病人易發(fā)生下肢血栓形成是因為血流緩慢。()4、壞死組織、滲出物、血栓均可發(fā)生機化。()5、下肢靜脈血栓脫落可引起腎梗死。()1116、冠心病患者冠狀動脈持續(xù)痙攣可引起心肌梗死。()7、腦梗死為凝固性壞死。()8、動脈性充血在某些情況下也可以引起嚴重后果。()9、實質性器官的嚴重淤血最后可導致組織壞死。()112選擇題1、腦動脈血栓栓塞時，其栓子來自()。A左心

B右心

C體靜脈

D肺動脈2、阻塞血管腔的物質稱為()。A血栓

B栓子

C栓塞

D血栓形成3、下列器官中最易發(fā)生出血性梗死的是()。A心

B腎

C腸

D肝4、心衰細胞是指心衰時出現(xiàn)的()。A含脂褐素的心肌細胞

B吞噬脂質的巨噬細胞C肺泡內吞噬塵埃的巨噬細胞

D肺泡內含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞1135、門靜脈