醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 腦梗塞護(hù)理查房課件

腦梗塞護(hù)理查房內(nèi)二科

梁云目錄1腦梗塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評價6健康教育7出院指導(dǎo)概述病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，

先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。

臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。治療措施早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

患者李春琴，女，42歲，西醫(yī)診斷：急性腦梗死中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）風(fēng)陽上擾主訴：突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體活動乏力4天于2017-02-10入院?；颊呷朐呵?天在無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，同時伴右側(cè)肢體無力，曾在我院門診診治，上訴癥狀持續(xù)未緩解，遂由家屬送來我院治療。體檢：T36.6℃P80次/分R20次/分BP142/104mmHg，右側(cè)肢體肌力4級，肌張力尚可。2月11日19:00測T37.5℃2月14日19:00測T37.5℃2月20日15:00測T37.8℃病情介紹既往史疾病史：既往高血壓3年，最高180/110mmHg，曾自行停服降壓藥，有血糖偏高史，未口服藥物。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。實驗室檢查2017-2-9:輔檢生化示GLU11.5mmol/L↑,CHO7.26mmol/L↑,TG2.44mmol/L↑2017-2-11:生化示GLU10.2mmol/L↑,CHO6.86mmol/L↑,TG2.05mmol/L↑總膽汁酸16.2umol/L↑,尿素1.5mmol/L↓,肌酐34.0umol/L↓糖化血紅蛋白示：70↑2017-2-18:生化示GLU8.1mmol/L↑,CHO5.27mmol/L,TG3.24mmol/L↑總膽汁酸26.4umol/L↑,尿素1.8mmol/L↓,肌酐26.0umol/L↓實驗室檢查2017-2-9我頭顱CT示：左側(cè)腦室旁白質(zhì)及左額葉梗塞樣病變可能。頸椎CT示：頸椎退行性變2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側(cè)額葉病灶新近伴內(nèi)部少量出血）2017-2-18復(fù)查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變實驗室檢查2017-2-9我頭顱CT示：左側(cè)腦室旁白質(zhì)及左額葉梗塞樣病變可能。頸椎CT示：頸椎退行性變2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側(cè)額葉病灶新近伴內(nèi)部少量出血）2017-2-18復(fù)查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變護(hù)理診斷1.軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)2.便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)

5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識6.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關(guān)8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理診斷

護(hù)理診斷1.軀體移動障礙:

與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評價至2月20日患者肢體肌力較前改善。護(hù)理診斷2.便秘：與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)

護(hù)理措施1）行順時針腹部按摩，適當(dāng)增加活動量以刺激腸蠕動2）鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4）建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5）要強(qiáng)調(diào)避免排便時用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6）病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7）必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

護(hù)理評價患者排便隔日一次基本正常。

護(hù)理診斷3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1、根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。5、定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護(hù)理評價

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化

護(hù)理診斷3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施1、根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進(jìn)餐。3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。5、定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護(hù)理評價

患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化護(hù)理診斷4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。護(hù)理診斷5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識。護(hù)理診斷6.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

護(hù)理措施1、協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。3、呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。4、恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。

護(hù)理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。護(hù)理診斷7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，或意識改變有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止摔倒。5、外出時要有人陪伴。護(hù)理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理診斷8.有低血糖的危險：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān)護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑定時服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量2、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時定量進(jìn)餐3、教會病人使用血糖儀檢測血糖4、適當(dāng)進(jìn)行有氧運動5、告知患者可隨身攜帶糖塊護(hù)理評價至2月21日患者未發(fā)生低血糖健康指導(dǎo)

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。

5.遵醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，出院指導(dǎo)1.保持良好的生活習(xí)慣，按時作息。適量運動與體育鍛煉；減輕體重，控制脂肪食物；予以清淡飲食；戒煙酒、忌暴飲暴食。2.保持情緒穩(wěn)定，避免過度操勞。3.注意治療短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥、糖尿病、心臟病等，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)。一旦發(fā)現(xiàn)手指麻木無力或短暫失明或短暫的說話困難、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)等，應(yīng)去醫(yī)院就診。備用工具&資料健康指導(dǎo)

1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服用降壓藥時，要定時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時檢測血壓。

5.遵醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，飲食規(guī)律，定時檢測血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，護(hù)理診斷7.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，或意識改變有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。3、洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。

4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時動作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作，防止摔倒。5、外出時要有人陪伴。護(hù)理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象概述病因腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿