妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病課件

作者:王新宇單位:浙江大學(xué)第二十八章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025第一節(jié)葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤2妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的概念及分類；掌握葡萄胎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及隨訪；掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷及治療原則。熟悉葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素、病理和自然轉(zhuǎn)歸；熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的病理與臨床表現(xiàn)。了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的分期及隨訪；了解胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床特點(diǎn)。3妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025妊娠滋養(yǎng)細(xì)疾胞疾病組織學(xué)分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分類

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤4妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025葡萄胎第一節(jié)5妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類：完全性葡萄胎部分性葡萄胎6妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025完全性葡萄胎部分性葡萄胎7妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素年齡既往葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎8妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常為69，XXX和69，XXY病理特征胎兒組織缺乏存在胎膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限，大小和程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫，輕~重度局限，輕~中度滋養(yǎng)細(xì)胞異型性彌漫，明顯局限，輕度9妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025臨床表現(xiàn)由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進(jìn)10妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高危因素有hCG>100

000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>6cm自然轉(zhuǎn)歸11妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025診斷癥狀：停經(jīng)后陰道流血體征：子宮異常增大輔助檢查超聲檢查人絨毛膜促性腺激素（hCG）測定根據(jù)hCG動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷12妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎13妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025流式細(xì)胞測定確定二倍體或三倍體其他胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法14妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025處理

清宮

一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查15妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025卵巢黃素化囊腫一般不作處理預(yù)防性化療不作常規(guī)推薦僅適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪16妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容hCG定期、定量測定葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性，然后每個(gè)月一次共6個(gè)月，然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)一年詢問病史：注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT17妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025避孕隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕時(shí)間6個(gè)月方法：陰莖套或口服避孕藥18妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第二節(jié)19妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠20妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025侵蝕性葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠

絨癌繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕性葡萄胎或絨癌

非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌21妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影22妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死23妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀24妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，或?yàn)榻?jīng)組織學(xué)證實(shí)的絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血25妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移：最常見陰道轉(zhuǎn)移：常見肝、腦轉(zhuǎn)移：主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等26妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025臨床診斷葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能27妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025血hCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)①hCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時(shí)間，即1，7，14，21日②hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時(shí)間，即1，7，14日③hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠28妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后4周以上血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠29妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移——常規(guī)檢查CT和磁共振檢查：用于較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移對X線胸片陰性者，應(yīng)常規(guī)檢查肺CT。對X線胸片或肺CT陽性者，應(yīng)常規(guī)檢查腦、肝CT或磁共振30妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的31妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移32妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)（2000年）評分0124年齡（歲）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間（月）＜44～＜77～12＞12治療前血HCG（IU/L）＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大?。òㄗ訉m）－3～＜5cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療33妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025治療治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)后評分，實(shí)施分層治療34妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療35妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025推薦常用單藥化療藥物及其用法

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周MTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第1，3，5，7日2周

四氫葉酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第2，4，6，8日（24小時(shí)后用）MTX250mg靜脈滴注，維持12小時(shí)Act-D10~12

g/（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28~30mg/（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)8~10日2周＊＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時(shí)間36妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時(shí)

第2日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸（CF）15mg肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給藥，每12小時(shí)1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次

第4~7日休息（無化療）第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2靜脈注射；CTX600mg/m2靜脈注射37妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/20255-Fu+KSM方案療程間隔3周＊5-Fu26~28mg/（kg·d）靜脈滴注8日KSM6

g/（kg·d）靜脈滴注8日＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時(shí)間聯(lián)合化療方案及用法38妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血hCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個(gè)對數(shù)稱為有效39妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理40妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025化療停藥指征hCG正常后，低危患者至少鞏固化療1療程，通常為2～3療程；高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療41妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025（2）手術(shù)治療：輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用子宮切除術(shù)、子宮病灶剜出術(shù)肺葉切除術(shù)（3）放射治療：輔助治療較少應(yīng)用，主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶42妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025隨訪治療后嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年FIGO推薦：Ⅰ～Ⅲ期隨訪1年，Ⅳ期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止≥12個(gè)月才可妊娠43妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤44妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2/5/2025概念起源于胎盤種植