醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 深靜脈穿刺術(shù)課件

深靜脈穿刺術(shù)

上海市第六人民醫(yī)院急診科

葉玨明概論在病情復(fù)雜多變的病人中,普通外周靜脈通道很難滿足快速給藥和輸液的需求,大靜脈通道的建立,能夠提供一條快速輸液途徑,并能監(jiān)測中心靜脈壓,同時(shí)為右心導(dǎo)管操作、血液透析等治療作好充分的準(zhǔn)備深靜脈是近心端的粗大血管，于該部位置管是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、輸液、靜脈高營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇和安置心臟起搏導(dǎo)管的理想通道深靜脈置管有多條通道，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈（PICC）等常用置管部位股靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈穿刺置管股靜脈穿刺置管股靜脈穿刺插管在急診情況下，可用于粗徑短導(dǎo)管快速輸液搶救，也是臨床常用的深靜脈置管方法之一特點(diǎn)：容易掌握，安全性高適應(yīng)癥（一）1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。2、需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥）。3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。適應(yīng)癥（二）6、需每日多次采集血樣（無論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進(jìn)血管、第三次抽出血可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。7、需長期輸液治療。8、需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測、各種緊急搶救如休克

9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。10、放置起搏導(dǎo)管相對禁忌癥（一）1、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。2、病人身體條件不能承受插管操作者。3、已知或懷疑病人對導(dǎo)管所含成分過敏者。4、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。5、既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。相對禁忌癥（二）6、局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用）。7、凝血機(jī)制障礙。8、極度衰竭病人9、下肢靜脈血栓者股靜脈解剖特點(diǎn)股靜脈為腘靜脈向上的延續(xù)，由收肌腱裂孔處起始，通過收肌管及股三角，終于腹股溝韌帶中點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)的后方，再向上即移行為髂外靜脈在腹股溝韌帶下股神經(jīng)居外、股動(dòng)脈居中、股靜脈居內(nèi)股靜脈在股深靜脈匯入處以上有1個(gè)瓣膜，少數(shù)有2個(gè)，在股深靜脈匯入處以下也常有1或多個(gè)瓣膜，瓣一般為2葉，有的為3葉置管前準(zhǔn)備穿刺部位備皮遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育。病人或家屬簽署置管同意書。無菌貼膜、縫合包或深靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生理鹽水、輸液器。常規(guī)消毒用品、無菌手套。穿刺部位可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1cm，腹股溝韌帶下方2～3cm處作為穿刺點(diǎn)操作步驟（一）1、病人仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45°。2、穿刺點(diǎn)：一般多選用右側(cè)，與皮膚呈30°～45°經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針3、建立消毒區(qū)，根據(jù)無菌操作程序進(jìn)行局部消毒，鋪手術(shù)巾4、檢查深靜脈導(dǎo)管是否完好操作步驟（二）5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。操作步驟（二）5、靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。6、見靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。7、左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。8、固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。9、沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道后退出。操作步驟（三）10、沿導(dǎo)絲置入深靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。11、用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣）12、連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。13、局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。護(hù)理觀察留置過程中觀察：1、導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。2、穿刺點(diǎn)有無出血。3、穿刺點(diǎn)部位有無紅腫或血腫。4、病人有無不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等。5、穿刺點(diǎn)有無液體滲出或水腫。6、穿刺點(diǎn)周圍有無疼痛或硬結(jié)7、體溫有無變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測感染的重要指征）。8、液體輸入狀況。9、導(dǎo)管有無脫出。導(dǎo)管的護(hù)理1、導(dǎo)管固定

用10x12cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住。2、封管

建議用20ml肝素鹽水封管，每ml鹽水含肝素50U～100U。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。3、更換貼膜

更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)），出現(xiàn)潮濕、脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。換膜時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。4、導(dǎo)管的拔除

建議導(dǎo)管留置時(shí)間8～12周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。

導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測量導(dǎo)管長度，觀察有無損傷或斷裂并做好記錄。注意事項(xiàng)1、局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。2、穿刺時(shí)不要過淺或過深，若過深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。若需要向股靜脈內(nèi)輸注液體時(shí)，穿刺時(shí)其針頭不應(yīng)垂直刺入，而應(yīng)改為45°斜刺，以免穿透血管，同時(shí)，一定將針頭固定好。3、抽血或注射完畢后，局部應(yīng)用無菌棉球或紗布略加壓迫止血。4、若穿刺時(shí)，抽出鮮紅色血液即示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)另換注射器重新穿刺。5、如需進(jìn)行中心靜脈壓測定，需用較長導(dǎo)管且準(zhǔn)確性較上腔靜脈差。6、易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。7、影響病人活動(dòng)，不能長期使用操作過程中可能出現(xiàn)問題的原因及處理1、誤傷動(dòng)脈：穿刺過深，誤入動(dòng)脈，加壓止血。2、導(dǎo)絲置入不暢：導(dǎo)絲前端觸及血管壁，退出少許，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲即可送入。3、導(dǎo)管堵塞：穿刺時(shí)間過長，病人年齡偏大，血粘稠度高，在穿刺前可將導(dǎo)管注滿肝素鹽水后再穿刺。4、液體輸入不暢：因?yàn)閷?dǎo)管只有一末端孔。如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢，此時(shí)將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不暢將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開靜脈壁頸內(nèi)靜脈穿刺適應(yīng)證：1、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4、明顯肺氣腫。5、其它同股靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈解剖特點(diǎn)頸內(nèi)靜脈從顱底頸靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)一起包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行，先位于頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動(dòng)脈的外側(cè)下行，最后，在鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的外側(cè)稍偏前方頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌2個(gè)頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動(dòng)脈三角內(nèi)右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點(diǎn)到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，比左側(cè)粗，容易穿刺，更不會(huì)有穿破胸導(dǎo)管之危險(xiǎn)，所以右頸內(nèi)靜脈是首先選擇的途徑頸內(nèi)靜脈穿刺部位1、中央徑路

在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針，必要時(shí)使患者抬頭，則三角容易顯露清楚，肥胖和頸部粗短病人不易準(zhǔn)確定位，可先摸到胸骨上切跡，然后沿鎖骨外移確定鎖骨頭，在三角頂點(diǎn)定位時(shí)，左手食指可觸及頸動(dòng)脈，以便進(jìn)針時(shí)可以避開。2、前側(cè)徑路

在甲狀軟骨水平線或鎖骨上方5cm處，胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)緣，平行進(jìn)針，與皮膚呈60°進(jìn)針1.5～2cm，即可回抽靜脈血液。3、后側(cè)徑路

在鎖骨上方約5cm處，胸鎖乳突肌與頸外靜脈交叉點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°，在2.5～3cm的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。操作步驟

1、仰臥位，頭低足高15°～20°，肩下置枕使頭頸后仰，轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（多選擇右側(cè)進(jìn)行穿刺）。2、穿刺點(diǎn)：

頸內(nèi)靜脈穿刺----一般多采用右側(cè)中央徑路（右側(cè)胸膜頂較低，胸導(dǎo)管位于左側(cè)），選胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭夾角的頂部為穿刺點(diǎn)。與皮膚呈30°～45°經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，沿鎖骨頭內(nèi)緣、頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)，針尖指向乳頭進(jìn)針。

3、其他步驟同股靜脈穿刺注意事項(xiàng)1、不能誤傷頸總動(dòng)脈，若萬一誤刺，應(yīng)立即撥針，局部壓迫止血。2、如在頸部下段穿刺，則有可能損傷頸前靜脈及穿破胸膜，故應(yīng)少用力為妥。3、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。4、左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管，一般首選右側(cè)，右側(cè)失敗后可再對側(cè)穿刺。5、置管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便，防止導(dǎo)管脫出。6、經(jīng)導(dǎo)管鞘可插入漂浮導(dǎo)管。鎖骨下靜脈穿刺適應(yīng)癥：（同前）相對禁忌癥：1、胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2、鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3、橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4、明顯肺氣腫（余同前）鎖骨下靜脈解剖特點(diǎn)鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時(shí)，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm～4cm，如進(jìn)針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織穿刺部位1、鎖骨上穿刺法

胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交界之頂角，在角的平分線上，距頂點(diǎn)0.5cm～1.0cm處為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺方向?qū)?cè)胸鎖關(guān)節(jié)。2、鎖骨下穿刺法

鎖骨下緣的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0cm～2.0cm（中、內(nèi)1/3交界處），穿刺方向?qū)ο蛐劓i關(guān)節(jié)選定穿刺點(diǎn)⑴鎖骨上穿刺法：針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度約30°～40°，一般進(jìn)針2.5cm～4.0cm即達(dá)鎖骨下靜脈。⑵鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45°，貼近胸壁平面呈15°，經(jīng)恰能穿過鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)注意事項(xiàng)1、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，發(fā)生率為0.5%～2%，故不宜作為普通穿刺。2、盡可能選擇右側(cè)鎖骨下穿刺。3、鎖骨下靜脈吸氣時(shí)可為負(fù)壓，在進(jìn)行插管、更換接頭時(shí)須在呼氣后屏氣相；輸液時(shí)應(yīng)使一段輸液管低于病人心臟水平，且液體不可輸空。4、嚴(yán)格手術(shù)技巧，防止并發(fā)癥。置管并發(fā)癥的原因及處理（一）1、氣胸：進(jìn)針角度過大或潛行過深，易進(jìn)入胸腔。以下情況應(yīng)警惕氣胸發(fā)生：穿刺難度較大，經(jīng)反復(fù)穿刺者；穿刺后穿刺側(cè)呼吸音減低或有呼吸困難者；術(shù)后需機(jī)械通氣時(shí)，最好穿刺成功后作胸部透視。2、空氣栓塞：在置管、更換正壓接頭、輸液時(shí)，嚴(yán)格排氣。3、血胸：因損傷鎖骨下靜脈壁與胸膜，導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入胸腔，使血液流入胸腔。置管成功后，需回抽血液，用低濃度肝素液沖洗，保證導(dǎo)管通暢；若回血障礙需及時(shí)查明導(dǎo)管位置。4、穿刺入鎖骨下動(dòng)脈：因進(jìn)針點(diǎn)和角度偏側(cè)外或解剖異位。發(fā)生誤入動(dòng)脈，立即拔出，局部加壓5～10分鐘置管并發(fā)癥的原因及處理（二）5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，因淋巴管管徑變異較大，有誤穿刺可能。穿刺成功后，必須有明顯回血，否則重新穿刺。6、心房纖顫：若導(dǎo)管過深，導(dǎo)管進(jìn)入右心房，直接刺激右心房，出現(xiàn)心房纖顫。將導(dǎo)管退出少許即可。7、臂叢神經(jīng)損傷：穿刺點(diǎn)太靠近鎖骨中點(diǎn)外側(cè)時(shí)，可能損傷臂叢神經(jīng)，穿刺方向最好對向胸鎖關(guān)節(jié)上緣。一旦發(fā)生上肢麻木或放射性疼痛時(shí)，立即將針拔出。置管并發(fā)癥的原因及處理（三）8、感染：與無菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。嚴(yán)格無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)。9、導(dǎo)管阻塞：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓封管不嚴(yán)格引起。10、導(dǎo)管斷裂：血管內(nèi)導(dǎo)管斷裂與導(dǎo)管質(zhì)量有關(guān)；血管外導(dǎo)管導(dǎo)管斷裂，與導(dǎo)管折痕或水止卡壓痕處斷裂、漏液。血管內(nèi)斷裂，形成導(dǎo)管栓塞，開胸手術(shù)；血管外斷裂，重新更換導(dǎo)管。備用工具&資料置管并發(fā)癥的原因及處理（二）5、淋巴管損傷：鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管、