第三章局部血液循環(huán)障礙講解

1第三章病理教研室王桂秋

局部血液循環(huán)障礙2

張三，45歲，小時經(jīng)常有咽喉炎，20歲有關(guān)節(jié)疼痛史。十年前因勞動時感到心悸到醫(yī)院檢查診斷為風濕性心臟病，近來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳泡沫痰、氣促等癥狀，并出現(xiàn)肝大、下肢浮腫等體征。李四，愛喝酒，常與人爭吵，爭吵時面紅耳赤。王小姐，懷孕8月后，下肢行動不便，并逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫。3局部血液循環(huán)障礙★血管壁通透性和完整性改變：水腫、積液、出血★局部組織循環(huán)血量異常：充血、缺血★血液性狀和血管內(nèi)容物的異常：血栓形成、栓塞、梗死4

一、充血（Hyperemia）

充血是指器官或組織血管內(nèi)血液含量增多。

動脈性充血(arterialhyperemia)

簡稱主動性充血(activehyperemia)靜脈性充血（venoushyperemia）被動性充血（passivehyperemia)

簡稱淤血（congestion）5

動脈性充血：概念：局部組織或器官小動脈和毛細血管擴

張，血液輸入量增多。常見充血類型：

（1）生理性充血：運動、進食（2）病理性炎癥初期的充血減壓后充血病變后果：67

眼結(jié)膜充血8二、淤血（Congestion)概念：靜脈血液回流受阻，血液淤積在小靜脈和毛細血管內(nèi),稱淤血.91、原因：（1）靜脈受壓：腫瘤、妊娠、腸扭轉(zhuǎn)等（2）靜脈腔阻塞（3）心衰

102、病變（1）眼觀：腫脹(swelling)、紫紺(cyanosis)、

溫度低。

脾淤血下肢淤血11腹壁淺靜脈曲張12（2）鏡觀：小靜脈和毛細血管開放、擴張并充盈血液。133、后果（1）淤血性水腫和出血水腫如：急性肺淤血并肺水腫14

急性肺淤血---肺水腫15

出血如：慢性肺淤血并漏出性出血，含鐵血黃素細胞形成16（2）實質(zhì)細胞損傷---萎縮、變性、壞死（3）間質(zhì)纖維組織增生---淤血性硬化

如：淤血性肝硬化肺棕色硬化17后果決定于淤血范圍、部位、程度、速度及側(cè)枝循環(huán)是否建立病變和后果

慢性淤血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積實質(zhì)細胞萎縮、變性、壞死間質(zhì)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維增生組織、器官硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高淤血性水腫、淤血性出血側(cè)枝循環(huán)淤血184、重要器官的淤血肺淤血

原因：左心衰竭

左心肺全身右心動脈靜脈

肺動脈肺靜脈19病變：(1)急性肺淤血

大體觀—腫大、暗紅、切面泡沫狀液急性肺淤血水腫正常肺組織鏡下肺泡壁

肺泡腔急性肺淤血2122

慢性肺淤血①肺泡壁毛細血管擴張，淤血，肺泡壁增寬

②心衰細胞

病變(2)慢性肺淤血23

慢性肺淤血心衰竭細胞（箭頭所指）形成肺泡壁纖維組織增生24

慢性肺淤血-肺褐色硬化25臨床病理聯(lián)系：呼吸困難：氣促、缺氧、發(fā)紺（氣體交換障礙）咳泡沫痰：

（水腫液）26肝淤血

肝淤血

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇淤血較晚，肝細胞發(fā)生脂肪變性。病因多見于右心衰竭結(jié)局長期慢性肝淤血，會引起淤血性肝硬變。2728

檳榔肝29

正常肝小葉3031慢性肝淤血32第二節(jié)出血（hemorrhage)概念：生理性和病理性出血破裂性和漏出性出血內(nèi)出血和外出血

積血、血腫鼻衄、咯血、嘔血、血尿、血便淤點、紫癜、淤斑33淤點淤斑34第三節(jié)血栓形成（thrombosis）概念：

在活體的心臟和血管內(nèi)血液發(fā)生凝固或某些有形成分析出、凝集成固體質(zhì)塊過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。35內(nèi)容血栓形成的條件和機制血栓形成的過程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對機體的影響36一、血栓形成的條件（一）心血管內(nèi)膜的損傷

風濕性和感染性心內(nèi)膜炎心肌梗死的心內(nèi)膜動脈粥樣硬化的血管內(nèi)膜動脈炎37凝血及血小板粘集過程38血小板粘集39內(nèi)皮細胞正常損傷機械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）啟動內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）屏障作用破壞抑制血栓形成血栓形成40(二）

血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進入邊流2凝血因子局部堆積、活化3損傷內(nèi)皮細胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走3流入局部血液的凝血物在局部滯留血栓形成41（三）血液凝固性增加

血小板及凝血因子增多纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低42血液凝固性增高遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC嚴重創(chuàng)傷等43二、血栓形成的過程和類型44血栓形成過程1、血管內(nèi)皮損傷、血小板黏附2、血小板粘集成堆3、血小板梁形成4、梁間纖維素網(wǎng)形成5、血管腔阻塞6、血液停滯并凝固45

血栓類型

（一）白色血栓

1、部位：多見心瓣膜、心腔及動脈靜脈延續(xù)性血栓的頭部

2、眼觀特點：灰白、粗糙、質(zhì)硬、附壁牢靠。

3、鏡下結(jié)構(gòu)：血小板少量纖維蛋白46主動脈瓣膜上的白色血栓47白色血栓48（二）混合血栓

1、部位延續(xù)性血栓的體部左房球形血栓動脈瘤內(nèi)血栓附壁血栓動脈粥樣硬化

2、眼觀：紅白相間波紋狀或灰白紅褐交替板層狀。

3、鏡下：血小板小梁纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)羅大量紅細胞

49靜脈延續(xù)性血栓50髂靜脈及下腔靜脈延續(xù)性血栓。表面呈紅白相間波紋狀。51附壁血栓52混合血栓53混合性血栓54（三）紅色血栓

如：延續(xù)性血栓的尾部。

1、眼觀特點：暗紅、濕潤、有彈性漸變得干燥、易碎落而缺乏彈性。

2、鏡下結(jié)構(gòu)：纖維素網(wǎng)眼中充滿正常血流分布的血細胞。55(四）透明血栓

既:彌漫性血管內(nèi)凝血時微血管內(nèi)形成的主要由纖維素構(gòu)成的微血栓5657血栓形態(tài)/類型

類型

形成條件

主要成分

形態(tài)特征

白色血栓

(pale~)血流較快時，主要見于心瓣膜

血小板白細胞灰白、波浪狀、質(zhì)實、與瓣膜壁血管相連

混合血栓

(mixed~)血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜囊或內(nèi)膜損傷處為起點

血小板紅細胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間，鏡下

紅色血栓

(red~)血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部

紅細胞纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落

透明血栓(hyaline~)DIC、微循環(huán)內(nèi)

纖維蛋白

鏡下可辨58軟化、溶解、吸收三、血栓的結(jié)局

機化、再通鈣化結(jié)局59血栓機化60機化血栓61四、血栓對機體的影響

止血阻塞血管栓塞心瓣膜變形廣泛性出血（DIC）

62二尖瓣增厚、縮短二狹、二閉63第四節(jié)栓塞（embolism）一、概念：不溶于血液的異常物質(zhì)隨血流運行至遠處阻塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。(embolism).阻塞血管的異常物質(zhì)稱栓子（embolus）。內(nèi)容栓子的運行途徑栓塞的類型和對機體的影響64栓子的運行途徑栓子的運行途徑一般與血流的方向一致。運行途徑順行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞65順行性栓塞體靜脈系統(tǒng)和右心內(nèi)的栓子：栓塞肺動脈主干或其分支。左心或主動脈系統(tǒng)的栓子：栓塞于各器官中口徑與其相當?shù)膭用}分支。腦、腎、脾等腸系膜靜脈等門靜脈系統(tǒng)的栓子：栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。66交叉性/逆行性栓塞

交叉性栓塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側(cè)通過缺損進入另一側(cè)，再隨血流栓塞相應(yīng)的分支

逆行性栓塞：在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支。6768栓塞類型血栓栓塞（thromboembolism）氣體栓塞（gasembolism）羊水栓塞(amnioticfluidembolism)脂肪栓塞(fatembolism)其它（蟲卵、腫瘤細胞等）栓塞69血栓栓塞肺動脈栓塞體循環(huán)動脈栓塞70肺動脈栓塞栓子來源：95%以上來自下肢深靜脈，尤其是腘靜脈、股靜脈、髂靜脈。

后果取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上機制：肺循環(huán)機械性阻塞-急性右心衰竭；肺缺血缺氧-心肌缺血;栓子刺激肺A壁引起迷走神經(jīng)反射;栓子中血小板釋放大量5－HT、血栓素A2。猝死71病例：男，36歲，工人?；颊咴诎徇\重物時，左大腿中上段被砸傷，拍片示“左股骨上段粉碎性骨折”。入院后行骨牽引19d。因復位不理想在連續(xù)硬膜外麻醉下行開放復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)。當手術(shù)進行1h左右，病人嗆咳2次，隨即呼吸急促、心率加快、血壓下降、大汗、面色青紫，繼而呼吸、心跳停止。立即行氣管插管、心外按壓等搶救無效死亡。尸檢：左小腿深部靜脈有血栓形成，雙肺瘀血，肺動脈內(nèi)見一直徑0.7cm，長約22cm大血栓。

7273肺動脈栓塞74肺動脈栓塞75肺動脈栓塞76體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞80%栓子多來源于左心栓塞部位：多見于腦、下肢。腎、脾、腸。后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時，無嚴重后果栓塞較大A無足夠側(cè)枝循環(huán)建立時，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴重77髂內(nèi)動脈血栓78脂肪栓塞長骨骨折，嚴重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況機制1、機械性阻塞；

2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。79箭頭所指為腎小球毛細血管內(nèi)脂肪栓子80肺小動脈脂肪栓子肺小動脈脂肪栓子81蘇丹染色顯示栓子為脂肪性質(zhì)82氣體栓塞

概念：是一種由多量空氣迅速進入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompressionsickness）.83多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進入小量時，不引起嚴重后果，偶有腦栓塞后果超過100毫升時，猝死機制：空氣隨血流進入右心聚集，因心臟跳動，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動脈出口，致血流中斷。氣泡激活血小板，血小板III因子啟動凝血系統(tǒng)-DIC空氣栓塞84減壓病又稱沉箱病，或氮氣栓塞機制：當氣壓驟減時，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮氣泡溶解遲緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時，可缺血、梗死,嚴重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛血管內(nèi)-缺血、壞死（無菌性），四肢、腸等引起痙攣性疼痛。85羊水栓塞分娩過程中發(fā)生，罕見(1/50000)子宮強烈收縮，尤其在羊膜破裂、胎兒頭阻塞產(chǎn)道，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機制：肺循環(huán)機械性阻塞、羊水引起過敏性休克、血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣作用致DIC86肺小動脈內(nèi)羊水成分—角化上皮87

1、細菌團膿毒血癥

2、含菌栓子栓塞敗血性梗死

3、腫瘤細胞團栓塞腫瘤轉(zhuǎn)移

4、寄生蟲栓塞

5、寄生蟲卵栓塞（五）其他栓塞88第五節(jié)梗死（infarction）概念：器官或局部組織由于動脈血液供應(yīng)中斷引起的缺血性壞死稱為梗死（infarction）。內(nèi)容梗死的病因和形成條件梗死對機體的影響和結(jié)局梗死的病變和類型89一、形成原因和條件血栓形成血管受壓閉塞：腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊動脈栓塞能否建立有效的側(cè)枝循環(huán)組織對缺氧的耐受性動脈痙攣90病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動脈供血范圍一致梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與組織含血量多少有關(guān)二、類型及病變特點91梗死的形狀特征1、錐形、扇面形（如：脾、肺、腎）92932、地圖狀（如：心臟）943、節(jié)段狀（如：腸管）95梗死的類型.貧血性梗死出血性梗死敗血性梗死病灶內(nèi)缺血、蒼白病灶內(nèi)含血量多有細菌感染96貧血性梗死常見器官：心、腎、脾、腦等組織特點：結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝血管細而少，不豐富

條件：動脈阻塞肉眼：灰白色鏡下：1、中央?yún)^(qū)：組織為徹底的凝固性壞死；2、梗死灶外圍：組織壞死不徹底，炎癥反應(yīng)；3、最外層：為出血帶病變97腎貧血性梗死98脾梗死灶99壞死區(qū)正常區(qū)腎組織梗死交界處100腎梗死（高倍）1011、先決條件：嚴重淤血；2、基本條件：動脈阻塞；3、側(cè)支循環(huán)豐富；4、組織疏松組織特點：組織結(jié)構(gòu)疏松，有雙重動脈供應(yīng)或吻合支豐富出血性梗死常見器官：肺、腸等常見類型肺出血性梗死腸出血性梗死102肺出血性梗死1、大體觀1032、臨床病理聯(lián)系:

胸痛:肺膜纖維素滲出物咳嗽:滲出物刺激支氣管咯血;肺出血發(fā)熱、白細胞↑：炎癥104

腸出血性梗死正常腸腸梗死105含有細菌的栓子阻塞血管引起。

敗血性梗死106梗死對機體的影響和結(jié)局影響

決定于梗死的器官和梗死灶的大小、部位及是否有感染結(jié)局

瘢痕修復107病例分析病史摘要患者，男，27歲，因車禍3小時急診入院。體格檢查：呈休克狀，雙下肢嚴重挫傷，左小腿皮膚、肌肉撕裂出血。X線檢查見左側(cè)脛腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后情況穩(wěn)定。入院24小時后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，觀察一天后胸痛自然減退，但時感胸悶。住院第15天，用力大便后忽感劇烈胸痛、氣緊，隨即發(fā)紺，脈搏快弱，面色蒼白，經(jīng)搶救無效死亡。108尸檢摘要1．左右肺動脈內(nèi)有灰褐灰色長形固體團塊物阻塞，表面干燥可見灰白色條紋。2．右髂靜脈呈索狀，切開見有暗紅色團塊狀物，中有灰白色條紋，質(zhì)松脆，局部與血管壁粘連，其遠段為均勻暗紅色。鏡下見固體團塊物由粉紅色及紅色兩種成分構(gòu)成，前者呈分支小梁狀。3．左腘靜脈亦呈條索狀，切開靜脈見腔內(nèi)容物與髂靜脈內(nèi)容物相似，但部分呈灰白色，與靜脈壁緊密粘連。4．雙肺邊緣可見多數(shù)小楔形暗紅實變區(qū)，其邊緣部呈淡紅及灰白色。鏡下見暗紅實變區(qū)僅見肺泡結(jié)構(gòu)輪廓，細胞核消失，肺泡腔內(nèi)可見紅細胞或淡紅染小泡（紅細胞輪廓），淡紅色區(qū)為新生毛細血管及纖維母細胞，中有較多白細胞，灰白色區(qū)為膠原纖維。109討論1．請給上述病變作出病理診斷，及診斷依據(jù)。2．患者死亡原因及機制。3．肺內(nèi)病變形成過程及機制。4．本例的基本病變是什么？其形成因素有哪些？其作用機制為何？110參考答案：一、病理解剖診斷1．右髂靜脈，右腘靜脈混合血栓形成2．左、右肺動脈血栓栓塞3．雙肺多數(shù)出血性梗死伴機化二、死亡原因：左右肺動脈血栓栓塞判斷題1、鎖骨骨折所造成的鎖骨下靜脈損傷可引起空氣栓塞。()2、血栓形成對機體有害無益。()3、癱瘓病人易發(fā)生下肢血栓形成是因為血流緩慢。()4、壞死組織、滲出物、血栓均可發(fā)生機化。()5、下肢靜脈血栓脫落可引起腎梗死。()1116、冠心病患者冠狀動脈持續(xù)痙攣可引起心肌梗死。()7、腦梗死為凝固性壞死。()8、動脈性充血在某些情況下也可以引起嚴重后果。()9、實質(zhì)性器官的嚴重淤血最后可導致組織壞死。()112選擇題1、腦動脈血栓栓塞時，其栓子來自()。A左心

B右心

C體靜脈

D肺動脈2、阻塞血管腔的物質(zhì)稱為()。A血栓

B栓子

C栓塞

D血栓形成3、下列器官中最易發(fā)生出血性梗死的是()。A心

B腎

C腸

D肝4、心衰細胞是指心衰時出現(xiàn)的()。A含脂褐素的心肌細胞

B吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞C肺泡內(nèi)吞噬塵埃的巨噬細胞

D肺泡內(nèi)含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細胞1135、門靜脈