經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)后膀胱出血的護(hù)理

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)后膀胱出血的護(hù)理體外受精-胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer，IVF-ET）技術(shù)作為治療不孕癥的有效助孕手段之一【1】，在臨床上已廣泛應(yīng)用，自1985年經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵開(kāi)始應(yīng)用于IVF-ET【2】。經(jīng)陰道超聲取卵術(shù)的發(fā)明是使IVF得以普及的重大進(jìn)展，它具有手術(shù)簡(jiǎn)單、方便，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但也存在盆腔臟器損傷等并發(fā)癥【3】。既往有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)陰道取卵術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為0.08%~1.4%【4-5】。但由于穿刺取卵過(guò)程中患者嚴(yán)重盆腔粘連病史、患者盆腔器官解剖位置異常、醫(yī)生穿刺技能、經(jīng)驗(yàn)欠缺都可能導(dǎo)致穿刺術(shù)后出血、損傷膀胱、輸尿管、腸管、子宮等。導(dǎo)致患者術(shù)后盆腔臟器出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2014年1月~2015年6月，對(duì)我中心2955例經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后中穿刺針過(guò)膀胱35例，并發(fā)膀胱出血11例，發(fā)生率0.38%，其中有7例患者有少量膀胱出血，4例患者發(fā)生大量膀胱出血，2例取卵后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)大量膀胱出血。1例取卵后1d發(fā)現(xiàn)血尿經(jīng)留置導(dǎo)尿膀胱沖洗1天后癥狀消失，2天后拔出導(dǎo)尿管，移植術(shù)后1天再次發(fā)生膀胱出血。1例患者行膀胱鏡下電凝止血，1例患者因持續(xù)膀胱出血48小時(shí)無(wú)效，出血較多，患者血容量不足行開(kāi)腹膀胱修補(bǔ)術(shù)，患者預(yù)后較好。7例患者留院觀察均自行正常排尿，無(wú)膀胱刺激征，總結(jié)膀胱出血的護(hù)理，報(bào)告如下：1、臨床資料本組11組患者，年齡25~42歲，不孕年限2~15年，不孕原因：盆腔輸卵管因素6例，卵巢因素2例，男方因素2例，子宮因素1例。9例患者均采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，2例患者采用黃體期促排卵方案。IVF-ET助孕前化驗(yàn)均正常，取卵前一日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心電圖結(jié)果正常，既往無(wú)心腦肝腎膀胱疾患。2、治療經(jīng)過(guò)11例患者在術(shù)前30min給予100mg雙氯芬栓鈉塞肛、韓氏理療儀術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)前囑患者排空膀胱。采用COOK17G單腔或雙腔取卵針經(jīng)陰道穿刺取卵，獲卵3~16枚，手術(shù)時(shí)間5~30min。35例患者術(shù)后返回病房囑患者飲水500ml~800ml，解小便到指定容器內(nèi)，護(hù)士術(shù)后30~60min觀察患者排尿情況。發(fā)現(xiàn)小便顏色異常立即報(bào)告醫(yī)生，患者超過(guò)2h未解小便，或訴小腹部脹痛，排便困難也需立即報(bào)告醫(yī)生。其中10例患者術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)有肉眼血尿，給予患者留置導(dǎo)尿，囑患者多飲水，開(kāi)放靜脈通道，靜脈給予止血藥，7例患者14：00尿色轉(zhuǎn)清，B超未見(jiàn)膀胱內(nèi)異?；芈暎?7：00拔除尿管后自行正常排尿。1例患者下午尿色仍見(jiàn)淡紅色，給予三腔導(dǎo)尿管，留置膀胱沖洗，術(shù)后24小時(shí)小便顏色正常，留置導(dǎo)尿5d后拔除尿管，1例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗后顏色沖洗液呈鮮紅色，于術(shù)后6h行膀胱鏡下電凝止血+血塊清除術(shù)。1例患者于術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)排尿困難，B超示膀胱充盈，內(nèi)有高回聲區(qū)，給予三腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，間斷膀胱沖洗，靜脈注射止血藥物，給予血凝酶1IU經(jīng)三腔導(dǎo)尿管注藥口注入，留置導(dǎo)尿間斷膀胱沖洗，48小時(shí)后引流尿液顏色仍呈鮮紅色，留置導(dǎo)尿膀胱沖洗無(wú)效，出血較多，患者血容量不足行開(kāi)腹膀胱修補(bǔ)術(shù)。1例取卵后1d發(fā)現(xiàn)血尿經(jīng)留置導(dǎo)尿膀胱沖洗1天后癥狀消失，2天后拔出導(dǎo)尿管，移植術(shù)后1天再次發(fā)生膀胱出血，與患者溝通，繼續(xù)黃體支持，積極治療再次膀胱出血，經(jīng)三腔氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗，24h后小便顏色正常，5d后拔除導(dǎo)尿管【6】。患者排尿正常，第7天出院。移植后16天驗(yàn)孕未孕。3、結(jié)果11例患者拔除尿管后均能自行排尿，預(yù)后良好，術(shù)后隨訪3月，患者均自行正常排尿，無(wú)膀胱刺激征。11例患者中因卵巢過(guò)度刺激高危取消移植3例，2例患者因子宮內(nèi)膜不適合移植未行鮮胚移植，6例患者移植，妊娠3例，妊娠率50%。4、護(hù)理4.1嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)巡視患者，給以針對(duì)性處理取卵術(shù)后落實(shí)與手術(shù)室醫(yī)生交接，取卵術(shù)后穿刺過(guò)膀胱患者病歷上特殊標(biāo)記，病房護(hù)士及時(shí)巡視，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，有無(wú)腹痛、腹脹、小便排空障礙、小便顏色異常，尤其注意患者血壓變化。同時(shí)觀察患者面色、神志、末梢循環(huán)、腹部體征變化。術(shù)后返回病房囑患者飲水500ml~800ml，解小便到指定容器內(nèi)，護(hù)士術(shù)后30~60min觀察患者排便情況。發(fā)現(xiàn)小便顏色異常立即報(bào)告醫(yī)生，患者超過(guò)2h未解小便，或訴下腹部脹痛，排便困難也需立即報(bào)告醫(yī)生。1例患者取卵術(shù)后訴下腹部脹痛明顯排尿困難，膀胱區(qū)域叩診濁音，1例患者術(shù)后留置導(dǎo)尿48小時(shí)引流液顏色仍呈紅色，期間建立雙靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、血容量變化，大量補(bǔ)液，術(shù)前交叉配血、做藥敏試驗(yàn)準(zhǔn)備藥物，協(xié)助轉(zhuǎn)入泌尿外科行開(kāi)腹手術(shù)，防止患者發(fā)生失血性休克。4.2體位護(hù)理取卵術(shù)后患者告知患者臥床休息。有膀胱出血留置導(dǎo)尿患者應(yīng)臥床休息利于減少膀胱內(nèi)出血，促進(jìn)膀胱損傷處進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)病情恢復(fù)。妥善固定導(dǎo)尿管，避免導(dǎo)尿管牽拉、脫出及反折。可以調(diào)整病床前后的角度，取舒適體位，做深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)放松心情分散注意力。4.3患者留置導(dǎo)尿管的護(hù)理術(shù)中穿刺過(guò)膀胱患者術(shù)后2小時(shí)觀察小便異常10例患者均予雙腔導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，留置尿管妥善固定，保持引流通暢，防止導(dǎo)尿管扭曲、折疊、受壓，防止逆流，觀察引流尿液顏色、量，留置導(dǎo)尿管至尿色清，夾管觀察4小時(shí)，B超檢查膀胱無(wú)異?；芈曈璋纬蚬堋０纬蚬芎笕孕栌^察患者能否自行排尿，小便顏色、量，有無(wú)膀胱刺激征，若患者訴小便擦拭時(shí)有血性分泌物時(shí)應(yīng)注意與陰道出血分辨，及時(shí)檢查患者陰道穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，有無(wú)卵巢部位活動(dòng)性出血。根據(jù)患者病情選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管，過(guò)細(xì)的導(dǎo)尿管不利于血塊排出，過(guò)粗引起患者增加患者不適感及尿道粘膜損傷的機(jī)會(huì)。術(shù)中明確穿刺損傷膀胱，術(shù)后患者有排便困難及超聲提示膀胱有較大凝血塊時(shí)一般選用22F三腔導(dǎo)尿管，既能保證血塊吸出，又可以在抽吸血塊同時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，減少醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。4.4膀胱沖洗的護(hù)理行三腔導(dǎo)尿管插管患者，抽吸膀胱內(nèi)積血時(shí)應(yīng)選擇合適型號(hào)的注射器，50ml注射器其抽吸產(chǎn)生的負(fù)壓能達(dá)到?jīng)_碎血塊并將血塊抽出的效果。一般采用生理鹽水行膀胱沖洗，沖洗液溫度宜選擇接近機(jī)體溫度的溫度，21~35℃是膀胱沖洗的最適宜溫度，溫度和、過(guò)低會(huì)引起患者膀胱痙攣，溫度過(guò)高則會(huì)加快局部血液循環(huán)，誘發(fā)局部充血導(dǎo)致出血加重【7】。膀胱沖洗速度為100~140滴/分，對(duì)患者生命特征無(wú)影響，沖洗速度過(guò)快會(huì)引起患者心率、呼吸及血壓升高【8】。4.5合理輸液，預(yù)防感染遵醫(yī)囑使用止血、抗感染藥物。抗生素現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)患者病情合理控制輸液速度，注意觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)。輸注部分藥物注意避光，及時(shí)巡視病房。監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，注意體溫監(jiān)測(cè)。每日更換引流袋，留置導(dǎo)尿患者每日行會(huì)陰護(hù)理1次，消毒尿道口。4.6心理護(hù)理不孕癥患者呈現(xiàn)抑郁、焦慮為主的負(fù)性情緒，且和婚姻滿意度、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)【9】。IVF-ET漫長(zhǎng)而復(fù)雜的治療周期加重患者焦慮、抑郁的情緒?；颊咦顡?dān)心膀胱損傷對(duì)以后排尿的影響，擔(dān)心用藥治療藥物的副作用會(huì)對(duì)后期移植胚胎造成影響。護(hù)士主動(dòng)與患者交談，告知患者膀胱損傷留置導(dǎo)尿有利于膀胱早日康復(fù)，拔管后可以自行排尿，且不影響胚胎移植后妊娠率。醫(yī)生選用的藥物都是對(duì)胚胎沒(méi)有影響的藥物，患者可以放心使用。5.討論5.1膀胱損傷的原因膀胱位于腹膜外盆腔的空腔臟器，緊鄰卵巢、子宮。任何盆腔、下腹部及經(jīng)陰道手術(shù)均可能導(dǎo)致醫(yī)源性膀胱損傷。因促排卵后卵巢體積增大明顯，膀胱位置固定，如患者術(shù)前為排空膀胱，或患者盆腔內(nèi)炎癥使器官粘連而導(dǎo)致解剖位置變異。手術(shù)者穿刺徑線設(shè)計(jì)不合理，穿刺次數(shù)多，對(duì)盆腹腔臟器超聲影像不熟悉，沒(méi)有避開(kāi)膀胱進(jìn)行穿刺，操作者操作不當(dāng)，技術(shù)操作不熟練，穿刺針受力后彎曲改變方向，穿刺者不熟練導(dǎo)致取卵時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中膀胱充盈等都可能導(dǎo)致醫(yī)源性膀胱損傷。5.2膀胱損傷的處理國(guó)外報(bào)道經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)后發(fā)生血尿的機(jī)率為0.8%[10】。取卵術(shù)后一旦發(fā)生膀胱損傷，術(shù)后囑患者多飲水排尿，注意觀察有無(wú)血尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。遵醫(yī)囑使用止血藥物，可以使用止血藥物靜滴，也可使用尖吻蝮蛇血凝酶1IU靜推，增加靜脈補(bǔ)液量,可預(yù)防性給予抗生素使用。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及血紅蛋白變化，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、血紅蛋白下降，有出血傾向，應(yīng)及時(shí)予外科手術(shù)處理，不可盲目等待。5.3膀胱出血與陰道出血的鑒別患者術(shù)后排出血性尿液應(yīng)與陰道出血鑒別，經(jīng)陰道穿刺取卵，穿刺陰道側(cè)壁、后穹窿有可能導(dǎo)致陰道壁穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)陰道流出，排尿時(shí)被尿液染紅，護(hù)理人員及時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)后要查看陰道口是否有血液流出，詢問(wèn)患者排尿有無(wú)不適感，配合醫(yī)生行陰道檢查排除陰道穿刺點(diǎn)出血，再予以留置導(dǎo)尿處理，進(jìn)一步觀察尿色的變化。5.4膀胱出血的預(yù)防取卵術(shù)前8小時(shí)禁飲水，術(shù)前5分鐘排空膀胱。?明確盆腔的解剖位置，對(duì)于盆腔有粘連的，充分評(píng)估穿刺的風(fēng)險(xiǎn)性，設(shè)計(jì)合理的穿刺徑線，避免多次穿刺，必要時(shí)手術(shù)中與患者溝通穿刺風(fēng)險(xiǎn)性，放棄一側(cè)卵巢取卵，以規(guī)避醫(yī)源性膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。?穿刺過(guò)程中不可避免穿刺經(jīng)過(guò)膀胱的患者，術(shù)中導(dǎo)尿，觀察尿色無(wú)明顯肉眼血尿者立即拔除尿管，若明顯肉眼血尿予以留置導(dǎo)尿。④穿刺取卵盡可能使用較細(xì)的取卵針，目前我中心使用virtolife減痛取卵針，針尖前端為孔徑22G,穿刺針后端為17G，既能滿足臨床醫(yī)生穿刺取卵獲卵率的要求，還可降低患者穿刺取卵過(guò)程中疼痛感及出血發(fā)生率⑤取卵術(shù)后多飲水，24小時(shí)尿量2000ml，已達(dá)到自主沖洗尿路的目的⑥取卵手術(shù)當(dāng)日要求患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)【6】。⑦對(duì)于取卵當(dāng)周期發(fā)生嚴(yán)重膀胱損傷出血患者經(jīng)積極治療后愈合者，盡量采取囊胚移植，移植前避免膀胱過(guò)度充盈。囊胚移植可為患者預(yù)留2天觀察恢復(fù)時(shí)間，因移植日要求患者保持一定的膀胱充盈度，且移植后患者害怕活動(dòng)導(dǎo)致膀胱進(jìn)一步充盈，有可能導(dǎo)致膀胱強(qiáng)大的張力引發(fā)膀胱損傷部位傷口再次出血，且患者移植后避免入廁而減少飲水量而導(dǎo)致血液凝固堵塞膀胱。6.小結(jié)超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵作為一種簡(jiǎn)單易行的技術(shù)廣泛應(yīng)用于各生殖中心，由于其經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)而較大的提高了手術(shù)安全性，手術(shù)并發(fā)膀胱出血通過(guò)保守治療大多可及時(shí)治愈，但是仍需要警惕膀胱損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后及時(shí)巡視觀察，發(fā)現(xiàn)膀胱出血及時(shí)給與對(duì)癥及預(yù)防感染治療，護(hù)理過(guò)程中注意觀察患者的尿色及排尿情況，若有出血等病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，積極對(duì)癥處理，治療并發(fā)癥，從而順利完成患者的輔助生殖技術(shù)治療周期。參考文獻(xiàn)[1]洪玉珍.健康教育在體外受精-胚胎移植圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008,5（7）：100-101.[2]DellenbachP,NisandI,MoreauL,etal.Transvaginalsonographicallycontrolledfolliclepunctureforoocyteretrieval[J].FertilSteril,1985,44(5)：656-662.[3]張慧琴.生殖醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].上海：世界圖書(shū)出版公司，2005,：273.[4]AragonaC,MohamedMA,EspinolaMS,etal.clinicalcomplicationsaftertransvaginaloocyteretrievalin7098IVFcycles[J].FertilSteril,2011,95(1)：293-294.[5]BodriD,GuillenJJ,PoloA,etal.Complicationsrelatedtoovarianstimalationandoocyteretrievalin4052oocytedonorcycles[J]ReprodBiomedOnline,2008,17(2):237-243.[6]陳文娜.取卵術(shù)并發(fā)膀胱損傷的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009,6（5）：426[7]毛永霞，胡守娥，文彩霞，等.膀胱沖洗溫度對(duì)留置尿管患者生命體征的影響[J]護(hù)理學(xué)雜志，2008,23（15）：39-40.[8]林碧芳，張振香，羅彩琴，等.膀胱沖洗速度對(duì)病人生命體征的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002,17（1）：6-7.[9]梁阿娟，陳佩，趙曉明.不孕癥患者心理問(wèn)題的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013,22（1）：6