痛風(fēng)內(nèi)分泌代謝性疾病的藥物治療講解

內(nèi)分泌代謝性疾病的藥物治療痛風(fēng)掌握

痛風(fēng)的常用治療藥物、藥物治療原則、用藥注意事項(xiàng)熟悉

痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)、治療藥物相互作用了解

痛風(fēng)的病因、流行病學(xué)特點(diǎn)，一般治療方案痛風(fēng)（Gout）是指各種原因引起嘌呤代謝紊亂，尿酸產(chǎn)生過多或因尿酸排泄不良而致高尿酸血癥，尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。關(guān)于尿酸：1.尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。2.體內(nèi)尿酸的來源：外源性：食物中的核苷酸分解內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成、核酸分解產(chǎn)生3.尿酸的排泄——腎小管分泌4.痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥原發(fā)性痛風(fēng)又稱原發(fā)性高尿酸血癥，多有遺傳因素；1.尿酸產(chǎn)生過多（嘌呤代謝酶缺陷，占10%）；2.尿酸排出過少（占90%）；繼發(fā)性痛風(fēng)骨髓增生性疾?。喊籽　⒘馨土觥⒍喟l(fā)性骨髓瘤等，導(dǎo)致細(xì)胞增殖加速，使核酸轉(zhuǎn)換增加，造成尿酸產(chǎn)生增多。腎臟疾?。郝阅I小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎等，引起的腎小球?yàn)V過功能減退，可使尿酸排泄減少；藥物：噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泄尿酸，而引起高尿酸血癥。長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關(guān)。痛風(fēng)的臨床分型痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰時(shí)段為40歲左右；男性多見，女性僅占5%，主要為絕經(jīng)期后女性；約50%有遺傳史，多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者；痛風(fēng)病程可分為四個(gè)階段：1.無癥狀高尿酸血癥期；2.急性期（急性關(guān)節(jié)炎期）；3.間歇期；4.慢性期。1.無癥狀高尿酸血癥期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀；由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，也可終生不發(fā)生痛風(fēng)。高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。尿酸正常值：男性149～416μmol/L；女性89～357μmol/L。男性血尿酸值＞420μmol/L（7mg/dl），女性＞360μmol/L（6mg/dl）為高尿酸血癥。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)2.急性期（急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）血尿酸尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶、激肽、組胺和趨化因子炎癥細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、TNF局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集急性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12小時(shí)左右達(dá)高峰；首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，多發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)。疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。3.間歇期痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，以后進(jìn)入無癥狀的間歇期；歷時(shí)數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來越長(zhǎng)。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向近端大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，癥狀趨于不典型。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)4.慢性期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的結(jié)果。1.皮下痛風(fēng)石2.慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎3.腎臟病變①慢性尿酸鹽腎?、谀蛩嵝阅蚵方Y(jié)石③急性尿酸性腎病痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的診斷1.典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。2.關(guān)節(jié)腔積液中發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶3.痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸鹽結(jié)晶存在。凡具備上述三項(xiàng)之一者，即可確診為痛風(fēng)。痛風(fēng)的治療原則1.早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療；2.合理膳食，控制血中尿酸水平；3.急性期盡快緩解癥狀，解除患者痛苦；4.間歇期糾正高尿酸血癥，防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；5.預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞，腎功能損害及痛風(fēng)石形成。痛風(fēng)的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關(guān)節(jié)炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5飲食：低嘌呤飲食控制體重，避免肥胖戒煙戒酒，避免過度勞累多喝水（＞2000ml），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)慎用影響尿酸排泄的藥物(利尿劑、阿司匹林等)防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。嘌呤含量(mg/100g)食物名稱＞150動(dòng)物心臟、沙丁魚、酵母、貝類75~150動(dòng)物肝腎、鵝、鴿子＜75鱸魚、豬牛肉、龍蝦、螃蟹、牡蠣少或無蔬菜、水果、蛋類、牛乳、五谷痛風(fēng)的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關(guān)節(jié)炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查若血尿酸超過480umol/L（8mg/dl），尿尿酸超過1100mg，或有家族史，則可考慮使用降低尿酸的藥物；注意避免誘發(fā)因素；痛風(fēng)的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關(guān)節(jié)炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5臥床休息秋水仙堿：解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、吲哚美辛糖皮質(zhì)激素：潑尼松痛風(fēng)的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關(guān)節(jié)炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作保護(hù)腎臟消除痛風(fēng)石方法：抑制尿酸生成：別嘌醇100mgTid

非布司他40mgQd加速尿酸排泄：丙磺舒0.25gBid

苯溴馬隆50mgQd痛風(fēng)利仙50mg/d痛風(fēng)的治療一般治療1無癥狀期治療2急性關(guān)節(jié)炎期治療3間歇期和慢性期治療4其他方法5增加尿路中尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解；可餐前口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽，減少尿酸在腎小管的重吸收，促進(jìn)排泄。藥物的不良反應(yīng)1.秋水仙堿：骨髓造血功能抑制、泌尿系統(tǒng)損傷及致畸2.別嘌醇：超敏反應(yīng)（最常見剝脫性皮炎）、泌尿系統(tǒng)的損害及結(jié)石3.非布司他：可增加患者心血管死亡與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)4.苯溴馬?。罕l(fā)性肝壞死男性，40歲，兩年來因全身關(guān)節(jié)疼痛伴低熱反復(fù)就診，均被診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。經(jīng)抗風(fēng)濕和激素治療后，疼痛現(xiàn)象稍有好轉(zhuǎn)。兩個(gè)月前，因疼痛加劇，經(jīng)抗風(fēng)濕治療不明顯前來就診。

查體：體溫37.5℃，雙足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)較明顯，局部皮膚有脫屑和瘙癢現(xiàn)象，雙側(cè)耳廓觸及綠豆大的結(jié)節(jié)數(shù)個(gè)，白細(xì)胞9.5×109/L。血尿酸560umol/L（149～416umol/L）。案例分析【思考題】

患者女，47歲。因“踝關(guān)節(jié)疼痛半月余”就診。查體：基本正常。輔助檢查：尿蛋白(+)，血肌酐156μmol/L，血尿酸650μmol/L，余無明顯異常。診斷：高尿酸血癥；慢性腎臟病。9.該患者應(yīng)使用哪種藥物以緩解痛風(fēng)