糖尿病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章講解

糖尿病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理學(xué)第七章2024年5月李平教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)具備愛傷觀念和同理心，能站在病人的角度思考問題。知識(shí)目標(biāo)掌握糖尿病典型表現(xiàn)、糖尿病急慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)和糖尿病的治療原則。能力目標(biāo)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)μ悄虿〔∪藢?shí)施整體護(hù)理。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)掌握糖尿病典型表現(xiàn)、糖尿病急慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)和糖尿病的治療原則。熟悉糖尿病的輔助檢查和診斷要點(diǎn)。難點(diǎn)學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)μ悄虿〔∪藢?shí)施整體護(hù)理。能夠熟練地為糖尿病病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。糖代謝：增加血糖去路，減少血糖來源，從而降低血糖水平。促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，用于能量生成，抑制肝臟的糖原分解和糖異生作用，維持血糖水平穩(wěn)定。胰島素作用脂肪代謝：促進(jìn)脂肪合成、貯存，同時(shí)抑制脂肪分解，從而增加體內(nèi)脂肪的積累。此外，胰島素還作用于脂肪細(xì)胞，促進(jìn)其分化成熟，并抑制其凋亡。蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，阻止蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)肌肉和器官組織的生長和修復(fù)。其它：促進(jìn)DNA、RNA、ATP合成。成人空腹血糖正常參考值：3.9-6.1mmol/l，餐后2小時(shí)血糖為≤7.8mmol/l。妊娠期檢測，空腹血糖：3.9-5.1mmol/L之間，餐后兩小時(shí)血糖≤8.5mmol/L。病人，男性，56歲。1年前出現(xiàn)下肢麻木，1個(gè)月前出現(xiàn)視物模糊入院診治。入院后查空腹血糖為16.64mmol/L，HbA1c為10.7%。該病人5年前診斷為“2型糖尿病”。給予二甲雙胍片和格列齊特治療（具體劑量不詳），但治療不積極，不配合，未予重視。請思考：1.護(hù)士還需向病人或家屬詢問哪些內(nèi)容？2.針對病人目前的情況，護(hù)士應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？糖尿?。―M）定義遺傳、環(huán)境因素共同作用，引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。胰島素分泌缺乏和（或）其作用缺陷導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等代謝障礙。隨著病程延長，出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)，發(fā)生酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等急性代謝紊亂。分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿?。翰∫蛳鄬γ鞔_的一些高血糖狀態(tài)。臨床常見類型病因胰島β細(xì)胞合成與分泌胰島素，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)體內(nèi)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)該過程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。病因1型糖尿病自身免疫性疾病，遺傳和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。外界因素作用于遺傳易感性個(gè)體，激活一系列自身免疫反應(yīng)，引起胰島β細(xì)胞破壞和衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足且進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致糖尿病。病因2型糖尿病遺傳與環(huán)境因素共同作用，可能是一種特異性疾病。常見環(huán)境因素：年齡增長、不良生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動(dòng)不足、化學(xué)毒物、子宮內(nèi)環(huán)境等。外周組織的胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致的不同程度胰島素缺乏是2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。病情進(jìn)一步發(fā)展，引起糖耐量降低（IGT）和空腹血糖受損（IFG），最終導(dǎo)致糖尿病。1、1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制為A.細(xì)菌感染B.自身免疫C.攝糖過多D.供血不足E.代謝不良B單選題2、關(guān)于2型糖尿病的說法，正確的是A.主要與免疫有關(guān)B.多見于年輕人C.胰島素絕對缺乏D.有家族發(fā)病傾向E.依賴胰島素治療D單選題臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群多尿、多飲、多食和體重減輕：血糖升高引起滲透性利尿，導(dǎo)致尿量增多；多尿引起失水，病人煩渴，飲水量及次數(shù)增多；由于機(jī)體不能充分利用葡萄糖，儲(chǔ)存的脂肪、蛋白質(zhì)作為消耗增加，病人感到疲乏、虛弱無力，體重減輕；高血糖刺激胰島素分泌，易有饑餓感，食欲?？哼M(jìn)，食量增大。皮膚瘙癢：高血糖及末梢神經(jīng)病變引起皮膚干燥和感覺異常，病人出現(xiàn)皮膚瘙癢。女性病人，因尿糖刺激局部皮膚引起外陰瘙癢。其他癥狀：四肢酸痛麻木、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力模糊等。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）發(fā)病機(jī)制脂肪分解加速，脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）在血中積聚，超過肝外組織的氧化能力，血酮體升高，稱為酮血癥；尿中酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，代謝紊亂進(jìn)一步加劇，超過機(jī)體的處理能力，則引起代謝性酸中毒，稱為糖尿病酮癥酸中毒。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，則稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）誘因1型糖尿病有自發(fā)DKA的傾向，2型糖尿病在誘因作用下亦可發(fā)生。常見誘因：急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——糖尿病酮癥酸中毒（DKA）臨床表現(xiàn)早期：乏力、三多一少癥狀加重。隨后：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，有爛蘋果味（丙酮味）。病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷。晚期：各種反射遲鈍甚至消失，病人出現(xiàn)昏迷。少數(shù)為急腹癥表現(xiàn)，易誤診。血糖多為16.7~33.3mmol/L。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——高滲高血糖綜合征（HHS）特點(diǎn)：嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水，無明顯酮癥酸中毒，常有不同程度的意識(shí)障礙。發(fā)生率低于DKA，且多見于老年2型糖尿病病人。誘因：急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿藥等治療，水?dāng)z入不足或失水等。少數(shù)病人因病程早期未確診糖尿病而輸入大量葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——高滲高血糖綜合征（HHS）臨床表現(xiàn)起病緩慢，先有口渴、多尿，多食不明顯。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，伴神經(jīng)精神癥狀。晚期：尿少甚至尿閉，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向力障礙、偏癱等，最后陷入昏迷。與DKA相比，失水更嚴(yán)重，神經(jīng)精神癥狀更突出。血糖多為33.3~66.6mmol/L。臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥——低血糖癥低血糖：血糖<2.8mmol/L，接受藥物治療的糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L。誘因：應(yīng)用外源性胰島素或胰島素促泌劑、未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食過少、運(yùn)動(dòng)量增加、酒精攝入尤其是空腹飲酒、胰島素瘤疾病、胃腸外營養(yǎng)治療等。臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮（心悸、焦慮、出汗、饑餓感、肌肉顫抖、軟弱無力、面色蒼白、四肢冰冷等）、中樞神經(jīng)癥狀（頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)、思維和語言遲鈍，之后出現(xiàn)躁動(dòng)、易怒、性格改變、認(rèn)知障礙，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐和昏迷）。老年病人發(fā)生低血糖時(shí)，由于自主神經(jīng)功能紊亂而掩蓋交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，癥狀常不明顯。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥——大血管病變糖尿病最嚴(yán)重和突出的并發(fā)癥，也是糖尿病病人死亡的主要原因之一?；疾÷矢撸l(fā)病年齡較輕，病情進(jìn)展快，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、缺血性腦血管病、高血壓、下肢血管病變等。下肢血管病變大多數(shù)無癥狀，足部動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失，后期可出現(xiàn)缺血性靜息痛、間歇性跛行等。臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥——微血管病變糖尿病的特異性并發(fā)癥，微循環(huán)障礙和微血管基膜增厚是其典型改變。病變可累及全身各組織器官，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜和腎臟病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）：糖尿病病人失明的主要原因之一，多見于糖尿病病程10年以上者，視力改變?yōu)镈R的主要表現(xiàn)。糖尿病還可引起黃斑病變、白內(nèi)障、青光眼等。糖尿病腎?。―N）：1型糖尿病的主要死因，對2型糖尿病而言嚴(yán)重性僅次于心腦血管病變。臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥——神經(jīng)病變最常見：周圍神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變次之。臨床常見類型：遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，呈手套或襪套式對稱分布，下肢較上肢嚴(yán)重。臨床表現(xiàn)：早期：肢端感覺異常（麻木、燒灼、針刺感或踩棉花感），可伴有痛覺過敏；隨后出現(xiàn)肢體疼痛，呈隱痛、刺痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；后期：感覺缺失，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。自主神經(jīng)病變累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥——糖尿病足（DF）定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。病因：神經(jīng)病變、血管病變和感染。常見誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚破潰、修腳損傷、新鞋磨破傷、碰撞傷、燙傷等。臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、酸麻、疼痛等，嚴(yán)重者出現(xiàn)足部潰瘍與壞疽。3、糖尿病病人主要的死亡原因是A.低血糖昏迷B.酮癥酸中毒C.非酮癥性高滲性昏迷D.血管病變E.感染D單選題4、病人，女性，60歲?；继悄虿?年，平常不規(guī)則服藥，血糖波動(dòng)在8.5～10.8mmol/L，尿糖(++)～(+++)，近日感尿頻、尿痛，昨日起突然出現(xiàn)神志不清，查血糖28mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血鈉148mmol/L，尿糖(+++)，酮體(++)。應(yīng)考慮為A.低血糖昏迷B.糖尿病酮癥酸中毒C.乳酸性酸中毒D.高滲性非酮癥糖尿病昏迷E.腦出血B單選題5、病人，女性，50歲。因視力障礙入院。入院后查血糖，空腹血糖為10mmol/L、餐后2小時(shí)血糖為18mmol/L。該病人可能為A.老花眼B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.動(dòng)脈硬化D.黃斑變性E.角膜潰瘍B單選題6、糖尿病病人易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，其誘發(fā)因素不包括A.飲食不當(dāng)B.外傷C.胰島素過量D.感染E.手術(shù)C單選題輔助檢查尿糖測定尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖受腎糖閾的影響，尿糖陰性也不能排除糖尿病。血糖測定診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān)測病情變化和治療效果的主要指標(biāo)。輔助檢查葡萄糖耐量試驗(yàn)適用于：血糖高于正常范圍而又未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；分類：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）、靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）；試驗(yàn)方法：OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食8~10小時(shí)。試驗(yàn)前3天進(jìn)食碳水化合物量不可少于150g/d，病人無惡心、嘔吐，無發(fā)熱；試驗(yàn)日晨空腹取靜脈血后，將75g無水葡萄糖粉溶于250~300ml飲用水中，5min內(nèi)飲完，從服糖的第一口開始計(jì)時(shí)，分別于服糖后30、60、120、180min靜脈取血。整個(gè)試驗(yàn)期間，禁止進(jìn)食、吸煙、做消耗體力的運(yùn)動(dòng)。輔助檢查胰島β細(xì)胞功能檢查胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)；了解胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能，在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)或饅頭餐試驗(yàn)時(shí)，每次測定血糖的同時(shí)，測定血胰島素水平和C肽水平。糖化血紅蛋白A1（GHbA1）測定GHbAl是葡萄糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，與血糖值呈正相關(guān)。GHbA1有a、b、c三種，其中GHbAlc最為主要，可反映取血前2~3個(gè)月血糖的平均水平，為糖尿病病情監(jiān)測的指標(biāo)之一。輔助檢查其他血脂、腎功能、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、內(nèi)生肌酐清除率等檢查，可了解病情控制狀況。肌電圖、心血管系統(tǒng)多普勒超聲、腎穿刺活檢、眼底檢查等，可了解糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。必要時(shí)查血?dú)夥治觥⒀w、血電解質(zhì)、血滲透壓等，以判斷DKA或HHS。糖尿病足時(shí)，下肢多普勒超聲檢查可見足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或缺失。診斷要點(diǎn)典型病例根據(jù)“三多一少”癥狀，各種急、慢性并發(fā)癥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果即可診斷。有糖尿病家族史、肥胖、高血壓與血脂異常等危險(xiǎn)因素病人，單純空腹血糖正常并不能排除糖尿病的可能時(shí)，應(yīng)加測餐后血糖或進(jìn)行OGTT?？崭寡獫{葡萄糖正常值為3.9~6.0mmol/L，6.1~6.9mmol/L為空腹血糖受損（IFG）。葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖正常<7.8mmol/L，7.8~11.0mmol/L為糖耐量減退（IGT）。診斷要點(diǎn)7、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為A.空腹血糖≥5.0mmol/LB.空腹血糖≥6.0mmol/LC.空腹血糖≥7.0mmol/LD.餐后2小時(shí)血糖≥10.0mmol/LE.餐后2小時(shí)血糖≥12.0mmol/LC單選題8、空腹血糖受損是指A.7.8mmol/L≤空腹血糖＜11.1mmol/LB.空腹血糖＜6.0mmol/LC.空腹血糖≥11.1mmol/LD.6.0mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/LE.空腹血糖＜7.8mmol/LD單選題治療原則及主要措施早期、長期、綜合、治療目標(biāo)、治療方法個(gè)體化的原則。綜合治療：糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、自我監(jiān)測和心理疏導(dǎo)6個(gè)方面，以及降血糖、降血壓、調(diào)血脂和改變不良生活習(xí)慣4項(xiàng)措施。健康教育重要的糖尿病基礎(chǔ)管理措施。包括糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)，病人及其家屬和公眾的衛(wèi)生保健教育，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等。良好的健康教育能充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，使其積極配合治療，有利于疾病控制達(dá)標(biāo)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高病人的生活質(zhì)量。治療原則及主要措施飲食治療所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施，也是年長者、肥胖型、少癥狀輕型病人的主要治療措施。飲食治療：調(diào)整飲食，并非嚴(yán)格限制飲食品種，而是制訂健康的飲食計(jì)劃。根據(jù)病人具體情況，使食譜中總熱量和飲食結(jié)構(gòu)更為合理，各種營養(yǎng)成分更加適應(yīng)生理需要，維持理想體重。治療原則及主要措施運(yùn)動(dòng)治療合理運(yùn)動(dòng)有利于恢復(fù)理想體重，增加胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂，放松緊張情緒等。原則：適量、規(guī)律性和個(gè)體化。根據(jù)個(gè)人的愛好、年齡、體力、病情輕重及有無并發(fā)癥等安排適宜的活動(dòng)，并長期堅(jiān)持。治療原則及主要措施藥物治療——口服降糖藥促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶-4抑制劑；增加胰島素敏感性藥物：雙胍類和噻唑烷二酮類；α-糖苷酶抑制劑。治療原則及主要措施藥物治療——胰島素治療適應(yīng)證：①1型糖尿病；②2型糖尿病伴急、慢性并發(fā)癥或處于應(yīng)激狀態(tài)，如急性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)前后、妊娠和分娩；③2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物治療，血糖控制不滿意者；④B細(xì)胞功能明顯減退者；⑤初診伴有明顯高血糖者；無明顯誘因體重顯著下降的2型糖尿病；⑥2型糖尿病肝、腎功能不全者。治療原則及主要措施藥物治療——胰島素治療制劑類型來源：動(dòng)物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。作用快慢和維持時(shí)間長短：超短效（速效）胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素、預(yù)混胰島素5類。臨床試驗(yàn)證明，胰島素類似物與人胰島素控制血糖的能力相似，在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。治療原則及主要措施治療原則及主要措施手術(shù)治療2009年，美國糖尿病學(xué)會(huì)在2型糖尿病治療指南中，正式將減重手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場聲明，正式承認(rèn)減重手術(shù)作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法。治療原則及主要措施并發(fā)癥的治療——糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)液：搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施?！跋瓤旌舐塞}后糖”，補(bǔ)液量和速度取決于失水程度。鼓勵(lì)病人飲水，昏迷病人可分次少量管喂溫開水。小劑量胰島素治療，血糖降至13.9mmol/L，輸入5%葡萄糖液加短效胰島素靜滴；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；防治誘因、并發(fā)癥，如休克、感染、心力衰竭、心律失常、腦水腫、腎衰竭等。治療原則及主要措施并發(fā)癥的治療——高滲高血糖綜合征補(bǔ)液，“先快后慢，先鹽后糖”。嚴(yán)重失水時(shí)，在靜脈補(bǔ)液的同時(shí)建議鼻飼或口服溫開水，每2小時(shí)1次，每次200ml，以減少靜脈輸液量，因消化道補(bǔ)液比靜脈補(bǔ)液安全。血糖降至16.7mmol/L時(shí)，輸入5%葡萄糖液加短效胰島素靜滴。防治誘因，治療并發(fā)癥。治療原則及主要措施并發(fā)癥的治療——低血糖盡快補(bǔ)充糖分，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。意識(shí)清楚者口服15~20g糖類食品；意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖液20~40ml靜脈注射或胰高血糖素0.5~1.0mg肌內(nèi)注射，每15分鐘監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案。并發(fā)癥的治療——糖尿病足嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，改善全身營養(yǎng)狀況和糾正水腫；徹底清創(chuàng)、引流等創(chuàng)面處理，選擇有效的抗生素治療。常見護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與高血糖、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：低血糖、糖尿病足、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。護(hù)理措施一般護(hù)理——休息與活動(dòng)有糖尿病急性并發(fā)癥、明顯低血糖癥、各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。病情穩(wěn)定者，選擇適合的運(yùn)動(dòng)，如散步、快走、慢跑、爬樓梯、騎自行車、打羽毛球、游泳等。最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后1h，運(yùn)動(dòng)量為每周至少150min，每次30~40min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)病人的心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量（心率=170-年齡）護(hù)理措施一般護(hù)理——飲食護(hù)理飲食原則：控制總熱量，定時(shí)、定量進(jìn)餐，合理加餐，嚴(yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的清淡食物，避免飲酒。糖尿病腎病者，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。計(jì)算總熱量：根據(jù)病人性別、年齡、理想體重[理想體重（kg）=身高（cm）-105]、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等計(jì)算總熱量。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或消瘦、伴有消耗性疾病者每日每公斤體重酌情增加5kcal，肥胖者酌情減少5kcal。護(hù)理措施一般護(hù)理——飲食護(hù)理食物組成：總的原則是高碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)和高纖維素的膳食。其中碳水化合物占50%~60%，脂肪不超過30%，蛋白質(zhì)占10%~15%。主食分配：根據(jù)病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療安排，定時(shí)定量。按三餐分為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，按四餐分為1/7、2/7、2/7、2/7、2/7。其他注意事項(xiàng)：超重者忌吃油炸食物，少食動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、魚子等高膽固醇食物；戒煙限酒；嚴(yán)格限制各種甜食，如糖果、甜點(diǎn)心、餅干及各種含糖飲料等；限制食鹽攝入，每天<6g。護(hù)理措施病情觀察血糖、血脂、血壓、體重：觀察生活干預(yù)及降糖藥物的療效，將血糖、血脂、血壓、體重控制在理想范圍，減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。低血糖反應(yīng)：觀察病人有無心慌、出汗、手抖、饑餓感、視物模糊等低血糖癥狀，尤其是服用胰島素促泌劑和注射胰島素的病人。老年病人常因自主神經(jīng)功能紊亂致低血糖癥狀不明顯，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測。急性并發(fā)癥：觀察糖尿病原有癥狀有無加重，是否出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀。嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24小時(shí)出入量等。定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)、酮體和滲透壓等變化。病程長者，觀察有無胸悶、心前區(qū)不適、肢體麻木發(fā)涼、間歇性跛行、視物模糊等癥狀。護(hù)理措施用藥護(hù)理口服用藥的護(hù)理：了解各類降糖、降壓、降脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。使用胰島素的護(hù)理注射工具：胰島素專用注射器、胰島素筆、胰島素泵。保存：未開封的胰島素放于冰箱2~8℃冷藏，開封后的胰島素在常溫下（不超過25℃）可使用28天；正在使用的胰島素不建議冷藏保存，因室溫時(shí)胰島素產(chǎn)品穩(wěn)定性更好，更容易混勻，注射更舒適；胰島素絕對不能冰凍，發(fā)現(xiàn)胰島素結(jié)冰即不能使用；避免過冷、過熱或陽光直曬、劇烈晃動(dòng)等，否則蛋白質(zhì)凝固變性而失效。護(hù)理措施用藥護(hù)理——使用胰島素的護(hù)理注射方法：包括靜脈注射和皮下注射兩種。適合皮下注射的部位是上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等。胰島素吸收最快為腹部，其次分別為上臂、大腿、臀部。注射部位要經(jīng)常輪換，長期注射同一部位可能引起局部皮下脂肪萎縮或增生、局部硬結(jié)。應(yīng)該進(jìn)行腹部、上臂、大腿外側(cè)和臀部的“大輪換”；在同一區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，也需要進(jìn)行“小輪換”，即與每次注射點(diǎn)相距至少1cm，避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射。如產(chǎn)生硬結(jié)，可熱敷，但避免燙傷。護(hù)理措施胰島素專用注射器需捏起皮膚呈45°或90°進(jìn)針；8mm的胰島素針頭需捏起皮膚垂直進(jìn)針；4mm、5mm和6mm的胰島素針頭可垂直進(jìn)針，一般無須捏起皮膚。身材消瘦者，尤其是兒童，使用5mm和6mm的胰島素針頭，需捏起皮膚形成皮褶后再行注射。當(dāng)注射器內(nèi)塞推壓到位后，注射器針頭無須在皮下停留即可拔出。使用胰島素注射筆時(shí)，注意筆與筆芯相互匹配，每次注射前確認(rèn)筆內(nèi)是否有足夠劑量，藥液是否變質(zhì)等。在拇指完全按下按鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，確保藥物劑量全部注入體內(nèi)，拔針后立即卸下針頭。用藥護(hù)理——使用胰島素的護(hù)理護(hù)理措施使用中效和預(yù)混胰島素之前，將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次以上，使瓶內(nèi)藥液充分混勻，直至胰島素成均勻白色混懸液。使用過的胰島素針頭和胰島素專用注射器，應(yīng)丟棄在專門盛放的利器盒內(nèi)。用藥護(hù)理——使用胰島素的護(hù)理使用胰島素泵時(shí)，4~7天更換儲(chǔ)藥器、專用導(dǎo)管和注射部位，避免針頭堵塞和局部感染，將胰島素泵放于病人安全、方便的位置。注射胰島素的病人一般常規(guī)監(jiān)測血糖2~4次/天，如血糖波動(dòng)過大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理措施“黎明現(xiàn)象”/“Somogyi反應(yīng)”“黎明現(xiàn)象”：夜間血糖控制良好，僅黎明短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗激素增多所致，提示睡前胰島素劑量過小?！癝omogyi反應(yīng)”：實(shí)質(zhì)是一種低血糖后的反應(yīng)性高血糖，是由于夜間發(fā)生的低血糖，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加引起，提示睡前胰島素劑量過大，應(yīng)減少睡前胰島素的用量或改變劑型，睡前適量加餐。護(hù)理措施常見并發(fā)癥的護(hù)理——低血糖加強(qiáng)預(yù)防，監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)低血糖后及時(shí)處理。初用各種降糖藥時(shí)從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量。定時(shí)、定量進(jìn)餐，如進(jìn)餐量減少，則相應(yīng)減少降糖藥物的劑量；容易在后半夜及清晨發(fā)生低血糖的病人，晚餐適當(dāng)增加主食。乙醇能直接導(dǎo)致低血糖，限制乙醇攝入和避免空腹飲酒。合理安排運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)，要減少胰島素的用量并及時(shí)加餐。強(qiáng)化治療應(yīng)做好血糖監(jiān)測及記錄，以便及時(shí)調(diào)整胰島素或降糖藥用量。一旦確定低血糖，意識(shí)清楚者，口服15~20g糖類食品（葡萄糖為佳）；意識(shí)障礙者，給予50%葡萄糖液20~40ml靜脈注射，直至糾正低血糖。護(hù)理措施常見并發(fā)癥的護(hù)理——糖尿病足每天檢查雙足1次，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；檢查足部皮膚有無顏色、溫度改變及足部動(dòng)脈搏動(dòng)情況；觀察有無甲溝炎、腳癬、水皰、潰瘍、壞死等。每天清洗足部1次，水溫37~40℃；洗后用柔軟的淺色干毛巾擦干，尤其是足趾間；足部皮膚干燥可使用油脂類護(hù)膚品，足趾間不宜涂擦；修剪趾甲應(yīng)選在洗腳后，指甲修剪與腳趾平齊，并銼圓邊緣尖銳部分；避免自行修剪胼胝或用化學(xué)制劑處理胼胝或趾甲。護(hù)理措施常見并發(fā)癥的護(hù)理——糖尿病足冬天不宜用熱水袋、電熱器等物品直接進(jìn)行足部保暖，避免燙傷；夏天避免赤腳行走，外出時(shí)不穿拖鞋。穿鞋前，檢查鞋內(nèi)有無異物、里襯是否平整；新鞋試穿半小時(shí)后，檢查足部有無擠壓或受摩擦，之后逐漸增加穿鞋時(shí)間；不穿過緊或有毛邊的襪子或鞋；選擇吸水性好、透氣的淺色襪子，襪子應(yīng)每天換洗。指導(dǎo)和協(xié)助病人采用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)，如步行和腿部運(yùn)動(dòng)等，避免盤腿坐或蹺二郎腿。指導(dǎo)病人傷口或局部皮膚有淤血、紅腫、發(fā)熱時(shí)，應(yīng)盡早就醫(yī)。護(hù)理措施常見并發(fā)癥的護(hù)理——糖尿病酮癥酸中毒避免誘因：預(yù)防各種感染；養(yǎng)成規(guī)律的飲食及生活起居習(xí)慣；遵醫(yī)囑用藥，不隨意減少胰島素用量或停用胰島素；腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩時(shí)，及時(shí)給予胰島素治療；發(fā)生嘔吐、腹瀉時(shí)，保證攝入充足水分。病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察和記錄病人生命體征、神志、24小時(shí)出入量，評估皮膚彈性及黏膜干燥程度。定時(shí)監(jiān)測血糖、血酮或尿酮、血電解質(zhì)和滲透壓等的變化。急救配合與護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，小劑量胰島素靜脈滴注，密切觀察療效和不良反應(yīng)，根據(jù)血糖值，及時(shí)調(diào)整胰島素給藥速度。絕對臥床休息，注意保暖，持續(xù)低流量吸氧。加強(qiáng)生活護(hù)理，特別是皮膚和口腔護(hù)理。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——疾病知識(shí)指導(dǎo)宣傳糖尿病的防治知識(shí)，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、保持心態(tài)平衡等；開展糖尿病社區(qū)預(yù)防，定期進(jìn)行健康體檢，篩查IGT人群，并進(jìn)行干預(yù)性健康指導(dǎo)，提高對糖尿病的知曉率和控制率。向病人及家屬解釋高血糖對機(jī)體的危害，讓病人了解終身治療的重要性，堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療；強(qiáng)調(diào)本病是終身性疾病，定期隨訪，堅(jiān)持有效治療，將血糖、血壓、血脂控制在正常范圍，預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。指導(dǎo)病人及家屬掌握糖尿病常見急性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。向病人及家屬介紹糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人掌握飲食、運(yùn)動(dòng)治療具體實(shí)施及調(diào)整的原則和方法。不宜在空腹時(shí)或藥物作用高峰時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生低血糖。隨身攜帶糖果、糕點(diǎn)，出現(xiàn)低血糖時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)進(jìn)食。運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視物模糊等，立即停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)處理。運(yùn)動(dòng)中需補(bǔ)充水分，運(yùn)動(dòng)后做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。合并各種急性感染、伴心功能不全且活動(dòng)后加重、嚴(yán)重糖尿病腎病、嚴(yán)重糖尿病足、嚴(yán)重眼底病變、有明顯酮癥或酮癥酸中毒、頻發(fā)低血糖、血糖控制不佳等情況，不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。教導(dǎo)病人外出時(shí)隨身攜帶識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)處理。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——病情監(jiān)測指導(dǎo)指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，了解糖尿病的控制目標(biāo)。定期監(jiān)測血糖，監(jiān)測頻率為：血糖控制平穩(wěn)者，一般一周測7個(gè)點(diǎn)血糖（三餐前后及睡前），可以不放在一天測完；血糖控制較差者，每天測4~7次，直到血糖控制穩(wěn)定為止；1型糖尿病病人，每天測3或4次；出現(xiàn)低血糖、生病、感覺不適或血糖升高時(shí)，隨時(shí)測量血糖，并短期內(nèi)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，直到血糖平穩(wěn)。血壓至少每月測一次，體重每1~3個(gè)月測一次。HbA1c每3~6個(gè)月監(jiān)測一次。尿微量白蛋白每6個(gè)月監(jiān)測一次。血脂正常者，每6~12個(gè)月監(jiān)測一次；高血脂者，每1~2個(gè)月監(jiān)測一次。眼底檢查每6個(gè)月檢查一次。每年全面體檢1~2次，盡早防治慢性并發(fā)癥。護(hù)理措施健康指導(dǎo)——用藥指導(dǎo)告知病人口服降糖藥的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效及不良反應(yīng)；使用胰島素者，教會(huì)病人及家屬掌握注射胰島素的正確方法和注意事項(xiàng)；告知病人及家屬發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素、表現(xiàn)和處理方法，并能采取自救措施。思考病史：張某，男，42歲。因“惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴腹痛1天”入院。病人2天前晚餐與朋友聚餐，飲白酒500ml，夜間出現(xiàn)惡心，未做處理。昨天晨起開始出現(xiàn)發(fā)熱，伴惡心明顯，中午進(jìn)食瘦肉湯、白粥。今晨3點(diǎn)開始出現(xiàn)劇烈嘔吐，同時(shí)伴有明顯腹痛，意識(shí)模糊，急診入院。既往體健，否認(rèn)消化道疾病史。近2年喜飲含糖飲料，平時(shí)喜歡吃葷菜，少吃素菜。家族無遺傳代謝疾病病史，生活環(huán)境及日常生活條件優(yōu)良。身體評估：體溫38.1℃，脈搏115次/min，呼吸26次/min，血壓93/42mmHg。意識(shí)模糊，嗜睡狀態(tài)，面色蒼白，呼吸深大，四肢涼，全身皮膚干燥無彈性。腹壁緊張，全腹壓痛、反跳痛，采用數(shù)字評分法評估疼痛得分為6分。思考實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血糖38.2mmol/L，血pH7.31，血清HCO315.8mmol/L，血清β-羥丁酸4.1mmol/L，血淀粉酶679U/L，血脂肪酶814U/L，甘油三酯5.6mmol/L，HbA1c8.7%。尿糖（+++），尿酮體（++）。腹部CT顯示，胰腺形態(tài)飽滿，胰周積液。入院初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒，急性胰腺炎?護(hù)理要求：依據(jù)病人目前的情況，給予相應(yīng)的護(hù)理。主要護(hù)理操作：1給病人取合適體位；2吸氧；3建立靜脈通路；4遵醫(yī)囑及時(shí)給藥；5留置胃管；6觀察病情變化；7對癥護(hù)理。思考病人住院期間資料補(bǔ)充內(nèi)容一：經(jīng)積極治療和護(hù)理，病人病情改善。目前體溫37.6℃，血糖12.5mmol/L，血pH7.13。但病人仍處于嗜睡狀態(tài)。主要護(hù)理操作：1給予正確的皮膚護(hù)理措施；2口腔護(hù)理；3觀察病情變化；4昏迷病人常規(guī)護(hù)理。病人住院期間資料補(bǔ)充內(nèi)容二：經(jīng)積極治療和護(hù)理，病人病情穩(wěn)定，神志清楚，與人溝通良好，精神狀態(tài)較好?，F(xiàn)予胰島素皮下注射控制血糖。主要護(hù)理操作：1糖尿