尿毒癥合并上消化道出血概述

合并上消化道出血Overviewofuremiacombinedwithuppergastrointestinalbleeding尿毒癥概述血透室李選玖-9-12目錄1234定義Thedefinition病理生理ThePathophysiology初期干預(yù)Earlyintervention健康指導(dǎo)TheHealthguidanceone定義Thedefinition食管出血胃出血十二指腸出血胰腺出血膽道出血指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。上消化道出血Uppergastrointestinalbleeding失血量分級Bloodlossclassification分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、面色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/Ltwo病理生理ThePathophysiology一、二、

三、四、五、出血性胃炎（尿毒癥患者重要出血病因）消化性潰瘍(非尿毒癥患者重要出血病因)食管和胃底靜脈曲張惡性腫瘤其他病因常見病因Thecommoncauses各年齡段中非透析患者消化性潰瘍屬于消化道出血重要發(fā)病原因，而透析患者重要發(fā)病原由于出血性胃炎。36-59歲患者靜脈曲張原因高，60-78歲患者惡性腫瘤原因高。[1]洪涌.100例上消化道出血的病因分析探究實踐[J].養(yǎng)生保健指南,,(34):311.[2]魏棟.尿毒癥患者和非尿毒癥患者上消化道出血的病因差異分析[J].中國實用醫(yī)刊,,39(20):100.1.高濃度毒素作用尿毒癥患者含氮物質(zhì)從腸道排除增長，水解成氨和碳酸銨，刺激胃腸黏膜，同步導(dǎo)致胃腸黏膜的屏障功能下降，氮質(zhì)代謝物直接刺激胃腸黏膜導(dǎo)致彌漫性出血和潰瘍。2.局部血供障礙尿毒癥患者常合并有動脈硬化及貧血，均會影響胃黏膜局部的血液供應(yīng)，導(dǎo)致其屏障功能下降。3.胃腸動力異常Furgala等通過檢測尿毒癥患者胃肌電活動，證明該類人群胃動力障礙。因此不能及時清除胃腸道內(nèi)殘渣、病原微生物、毒素等從而影響胃腸道功能。FurgalaA，Blaut‐KadzielskaU，StojakowskaM，etal．Gastricdysfunctionindialysedpatientswithchronicrenalfailure[J].FoliaMedCracov,,52(1/2):39-55.病理生理Thepathophysiology余文潔(綜述),鐘玲(審校).尿毒癥患者消化道病變機制研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),,(14):1993-1995.4.胃泌素異常（正常<100pg/ml）腎衰竭導(dǎo)致對胃泌素的降解減少，同步血氨增長中和胃酸增進胃泌素的分泌；此外由于鈣磷代謝紊亂，低血鈣可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進,協(xié)同引起胃泌素水平升高。而高胃泌素刺激胃黏膜壁細(xì)胞,增長胃酸的分泌,從而引起胃黏膜的糜爛、出血。病理生理Thepathophysiology5.腸道菌群失調(diào)失去正常菌群的保護作用，并可能出現(xiàn)定植菌的大量繁殖，導(dǎo)致胃腸道動力異常、腸道屏障功能下降、局部炎癥甚至全身炎性反應(yīng)。6.凝血因子異常血小板減少及血小板功能不良亦是引起胃腸黏膜病變的重要因素。中性粒細(xì)胞黏附在透析膜上，并激活補體系統(tǒng)，通過經(jīng)典途徑，使血小板與纖維蛋白結(jié)合形成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板膜糖蛋白Ib降低，是血小板質(zhì)的異常表現(xiàn)。尿毒癥代謝產(chǎn)物破壞了血小板膜糖蛋白引起血小板功能障礙，致使尿毒癥患者易出現(xiàn)出血癥狀。余文潔(綜述),鐘玲(審校).尿毒癥患者消化道病變機制研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,(14):1993-1995.7.水腫及高血壓部分透析患者水分控制較差，水分增長超過干體重的5%，血壓控制也較差，在胃腸道水腫，血管過度擴張的同步，血管壁的壓力也較高，加大了出血風(fēng)險。病理生理Thepathophysiology8.尿毒癥酸性環(huán)境尿毒癥病人生理環(huán)境偏酸性，導(dǎo)致血管脆性增加。[1]余文潔(綜述),鐘玲(審校).尿毒癥患者消化道病變機制研究進展[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,(14):1993-1995.[2]魏棟.尿毒癥患者和非尿毒癥患者上消化道出血的病因差異分析[J].中國實用醫(yī)刊,2012,39(20):100.9.透析時肝素的使用透析時為了體外循環(huán)的抗凝，使用肝素，加大胃腸粘膜的出血風(fēng)險。10.服對胃腸黏膜有損害的藥物阿司匹林、潑尼松、非甾體類抗炎藥、鐵劑等three初期干預(yù)Earlyintervention五、調(diào)整胃腸動力，增長腸道代謝廢物的清除。六、使用微生物制劑恢復(fù)腸道菌群的生態(tài)平衡是目前比較新奇的措施，但其臨床遠期效果有待深入證明。目前最常用的措施有口服多種益生菌、合生元和糞便微生物移植。初期干預(yù)Earlyintervention一、充分的透析及藥物治療以排除體內(nèi)淤積的毒素，減輕其對腸道屏障的破壞及恢復(fù)腸道內(nèi)環(huán)境。二、積極糾正貧血，增加胃腸道局部的血液供應(yīng)。三、糾正甲狀旁腺功能亢進，減少胃泌素的分泌，從而減少其對胃黏膜的刺激損傷作用。四、合理使用抗菌藥物，不濫用廣譜抗菌藥物，應(yīng)盡量使用致病菌敏感的抗菌藥物，減少口服抗菌藥物抗感染對腸道菌群的干擾。七、每次透析上下機做好出、凝血評估，配合醫(yī)生調(diào)整好肝素用量。八、初期根除HP治療可明顯減少血液透析患者消化性潰瘍出血的發(fā)生率屈昊,何學(xué)學(xué),秦巖,季尚瑋.維持性血液透析患者幽門螺桿菌感染及其治療的研究進展[J].吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）,,43(1):209-212.four健康指導(dǎo)TheHealthguidance心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持良好的心境，防止長期精神緊張，防止感冒頻繁咳嗽，合理安排休息與活動飲食指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物