QCC降低用藥錯誤率護理品管圈

品管圈成果匯報

圈

名：百合圈部

門：XXX一病區(qū)報告者：XXX組圈

選出圈長確定圈員選擇圈徽

品管圈小組的成立確定圈名品管圈人員組織結構輔導員——聯(lián)絡和監(jiān)控圈長——運行圈員——落實

圈名意義以人為本，提高工作積極性和責任心；以患者為本，提高用藥安全性；醫(yī)生、護士、患者手牽手、心連心，百心合力將差錯率一降到底。圈的組成成立日期：2015年10月圈長：XXX輔導員：XXX圈員：XXXXXX圈員簡介成員名單職稱學歷性別分工XXX主管護師碩士女計劃、領導、組織、培訓、監(jiān)督記錄、整理、交流記錄、整理、交流協(xié)調、配合其他成員協(xié)調、配合其他成員文字輸入文字輸入協(xié)調、配合其他成員記錄、整理、交流記錄、整理、交流記錄、整理、交流記錄、整理、交流協(xié)調、配合其他成員頭腦風暴降低患者計費誤差提高患者痰培養(yǎng)及時送檢率正確接醫(yī)囑降低用藥錯誤率降低病房紅燈使用次數主題選定題目迫切性圈能力上級

政策可行性總分順序降低用藥錯誤率604848452011正確接醫(yī)囑424248361682降低病房紅燈273336331293提高患者痰培養(yǎng)363030271234降低患者計費誤差332724271115主題選定方法備注：以評價法進行主題評價，共12人參與選題過程。票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，總分最高為本期活動主題。衡量指標：危重癥患者的基礎護理合格率評價說明分數上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多個部門解決3偶爾告之較可行下次解決需一個部門解決5常常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定理由對醫(yī)院而言：降低住院患者用藥差錯率，能促使醫(yī)院服務質量持續(xù)改進，提升患者對醫(yī)院的信任度，樹立品牌效應。對科室而言：提升科室形象，降低患者投訴率，增強團隊凝聚力。對患者而言：享受安全優(yōu)質的服務，構建良好的醫(yī)患關系。對個人而言：減輕工作壓力，輕松愉快工作。擬定活動計劃書現狀調查

檢查數據匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數據來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件現狀調查

檢查數據匯總（改善前）藥物類別：全為普通藥給藥方式：全為靜脈輸液數據來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件藥物類別、給藥方式現狀調查

檢查數據匯總（改善前）數據來源：2015年1-3季度用藥錯誤不良事件現狀調查

檢查數據匯總（改善前）周期開始時間結束時間不良事件合計劑量錯誤遺漏重復給藥對象錯誤12015.1.12015.3.31

2

222015.4.12015.6.301

1232015.7.12015.9.301

1

2合計22116每周期平均次數0.670.670.330.332.00現狀調查

檢查數據匯總（改善前）根據80/20法則，劑量錯誤、遺漏和重復給藥是主要原因，因此將改善的重點定為劑量錯誤、遺漏和重復給藥。目標值設定給藥錯誤次數控制到0.6次/季度。計算方法：目標值=現狀值-改善值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力）=6-（6×83.3%×80%）嚴重給藥錯誤次數控制為零，逐步實現給藥錯誤零發(fā)生。要因分析其他制度患者人員未執(zhí)行查對制度護士工作態(tài)度懈怠年輕護士、護生業(yè)務不熟缺乏經驗和指導巡視不足節(jié)假日排班不足健康教育不到位上午工作高峰患者及家屬不配合有些手寫瓶簽辨認出錯執(zhí)行口頭醫(yī)囑未充分執(zhí)行交接班制度能力人力責任心慣性思維藥品執(zhí)行標準質控質控小組未充分發(fā)揮作用缺乏操作細則護患比例醫(yī)護溝通醫(yī)生醫(yī)囑下達晚輸液卡未及時簽字巡視不足對策擬定問題原因對策擔當劑量錯誤未執(zhí)行查對制度就查對制度的落實，對全科護士實行獎懲制度年輕護士、護生業(yè)務不熟對實習生及新入職護士進行業(yè)務培訓，開展業(yè)務知識和操作技能訓練；缺乏經驗和指導對實習生放手不放眼，加強監(jiān)督指導。慣性思維指導全體人員尤其是年資較高的護士摒棄慣性思維，充分發(fā)揮質控小組的作用。遺漏未充分執(zhí)行交接班制度制訂嚴格的交接班流程人力缺乏（巡視不足）。實現彈性排班制度，在高峰時段或節(jié)假日動態(tài)增加人手。未執(zhí)行查對制度嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程對策擬定問題原因對策擔當重復給藥醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足增加護理人員溝通執(zhí)行口頭醫(yī)囑就執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對全科護士實行獎懲制度輸液卡未及時簽字針對該問題加強監(jiān)督，實行必要的獎懲措施，發(fā)揮質控小組的作用。醫(yī)生下達醫(yī)囑晚及時與醫(yī)生溝通，爭取及早集中下達醫(yī)囑，為后續(xù)護理工作留出時間。護患溝通不足，健康教育不到位固定管床護士；加強對病人的入院宣教；住院期間加強對病人的健康教育，尤其是藥品的藥理作用、劑量，使病人發(fā)揮積極的監(jiān)督作用；發(fā)揮質控小組的作用。對策實施與檢討對策對策名稱對新人進行業(yè)務培訓和訓練主要原因年輕護士、護生業(yè)務不熟改善前：由于年輕護士、護生業(yè)務不熟，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤，出錯不能應對。對策內容：分別從六個層面對年輕護士進行培訓：重視職業(yè)情操培訓，培養(yǎng)“慎獨”精神；加強專業(yè)理論知識培訓；重視護理操作技能培訓；重視語言溝通技能培訓；重視培養(yǎng)服務意識；進行護士禮儀培訓。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總和總結。

對策效果確認：DCAP對策實施與檢討對策對策名稱嚴格實施藥品發(fā)放使用規(guī)程主要原因未執(zhí)行查對制度改善前：發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內容：在工作中，強化“三查七對”意識；對有疑問的醫(yī)囑，必要時詢問醫(yī)生；配藥前認真檢查藥液質量，例有有效期，瓶體完整性、液體形態(tài)是否正常；輸液前再次檢查液體質量，并核對患者姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總和總結。

對策效果確認：DCAP對策實施與檢討對策對策名稱增加護理人員溝通主要原因醫(yī)囑差錯，醫(yī)護溝通不足改善前：由于醫(yī)囑差錯，易發(fā)生劑量錯誤、遺漏、重復給藥、對象錯誤等用藥錯誤。對策內容：1、成立討論小組，醫(yī)生、護士定期就出現問題進行討論，找出改善對策。2、護理人員通過角色扮演等培訓形式，提高溝通能力。對策實施：負責人：實施時間：2016年1月實施地點：一病區(qū)對策處理：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總和總結。

對策效果確認：DCAP效果確認-有形效果項目改善前改善后調查日期2015-1至2015-92015-11至2016-1數據資料6次0次資料來源不良事件（用藥錯誤）調查表現狀調查

檢查數據匯總（改善后）周期開始時間結束時間不良事件合計劑量錯誤遺漏重復給藥對象錯誤12015.11.12016.01.31

00

0

00合計00000每周期平均次數00000目標達成率

無形成果

項目改善前改善后凝聚力80115學習能力75110合作能力72110溝通能力85109信心75118QC用法72110注：數據為成員評分，12人，每人10分無形成果

標準化強化護理人員培訓體制重視職業(yè)情操培訓專業(yè)理論知識培訓服務意識和禮儀培訓護理操作技能培訓語言溝通技能培訓檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力方向主題選定圈員能多方面多角度發(fā)現問題評分制應更科學合理以體現問題的迫切性、重要性、可行性；主題釋義應規(guī)范清晰活動計劃擬定計劃制訂清晰由于突發(fā)事件，有時未能按計劃如期完成現狀把握增加了團隊的合作能力，也得到科室同事的大力協(xié)助和配合少數人還需要更積極參與目標設定圈員意見一致，目標統(tǒng)一對圈能力的期望需重新檢視解析善用各種方法全面解析問題創(chuàng)意略顯不足對策擬定擬定對策可操作性高，日常工作可直接實施由于圈能力不足，無法對所有問題都擬定對策對策實施與檢討能按照計劃及時實施對策執(zhí)行力度不夠效果確認實施對策能收集數據并分析結果數據收集不齊全標準化標準作業(yè)程序規(guī)范可行標準化細節(jié)有待改善圈會運作情形圈員積極性高，分工合作愉快圈會形式單一報告完畢，敬請指正謝謝大家！匯報內容選題現狀把握目標設定圈介紹要因分析對策擬定實施與評價效果確認檢討與改進活動心得計劃制定小組小組簡介守護圈小組精神安全與生命同行守護與患者伴行活動宣言齊心協(xié)力共保安全自小組名稱守護圈

小組類型現場型成立時間

2015.01活動時間

2015.01-2015.6人員情況小組成員11人小組簡介小組簡介守護圈成員簡介姓名職稱學歷職務小組分工吳敏/李雪蘭副主任護師/主管護師本科護士活動策劃任向輝/王玉芳/張鳳芹主管護師本科護士數據收集周琳/李靜護師大專護士組織成員活動李婭/于莉莉/護師本科護士數據統(tǒng)計XXX/位海軍護師本科護士幻燈片制作圈名的意義—守護圈守護圈：作為一名有專業(yè)素養(yǎng)的白衣天使，應謹言慎行嚴格要求自己，本著以病人為中心的護理理念，全心全意的去守護患者的健康。圈徽的意義圈徽的意義：白色的護士帽代表:天使般的護士；飛翔的翅膀代表:天使的雙臂；紅色的心代表:每一位護士的愛心、細心、耐心、責任心;白色的"文"其實還是個"人"代表:病者；ivDrip代表：靜脈用藥。寓意：我們應"以病人為中心"，用我們的愛心、細心、耐心、責任心去守護每一個病人的健康，用我們的天使之翼托起每一個患者的希望，體現人文關懷，從而實現護理品質的提升?！?—

第二章選題理由靜脈輸液的重要性

靜脈輸液在臨床治療中占有很重要的地位，是常用的臨床操作和重要的給藥方法之一,保持靜脈通道通暢，維持正氮平衡，糾正水電解質失調，供給熱能，改善微循環(huán)，經靜脈輸入藥物治療疾病,特別是在緊急搶救病人中的地位更為突出,盡快建立起靜脈通道，給搶救贏得時間，減少病人痛苦,挽救病人生命。（二）本期活動主題

通過投票選舉，本期活動主題定為：降低患者靜脈用藥差錯事件發(fā)生率靜脈用藥安全：是指從醫(yī)囑開立到靜脈輸液結束過程中無差錯事件發(fā)生。衡量指標:以月為計數時間段，記錄差錯事件發(fā)生次數。—*—

標準化第二章選題理由

輸液安全是患者的需求護士是靜脈輸液直接執(zhí)行者和觀察者，對靜脈用藥的安全性和有效性起著非常重要的作用。選題理由

圍繞靜脈輸液討論最急需解決的問題，共10人參與討論、選題、投票，5分最高，3分普通，1分最低，第一為本次活動主題。主題題目上級關心重要性迫切性圈能力總分選定病人滿意度36323436138輸液系統(tǒng)松脫32303034126靜脈用藥安全36363236140＊輸液外滲30363034130輸液反應32303034126輸液故障36343034134（一）選題過程對患者而言：享受安全優(yōu)質的醫(yī)療服務，實現輸液安全，構建和諧醫(yī)患關系。

選題理由對院方而言：用藥安全是十大安全目標之一，減少醫(yī)患糾紛，必將提高患者及家屬的滿意度和信任度，從而提升醫(yī)院整體品牌形象。對同仁而言：提高工作效率和質量，減少工作差錯產生，減少護患糾紛，增加團隊凝聚力，增強相互協(xié)作能力。計劃制定現狀把握中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計數據顯示：我國每年因不安全注射導致死亡的人數在39萬以上，其中，每年約有20萬人死于藥物不良反應，保守估計，每年我國最少有10萬人在輸液后喪命。中國平均每年每人要"掛8瓶水"，遠遠高于國際上2.5-3.3瓶的水平。與主題有關的工作流程圖醫(yī)生根據病情開立醫(yī)囑開處方患者藥房取藥護士核對醫(yī)囑信息，打印雙聯(lián)標簽，把病人聯(lián)交給病人，藥物聯(lián)和藥物交給配藥間藥物配置，病人持標簽等待輸液配藥完畢，穿刺護士用PDA呼叫，大屏幕自動顯示病人姓名，幾號穿刺臺等信息，病人即可前來穿刺輸液期間病人可以無線呼叫護士換液體或咨詢護士掃描病人標簽和藥袋標簽，確認無誤后換袋輸液完畢，掃描標簽，結束命令，詢問患者情況，無不適，病人離開病人自帶藥品到分診臺差錯事件查檢表（2015年2月）結論根據80/20法則，結合本科的能力，得出本圈改善重點為

醫(yī)生醫(yī)囑不合理科室安全隱患對患者用藥指導不到位醫(yī)囑處理錯誤配置不合格改善前柏拉圖目標設定設定理由：依選題過程中圈能力得分，本題圈能力應為72%目標值=現狀值-改善值

=現狀值-（現狀值*改善重點*圈能力）

=37-（37*86.47%*72%）

=14件/月要因分析人員其他工具方法知識缺乏實習醫(yī)生代替下醫(yī)囑不按操作規(guī)程人力不足過度自信責任心欠缺意識不強醫(yī)護溝通不到位醫(yī)患溝通不到位溝通流程規(guī)程不夠細化無適應癥用藥超說明書用藥電腦錄入錯誤生成錯誤醫(yī)囑藥物錄入不成組病例醫(yī)囑不規(guī)范書寫模糊不清醫(yī)生醫(yī)囑不合理要因分析未充分了解患者病情要因分析科室安全隱患年輕護士多培訓少無固定醫(yī)生不具備單獨衛(wèi)生間開放式輸液間更換頻繁安全意識差無固定座號其他護士設施家屬要因分析對患者指導不到位的原因知識缺乏責任心差不善于表達工作量大更換家屬知識層次低方言分工不明確開放式輸液環(huán)境安全設施欠缺安全意識差特殊人群其他護士設施患者要因分析材料環(huán)境其他配置不合格要因分析護士知識缺乏注意力不集中順序錯誤劑量錯誤醫(yī)囑錯誤配藥間溫度過高空氣中菌塵含量高注射器輸液器不合格相鄰液體發(fā)生反應無菌觀念差溶媒藥品不合格相似藥加錯配伍錯誤藥物配置過早要因分析其他設施醫(yī)生醫(yī)囑處理錯誤要因分析護士業(yè)務不熟練工作不認真漏醫(yī)囑途徑點擊錯誤漏做實驗醫(yī)囑不規(guī)范電腦系統(tǒng)故障藥品與醫(yī)囑不符劑量點擊錯誤書寫模糊打印機打印不清晰或打印錯誤醫(yī)囑對策擬定全體圈員依可行性、經濟性、圈能力等項目進行對策選定，運用評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，以80/20定律共選出了七個對策。詳見“實施與評價”對策實施與評價一

對策一對策名稱加強醫(yī)護溝通。主要原因醫(yī)囑不合理改善前：1錯誤醫(yī)囑多，醫(yī)囑不規(guī)范，醫(yī)囑模糊不清等。對策內容：1、成立討論小組，專人負責，醫(yī)生護士就出現問題定期討論，并提出改善對策；定期請藥劑師對醫(yī)護人員進行安全輸液相關知識培訓，著重培訓靜脈輸液相關基礎知識，各種藥物的PH值，滲透壓及對血管的刺激，各種藥物溶媒的選擇，常見藥物配伍禁忌，輸液不良反應的觀察及處理等

對策實施：負責人：李新煥實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：

PDAC實施與評價

對策二對策名稱改善科室安全隱患的對策主要原因開放性的輸液環(huán)境，輔助設施不齊全，無固定的醫(yī)生。改善前：輸液患者出入自由，無患者專用茶水間，衛(wèi)生間，患者每天更換不同醫(yī)生，不利于了解患兒的病情。對策內容：1、循環(huán)播出溫馨提示，門口設立禁止輸液期間外出的提示圖片，安排專人巡視；設立患者專用茶水間和衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內安置輸液掛鉤；每天將門診醫(yī)師的值班表進行循環(huán)播放，以方便患者就診。對策實施：負責人：吳敏、李雪蘭實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：。PDAC實施與評價

對策三對策名稱加強醫(yī)護藥物知識的培訓主要原因醫(yī)生、護士對藥物的相關知識掌握不夠，尤其對新藥知識認識不足，增加用藥差錯事件的發(fā)生。改善前：醫(yī)護藥物知識欠缺，容易出現錯誤對策內容：加強藥物知識學習，定期考核，定期請藥劑師講解新藥的相關知識主要包括以下內容：常用藥物的藥理知識、藥品名、化學名，新藥、特殊藥的作用機制、給藥方法、注意事項、合適溶媒的選擇、最佳的給藥途徑、熟悉特殊患者的用藥特點和原則，掌握藥物正確的計算方法和藥物間的配伍禁忌，及不良反應的處理。積極閱讀各種藥物的使用說明書，并收集裝訂成冊，掛在治療室方便查詢對策實施：負責人：張秀芹實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：PDAC實施與評價

對策三對策名稱加強年輕護士的培訓主要原因年輕護士知識缺乏，經驗少，預見性差。改善前：年輕護士容易出錯，出現錯誤不能應急處理。對策內容：分別從六個層面對年輕護士進行培訓：重視職業(yè)情操培訓，培養(yǎng)“慎獨”精神；加強專業(yè)理論知識培訓；重視護理操作技能培訓；重視語言溝通技能的培訓；重視培養(yǎng)服務意識；進行護士禮儀培訓。對策實施：負責人：王玉芳實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：

PDAC實施與評價

對策三對策名稱加化無菌觀念，減少輸液微粒的產生主要原因無菌意識差。改善前：傳統(tǒng)的配藥間，為節(jié)省耗材會有一次性材料的循環(huán)使用問題，操作者的著裝不合要求等。對策內容：BSC-II-A2系列生物安全柜的使用，使護士的操作更加規(guī)范；配藥前嚴格檢查藥品和液體的質量；嚴格執(zhí)行無菌技術操作，遵守操作規(guī)程，操作者著裝整潔，洗手，戴口罩；加強瓶塞、砂輪的消毒和安的正確切割，；正確使用加藥器具和選用精密輸液器；選用適宜的針頭和注意穿刺次數、角度；對配好的藥液應立即進行輸注。對策實施：負責人：李靜實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：

PDAC實施與評價

對策三對策名稱加強宣教工作主要原因病人及家屬對輸液知識不了解，安全意識不強。改善前：病人、家屬隨意離開輸液室，對輸液過快過慢的危害或效果認識不足。對策內容：分別從三個方面進行：輸液前的健康教育:介紹輸液目的，做好輸液前準備，講解藥物的作用與副作用，輸液器的注意事項；輸液中健康教育：告知病人不要自行調節(jié)低速，告知病人及家屬輸液中微粒污染的注意事項，不要隨意走動，指導病人及家屬做好自我病情的觀察，發(fā)現異常及時呼叫護士；輸液后健康教育：交代拔針后不要局部揉搓，不要突然起身或變換體位，及輸液后不良反應的觀察。對策實施：負責人：任向暉實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：PDAC實施與評價

對策三對策名稱落實查對制度主要原因意識差，責任心差影響查對制度的落實。改善前：漏醫(yī)囑，濃度、劑量錯誤，漏做藥敏實驗等對策內容：在工作中，強化“三查七對”意識，對字跡不情的處方，由兩人以上核對，確定無疑后再執(zhí)行，必要時打電話詢問開處方的醫(yī)生；配藥前認真檢查藥液質量，有效期，瓶口有無松動、瓶體有無裂痕，液體內有無絮狀物、沉淀、結晶等，一次性器具的有效期和有無破損；輸液前再次檢查液體質量，并核對患者的姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法，對質量有疑問的一律不用。對策實施：負責人：周琳實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心

對策處置：經過實施確認，以上措施可行，并將考核結果每月進行匯總并總結。對策效果確認：

PDAC實施與評價

對策三對策名稱熟練網絡輸液系統(tǒng)和打印機的使用主要原因電腦、打印機操作不熟練。改善前：護理人員因電腦輸液系統(tǒng)和打印機使用不熟練出現醫(yī)囑處理錯誤，輸液貼打印錯誤。對策內容：請專業(yè)工程師定期對電腦和打印機使用不熟練的護士進行專業(yè)培訓，并由護士長對其進行不定期考核，并將操作流程制作成卡片，放到便于看到的地方。對策實施：負責人：于莉莉實施時間：2015年5月實施地點：輸液中心