醫(yī)療護(hù)理醫(yī)學(xué)培訓(xùn) 神經(jīng)阻滯麻醉課件

神經(jīng)阻滯麻醉蘇北醫(yī)院麻醉學(xué)習(xí)內(nèi)容1.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉概論幻燈片32.常用局麻藥的基本藥理特性二、常用局麻藥3.頸叢神經(jīng)阻滯三、頸叢神經(jīng)阻滯4.臂叢神經(jīng)阻滯幻燈片34

5.坐骨神經(jīng)阻滯五、坐骨神經(jīng)阻滯一、神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：取決于手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)間以及病人的精神狀態(tài)及合作程度．只要阻滯的區(qū)域和時(shí)間能滿足手術(shù)的要求，神經(jīng)阻滯可單獨(dú)應(yīng)用或作為輔助手段．禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴(yán)重畸形；局麻藥過敏者。注意事項(xiàng)

盲探性操作，要求病人清醒合作。熟悉解剖定位的標(biāo)志。采用簡(jiǎn)便、安全和易于成功的穿刺徑路。操作力求準(zhǔn)確、輕巧．學(xué)習(xí)內(nèi)容二、常用局麻藥

根據(jù)中間鏈的不同，將局麻藥分為兩大類：

1、酯類

2、酰胺類芳香族環(huán)芳香族環(huán)

胺基團(tuán)中間鍵常用的局麻藥：1、酯類：普魯卡因

丁卡因（地卡因）氯普魯卡因2、酰胺類：

利多卡因布比卡因羅哌卡因(耐樂品)1．普魯卡因(奴佛卡因，procaine，novocaine)是一種弱效、短時(shí)效，但較安全的局麻藥。粘膜穿透力很差，不用于表面麻醉和硬膜外阻滯。毒性較小，適用于局部浸潤麻醉。成人一次限量為lg。2.丁卡因

(地卡因，dicaine，pontocaine)是一種強(qiáng)效、長時(shí)效的局麻藥。粘膜穿透力強(qiáng)，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。一般不用于局部浸潤。成人一次限量：表面麻醉

40mg；神經(jīng)阻滯80mg。

3．利多卡因(lidocaine)是中等效能和時(shí)效的局麻藥。組織彌散性能、粘膜穿透力好，可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同。最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量：表面麻醉為

l00mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為400mg。反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。

3．利多卡因(lidocaine)是中等效能和時(shí)效的局麻藥。組織彌散性能、粘膜穿透力好，可用于各種局麻方法，但使用的濃度不同。最適用于神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯。成人一次限量：表面麻醉為

l00mg；局部浸潤麻醉和神經(jīng)阻滯為400mg。反復(fù)用藥可產(chǎn)生快速耐藥性。4．布比卡因(bupivacaine)

是一種強(qiáng)效和長時(shí)效局麻藥。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯，很少用于局部浸潤麻醉。與血漿蛋白結(jié)合率高,透過胎盤的量少,適用于產(chǎn)科的分娩鎮(zhèn)痛,濃度＜0.125％。作用時(shí)間4～6小時(shí)。成人一次限量為150mg。使用時(shí)應(yīng)注意其心臟毒性。

5．羅哌卡因(ropivacaine)

新的酰胺類局麻藥,作用強(qiáng)度和時(shí)效與布比卡因類似,但心臟毒性較低。高濃度、較大劑量，阻滯感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；低濃度、小劑量,幾乎只阻滯感覺神經(jīng)；適用于硬膜外鎮(zhèn)痛如分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯濃度為0.5％，0.75％～1％濃度可產(chǎn)生較好的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。成人一次限量為150mg。表1．常用局麻藥比較

麻醉性能

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因效能弱強(qiáng)中等強(qiáng)強(qiáng)起效時(shí)間

表面麻醉－慢中等－－局部浸潤快－快－－神經(jīng)阻滯慢慢快中等中等作用時(shí)間（小時(shí)）0.75~12~31~24~55~6一次限量（mg)100075400150200

（局部浸潤）(神經(jīng)阻滯，不包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯）

局麻藥的不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)局部神經(jīng)毒性反應(yīng)

毒性

毒性毒性反應(yīng)

單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過了機(jī)體的耐受力而引起的不良反應(yīng)。局麻藥毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)輕度：嗜睡、嘴麻、耳鳴、眩暈、多言、寒戰(zhàn)、不安、定向力障礙等中度;神志喪失，面部四肢震顫肌肉重度：驚厥，缺氧，呼吸心跳驟停預(yù)防緩慢注射與患者保持言語交流經(jīng)常回抽嚴(yán)禁快速注入藥物監(jiān)護(hù)備好復(fù)蘇設(shè)備和藥物注意注射部位使用推薦劑量注意最低中毒劑量血管收縮藥物發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)的處理

立即停用

吸氧輸液、用鎮(zhèn)靜藥低血壓麻黃素驚厥者可用硫賁妥鈉靜注學(xué)習(xí)內(nèi)容三、頸叢神經(jīng)阻滯頸神經(jīng)叢由頸1～4脊神經(jīng)前支組成。分為頸淺支和頸深支。頸淺叢阻滯法定位：病人仰臥位、去枕，頭偏向?qū)?cè)，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作標(biāo)記，即為穿刺點(diǎn)。操作：由標(biāo)記點(diǎn)垂直刺人皮膚，緩慢進(jìn)針，遇一刺破紙張樣的落空感后表示針尖已穿透肌膜，將局麻藥液注射到肌膜下。也可以在頸闊肌的表面再向乳突、鎖骨和頸前方向作浸潤注射，以分別阻滯枕小、耳大、頸皮和鎖骨上神經(jīng)，一般每側(cè)用藥量lOml左右。頸深叢阻滯法定位：病人仰臥，頭偏向?qū)?cè)，在乳突尖與鎖骨中點(diǎn)怍一連線，此線中點(diǎn)即第四頸椎橫突位置。操作：垂直頸側(cè)皮膚進(jìn)針，尋找頸椎橫突，進(jìn)針深度達(dá)2-3cm之后，若遇堅(jiān)實(shí)的骨質(zhì)感，已觸及橫突，此時(shí)病人常有酸脹感，回抽無血及腦脊液一次注入局麻藥10-15ml，可阻滯整個(gè)頸叢，滿足頸部手術(shù)需要。頸叢阻滯適應(yīng)證選擇性應(yīng)用于頸部外科手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等頸部手術(shù)。頸叢阻滯并發(fā)癥

高位硬膜外阻滯或全脊椎麻醉局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)阻滯喉返神經(jīng)麻痹霍納綜合征(Horner'snyndrom)椎動(dòng)脈損傷引起血腫學(xué)習(xí)內(nèi)容

四、臂叢神經(jīng)阻滯

人們不斷地使用他們的胳膊和手，結(jié)果就使胳膊和手不斷暴露而容易受損傷；人們也不停地吃，人的胃從來就沒有真正空過。人們的動(dòng)手傾向和他們不屈不撓的食欲，造成了上肢損傷和飽胃的病人像潮水一樣，不停地涌入醫(yī)院的急診室。這就是為什么麻醉學(xué)家如此偏愛臂叢神經(jīng)阻滯的原因。

——《局部麻醉圖譜》臂叢神經(jīng)解剖臂叢是由頸5～8及胸1脊神經(jīng)前支組成。上、中、下三干．上干由頸5和頸6脊神經(jīng)前支組成，頸7神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成中干，頸8和胸l脊神經(jīng)前支構(gòu)成下干。每個(gè)神經(jīng)干再分成前后兩股。三個(gè)后股形成后束，上干與中干的前股形成外側(cè)束，下干的前股延伸形成內(nèi)側(cè)束。常用臂叢神經(jīng)阻滯法

肌間溝阻滯法腋路阻滯法鎖骨上阻滯法肌間溝解剖1.鎖骨2.胸鎖乳突肌3.前斜角肌4.中斜角肌5.肌間溝6.神經(jīng)鞘7.鎖骨下動(dòng)脈8.椎動(dòng)脈9.第一肋骨臂叢肌間溝徑路神經(jīng)阻滯的操作1.體位和定位：去枕仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，手盡量下垂，顯露患側(cè)頸部。讓病人抬頭，顯露胸鎖乳突肌的鎖骨頭，在鎖骨頭后緣，可觸前斜角肌，前斜角肌外緣即中斜角肌，前斜角肌間溝。2.操作方法：頸部皮膚常規(guī)消毒，右手持長3～4cm穿刺針垂直刺入皮膚。略向腳側(cè)推進(jìn)，知道出現(xiàn)異感為好。若無異感，只要穿刺部位、進(jìn)針方向及深度正確，也可取得良好的阻滯作用。肌間溝阻滯法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：易于掌握，對(duì)肥胖或不易合作的小兒較為適用；

小容量局麻藥即可阻滯上臂及肩部；不引起氣胸。肌間溝阻滯法優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：尺神經(jīng)阻滯起效遲；有損傷椎動(dòng)脈可能；有誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔的危險(xiǎn)；不宜同時(shí)行雙側(cè)阻滯。腋路阻滯法體位：病人仰臥，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，手背貼床，呈“舉手禮”狀．定位：先在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，再沿動(dòng)脈上摸，至胸大肌下緣處動(dòng)脈搏動(dòng)將消失，取可摸到的動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)．

腋路阻滯法優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：位置表淺，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，易于定位穿刺；不會(huì)發(fā)生氣胸：不會(huì)阻滯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)；無藥物誤入硬膜外間隙或蛛網(wǎng)膜下腔的可能性。腋路阻滯法優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：有上肢外展困難病人及腋部有感染或腫瘤病人不能使用；上臂阻滯效果較差，不適用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肱骨骨折復(fù)位等；局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率較高。鎖骨上阻滯法優(yōu)點(diǎn)：定位簡(jiǎn)便，對(duì)肌間溝摸不清的病人適用。缺點(diǎn)：氣胸發(fā)生率較高，臨床上多已被肌間溝阻滯法取代。臂叢神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥

上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù)（鎖骨骨折）或上肢關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)，腋徑路僅用于前臂和手的手術(shù)。臂叢阻滯并發(fā)癥氣胸出血及血腫局麻藥毒性反應(yīng)膈神經(jīng)麻痹聲音嘶啞高位硬膜外阻滯或全脊麻霍納綜合征學(xué)習(xí)內(nèi)容

五、坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)阻滯經(jīng)典入路定位：將股骨大轉(zhuǎn)子和骼后上棘連接畫線，在其中點(diǎn)上垂直地向尾側(cè)畫線處作為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，將0.4%羅派卡因加0.5%利多卡因共25ml注入。坐骨神經(jīng)阻滯可完善阻滯單側(cè)足底部和小腿。坐骨神經(jīng)阻滯備用工具&資料

五、坐骨神經(jīng)阻滯

一、神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)地阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無痛的方法。注意事項(xiàng)