常見腫瘤急癥及其處理

適用于講座演講授課培訓(xùn)等場景常見腫瘤急癥及其處理

常見腫瘤急癥及其處理

概念

腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生的一切危象或合并癥尤其是晚期腫瘤患者由于腫瘤的擴散與轉(zhuǎn)移更易發(fā)生各式各樣的急癥

腫瘤急癥分類疾病發(fā)展引起的急癥治療引起的急癥

疾病發(fā)展引起的急癥1.腫瘤壓迫：上腔靜脈綜合征、頸部腫瘤導(dǎo)致氣管受壓、脊髓壓迫等2.腫瘤導(dǎo)致發(fā)熱和腫瘤感染

腫瘤患者死亡原因中感染占70％3.出血：鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等

疾病發(fā)展引起的急癥4.穿孔：胃腸道的淋巴瘤極易穿孔5.疼痛：神經(jīng)受累、骨轉(zhuǎn)移6.代謝危象：高鈣血癥血鈣超過15mg/L應(yīng)急診處理

治療引起的急癥1.出血：活檢、化療、放療后引起2.穿孔：內(nèi)鏡檢查、活檢引起3.抗癌藥物引起的并發(fā)癥急性腫瘤溶解綜合征ATLS骨髓抑制：以粒細胞降低最為常見上腔靜脈綜合征

SVCS上腔靜脈綜合征概念：上腔靜脈綜合征SuperiorVenaCavalSyndromeSVCS為腫瘤臨床上最常見的急癥主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹檢查可見面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、淤血、水腫進一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高需要緊急處理以緩解癥狀上腔靜脈綜合征解剖學(xué)上腔靜脈位于中縱隔由兩支無名靜脈匯合而成長約6-8cm接受來自頭領(lǐng)、上肢和上胸部的血液進入右心房上腔靜脈為一薄壁、低壓的大靜脈周圍為相對較硬的組織如胸骨、氣管、右側(cè)支氣管、主動脈、肺動脈、肺門和氣管旁淋巴結(jié)這些部位的病變都有可能壓迫上腔靜脈導(dǎo)致SVCS在少見的情況縱隔的其他結(jié)構(gòu)如食管、脊柱的病變也可引起SVCS上腔靜脈綜合征解剖學(xué)奇靜脈內(nèi)乳靜脈側(cè)胸靜脈背柱旁靜脈食管靜脈網(wǎng)頸胸皮下靜脈上腔靜脈綜合征上腔靜脈側(cè)支循環(huán)在上腔靜脈部分或完全受阻后隨著靜脈壓力的增加逐漸引起側(cè)支循環(huán)淺表靜脈擴張、面部瘀血、結(jié)膜水腫、顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致頭痛、視物不清和意識障礙解剖學(xué)上腔靜脈綜合征病因最常見為胸內(nèi)腫瘤在引起SVCS的各種原因中惡性腫瘤占78-86%

非腫瘤性疾病引起SVCS的少見約占SVCS總數(shù)的10％左右上腔靜脈綜合征引起SVCS的腫瘤類型

病種發(fā)生率

肺癌75%惡性淋巴瘤10~15%胸腺瘤4.5%其它縱隔生殖細胞瘤轉(zhuǎn)移癌等5.5%引自臨床腫瘤學(xué)上腔靜脈綜合征

引起SVCS肺癌亞型370例

小細胞肺癌14238%鱗癌9726%腺癌5214%大細胞癌4312%未分類349%上腔靜脈綜合征癥狀1.靜脈回流障礙表現(xiàn)：

頭頸部及上肢出現(xiàn)浮腫護肩狀水腫及發(fā)紺平臥時加重坐位或站立時癥狀減輕或緩解常伴有頭暈、頭脹當(dāng)阻塞發(fā)展迅速時上述癥狀加劇水腫可涉及顏面、頸部甚至全身上腔靜脈綜合征2.氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、喘鳴、進食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥3.其他表現(xiàn)：如導(dǎo)致不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害腦水腫、椎弓根壓迫等顱內(nèi)壓增高等上腔靜脈綜合征■體征1.

上、下肢靜脈壓：上肢常可達1.6Kpa正中靜脈為0.49-1.47Kpa下肢正常2.靜脈回流障礙表現(xiàn)：面、雙上肢、上胸部水腫；紫紺；頸靜脈、上胸部靜脈曲張；球結(jié)膜、視乳頭水腫阻塞部位在奇靜脈入口以上者血流方向正常頸胸部可見靜脈怒張阻塞部位在奇靜脈入口以下者血流方向向下胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時側(cè)支循環(huán)的建立與門靜脈相通則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張3.其他：上腔靜脈綜合征■輔助檢查1.上腔靜脈造影：了解阻塞部位及其分支受累的程度和側(cè)支循環(huán)情況等2.影像檢查：胸正側(cè)位片、胸部CT或胸MRI上縱隔腫塊右側(cè)占75%縱隔和氣管旁淋巴結(jié)腫大胸水右側(cè)多見3.細胞學(xué)或病理診斷：痰細胞學(xué)、氣管鏡、淋巴結(jié)活檢、縱隔腫物經(jīng)皮穿刺、縱隔鏡4.血液生化檢查：診斷癥狀體征輔助檢查：CT/MRI/X線上腔靜脈綜合征治療原則

根據(jù)SVCS的病因合理地、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段不僅要改善SVCS的癥狀而且力圖治愈原發(fā)腫瘤關(guān)鍵：病人的機體狀況SVCS的病因和診斷原發(fā)腫瘤的期別上腔靜脈綜合征治療原則1、無明顯原因的SVCS患者除一般措施外在任何特殊治療之前力求確診2、一旦引起SVCS的原因確定原發(fā)灶的治療應(yīng)當(dāng)立即進行3、聯(lián)合化療時避免注射臂靜脈特別是不可注射右側(cè)上腔靜脈綜合征一般處理

1.半臥位、吸氧2.限制水、鹽攝入3.利尿劑以減輕水腫4.糖皮質(zhì)激素5.下肢輸液以避免加重癥狀6.使用止痛與鎮(zhèn)靜劑可能減輕胸痛及呼吸困難而致的焦慮與不適

7.抗凝或溶栓治療不常規(guī)應(yīng)用適應(yīng)癥：因靜脈置管所致SVCS或靜脈血栓上腔靜脈綜合征放療

是治療SVCS最常用和最有效的方法它可與利尿激素或化療同時進行在放療的1~3天SVCS可能會加重短時間、大劑量50%患者在2周內(nèi)有所改善上腔靜脈綜合征化學(xué)治療

對化療敏感的惡性淋巴溜、肺小細胞未分化癌以及生殖細胞腫瘤可先采用化學(xué)治療注意首程化療劑量要大化療可避免放療開始時的暫時性水腫致病情一過性加重上腔靜脈綜合征手術(shù)治療良性腫瘤良性病變引起內(nèi)科治療無效惡性腫瘤引起估計能將原發(fā)病灶與受累的上腔靜脈一并切除盡可能改善生存質(zhì)量和延長生存期力求根治上腔靜脈綜合征放置靜脈支架

適應(yīng)證：化放療后復(fù)發(fā)或無效者經(jīng)皮下放置可自行擴張的金屬支架擴張腔靜脈可在放化療前、中或后進行途徑:頸靜脈鎖骨下靜脈或股靜脈療效：75～95％顯效時間：24～48小時

上腔靜脈綜合征預(yù)后

取決于原發(fā)病變的性質(zhì)、治療效果及側(cè)支循環(huán)的建立情況

上腔靜脈綜合征惡性脊髓壓迫癥MSCC脊髓壓迫概述脊髓壓迫在轉(zhuǎn)移性腫瘤的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中占第二位多見于乳癌、肺癌、前列腺癌脊髓壓迫發(fā)病機理1.椎體變形或壓縮2.椎管內(nèi)腫瘤侵犯3.脊髓梗塞：脊髓廣泛受累或腫瘤在椎間孔壓迫根動脈所引起的4.髓內(nèi)轉(zhuǎn)移引起脊髓壓迫常見腫瘤

病種例數(shù)發(fā)生率%

乳腺癌33320.6肺癌27617淋巴瘤1499前列腺癌1237肉瘤1066.6骨髓瘤996腎癌906其它43527DevitaVTetal.cancer

:Principles&PraciticeofOncology.1997脊髓壓迫脊髓壓迫臨床表現(xiàn)胸椎受累最為多見59-78%而后依次為腰椎16-33%頸椎4-15%和骶椎5-10%脊髓壓迫的表現(xiàn)在初起時雖較隱匿但呈漸進性發(fā)展并有一定的特點：①相關(guān)部位的背痛；②感覺和運動障礙；③自主功能障礙診斷

常見癥狀和體征：

背痛感覺改變一麻木、燒灼、針刺樣運動障礙一無力、行動困難、癱瘓缺乏特異性早期癥狀早期診斷困難影像檢查：首選MRI一明確病變部位、范圍骨CT骨掃描Pet

脊髓壓迫

治療原則：迅速控制腫瘤減輕壓迫；恢復(fù)、保留神經(jīng)功能目的：①恢復(fù)神經(jīng)功能；②控制局部腫瘤；③保持脊椎穩(wěn)定性；④緩解疼痛脊髓壓迫激素的應(yīng)用一項隨機研究顯示：放療前給予大劑量地塞米松100mgIVbolus+24mgpoq6h與沒有給予地塞米松相比治療3個月時病人能行走的比率明顯增高81%vs63%p=0.046;一項隨機對照研究證實大劑量地塞米松與中劑量地塞米松10mgIVbolus+4mgpoq6h相比嚴(yán)重毒副作用明顯增加14%vs0%國內(nèi)常用劑量：地塞米松10-20mg/天3天減量脊髓壓迫

放療：是最常用、有效的方法適應(yīng)癥：放療敏感腫瘤如淋巴瘤、乳腺癌、骨髓瘤、SCLC它可使70%人減輕疼痛45~60%人恢復(fù)行走功能放療同時給予大劑量激素可緩解疼痛改善神經(jīng)功能放療后再次出現(xiàn)骨髓壓迫癥狀如果距上次結(jié)束6月以上可以根據(jù)情況考慮再次放療或手術(shù)脊髓壓迫脊髓壓迫手術(shù)腫瘤切除術(shù)椎板切除術(shù)適應(yīng)癥：1.放療不敏感腫瘤2.診斷不明手術(shù)可緩解壓迫明確組織學(xué)診斷3.對椎體嚴(yán)重破壞、塌陷者手術(shù)可切除病灶固定脊柱手術(shù)治療常不徹底術(shù)后需加放療脊髓壓迫

化療

常作為放療、手術(shù)后的合并治療單獨應(yīng)用效果不理想

但對一些兒童化療敏感性腫瘤如神經(jīng)母細胞瘤尤文氏瘤等由于放療影響兒童生長發(fā)育也可首先化療DevitaVTetal.cancer:Principles&PraciticeofOncology.1997

脊髓壓迫治療結(jié)果治療方法病人數(shù)療前能行走人數(shù)療后能行走人數(shù)椎板切除術(shù)10531(29%)36(34%)放療202109(52%)158(76%)椎板切除術(shù)+放療12768(53%)113(89%)脊髓壓迫顱內(nèi)高壓癥ICP

顱內(nèi)高壓癥正常與異常顱內(nèi)壓的界定顱腔是一相對密封固定的、由骨性結(jié)構(gòu)圍繞形成的空腔成人后顱骨無法伸縮正常成人的顱內(nèi)壓維持在80～180mmH2O超過200mmH2O為顱內(nèi)高壓癥多數(shù)的情況下當(dāng)顱內(nèi)壓超過250～300H2O時就需要積極的治療；顱內(nèi)壓超過500mmHg時病情已非常嚴(yán)重隨時危及患者的生命

顱內(nèi)高壓癥病因

原發(fā)性顱內(nèi)壓增高：創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤、出血性腦卒中、缺血性腦卒中、顱內(nèi)感染等繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高：氣道阻塞性疾病、低氧或高碳酸血癥、癲癇發(fā)作等神經(jīng)外科手術(shù)后：占位病變血腫、腦水腫、腦血流量增加血管擴張顱內(nèi)高壓癥治療原則顱內(nèi)高壓癥的治療取決于病因、顱內(nèi)高壓的程度和持續(xù)時間顱內(nèi)高壓的程度與顱內(nèi)病變的部位和范圍密切相關(guān)因此應(yīng)盡快弄清病因從根本上解決顱內(nèi)高壓問題顱內(nèi)高壓癥顱內(nèi)高壓癥的治療目標(biāo)應(yīng)將顱內(nèi)壓至少控制在250～300mmH2O以下；避免一切能夠加重或促發(fā)顱內(nèi)高壓的不利因素一般措施：絕對臥床休息；抬高床頭位置：頭抬高15～30°降低腦靜脈壓和腦血容量

顱內(nèi)高壓癥一般措施保持氣道通暢防止氣道阻塞、低氧血癥和高碳酸血癥；每日進液量在2000ml左右宜用5%葡萄糖液和0.45%氯化鈉混合的低鈉糖鹽水補鈉量控制在5.6g為宜；注意監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡；嚴(yán)重的高血壓、低鈉血癥、貧血和癲癇發(fā)作都能引起顱內(nèi)壓增高應(yīng)給予相應(yīng)的處理顱內(nèi)高壓癥

減輕腦水腫高滲藥物使血液滲透壓升高腦細胞內(nèi)外水分迅速進入血液通過尿液排出體外從而縮小腦組織的體積達到降低顱內(nèi)壓目的高滲脫水劑20%甘露醇療效肯定、應(yīng)用最為廣泛；主要引起滲透性脫水縮小腦容積降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥甘露醇應(yīng)快速滴注250ml在30～60min內(nèi)滴完1～5min起效20～60min作用達高峰持續(xù)1.5～6h可4～6h重復(fù)滴注一般用量0.25～1g/kg緊急情況1.4g/kg密切注意水及電解質(zhì)的平衡及時補液及鉀、鈉等電解質(zhì)記錄出入水量尿量減少需要減藥或停藥不宜長期使用顱內(nèi)高壓癥甘露醇長時間應(yīng)用效果不佳還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥出現(xiàn)急性腎小管壞死等甘油果糖療效確切的降顱壓藥無甘露醇的副作用適宜心、腎、肺功能不全者但作用相對緩慢不宜緊急時使用顱內(nèi)高壓癥髓袢利尿劑常用藥物為呋塞米速尿促進腎臟排尿、排鈉能抑制腦脊液生成；與甘露醇有協(xié)同作用可減少后者的用量與延長用藥間歇時間；是顱內(nèi)高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥與甘油果糖注射液聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內(nèi)高壓癥患者顱內(nèi)高壓癥心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應(yīng)用脫水療法；休克者應(yīng)先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應(yīng)先給予白蛋白或濃縮血漿后再酌情用脫水劑顱內(nèi)高壓癥激素：減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯沖擊劑量0.5～1mg/kg/次每6h一次靜脈注射2～4次病情好轉(zhuǎn)后可迅速減至0.1～0.5mg/kg/次顱內(nèi)高壓癥高漲鹽水應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥適當(dāng)控制血壓

巴比妥類藥物麻醉僅用于難治性顱內(nèi)高壓癥的患者可能的作用機制與腦血流量和腦氧代謝降低有關(guān)手術(shù)治療

腫瘤溶解綜合征ATLS

概念

由于腫瘤細胞的大量溶解破壞細胞內(nèi)物質(zhì)的快速釋放超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力使代謝產(chǎn)物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂進而導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常或急性腎功能衰竭而危及生命腫瘤溶解綜合癥ATLS促發(fā)因素

1.腫瘤細胞增殖快瘤負(fù)荷大

2.腫瘤對化療高度敏感高度惡性淋巴瘤、白血病、少數(shù)實體瘤

3.接受大劑量化療

腫瘤溶解綜合癥

1易發(fā)生于腫瘤負(fù)荷重、腫瘤細胞增殖能力強、對化療及放療敏感

2患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH

增高及腎功能不全等因素

3常發(fā)生于化、放療早期化療后１～７天亦有11天后發(fā)生4典型表現(xiàn)為三高一低高鉀血癥、高尿酸血癥、高磷酸血癥和低鈣血癥及腎功能衰竭

5血清LDH

是腫瘤細胞增殖快、腫瘤負(fù)荷大、治療敏感重要指標(biāo)它

的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個明顯標(biāo)志

臨床特征腫瘤溶解綜合癥臨床表現(xiàn)

1.

多以突發(fā)高熱起病39~40℃

2.

高尿酸血癥：

惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全偶有痛風(fēng)發(fā)作

3.

高鉀血癥：

疲乏無力、肌肉酸痛、心律失常甚至心臟驟停

4.

高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能損害

5.

代謝性酸中毒：

疲乏、呼吸增快嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、昏迷

6.

氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少無尿血肌酐和尿素氮逐漸升高腫瘤溶解綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

實驗室ATLS:

在治療的最初4天內(nèi)同時出現(xiàn)以下2項異常：

●血鉀、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25％以上

●血鈣下降25％以上

臨床ATLS:

除上述2項外同時具備以下1項：

●

血鉀大于6mmol/L

血肌酐大于22lumol/L

血鈣小于1.5mmol/L

腫瘤溶解綜合癥腫瘤溶解綜合癥ATLS重點在預(yù)防：

1.凡具備發(fā)生ATLS的腫瘤病人首次化療應(yīng)減少化療藥物劑量

2.化療前、后應(yīng)充分水化保證足夠尿量>2000ml/24h堿化尿液口服或靜脈給予NaHCO3尿PH>6.5

3.口服或靜脈給予別嘌呤醇以減少尿酸的產(chǎn)生

4.化療期間密切監(jiān)測血電解質(zhì)變化、及時糾正監(jiān)測1.出入量、腎功