高血壓的治療及合理用藥

北京安貞醫(yī)院姚崇華高血壓的治療及合理用藥案例一

王先生，年齡42，性別：男，職業(yè)：私人公司董事長。因高血壓4年血壓控制不好而就診。不吸煙，喜吃肉、海鮮，偶爾少量飲酒。父親有高血壓，因腦出血去世，母親健在。

查體體重：84公斤身高：175厘米，BMI=27.4BP:160/110mmHg,心率:78/分，律齊，無雜音；雙肺〔-〕，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。檢查工程血總膽固醇：5.82mmol/L血甘油三酯：4.40mmol/L空腹血糖：5.7mmol/LALT：52u/LBUN：6.1mmol/L尿酸:456umol/L肌酐:72umol/LB超中重度脂肪肝超聲心動左室肥厚心電圖正常尿常規(guī)〔-〕

當(dāng)前服用藥物倍他樂克25毫克/日絡(luò)活喜5毫克/日壽比山2.5毫克/日高血壓治療應(yīng)：

盡早、盡快、更加全面達(dá)標(biāo)盡早、盡快

1-3個月內(nèi)把血壓降下來，時間越長，心血管后果越不利。

一些老的高血壓指南主張服用降壓藥從小劑量開始，以后緩緩加量或加用其他降壓藥，時間拖得很長——研究證明延緩達(dá)標(biāo)組心血管并發(fā)癥高。老年人和已有靶器官損害的高血壓病人在降壓的過程中注意緩緩降壓。

盡可能全面研究證明即使血壓控制好，高血壓病人發(fā)生冠心病事件的危險高2倍，腦卒中的危險高3倍。

血脂異常血糖生活方式

控制血糖控制血脂他汀類藥物〔如舒降之、普拉固等〕抗血小板聚集阿司匹林所有的非藥物治療如飲食、運(yùn)動、戒煙等。盡可能全面

高血壓的非藥物治療控制體重

限鹽

規(guī)律的有氧運(yùn)動

限酒

保持樂觀心態(tài)合理膳食

不吸煙

多吃蔬菜水果蔬菜水果富含鉀可降低血壓

水果:中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜:8兩-1斤1斤8兩8兩

限酒限酒可降低血壓2–4mmHg男性<1兩白酒

或100毫升葡萄酒

或1瓶啤酒女性<半兩白酒

或50毫升葡萄酒

鍛煉每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度的身體活動

如：快步走、游泳、健身操等藥物降壓的一般原那么對個體進(jìn)行綜合的危險度評價長期甚至終生服藥初始小劑量,逐步遞增計量

平穩(wěn)降壓,使用長效降壓藥合理聯(lián)合用藥

常用降壓藥的種類

當(dāng)前用于降壓的藥物主要有利尿藥β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑

受體阻滯劑復(fù)方制劑

2021年面市的新降壓藥腎素抑制劑〔Aliskiren)最近10年一個新降壓藥，近期效果與ACE-I/ARB有近似效果，與安體舒通連用有明顯的協(xié)同作用。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACE-I)

血管緊張素II受體阻滯劑

適應(yīng)癥和本卷須知：根本上與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACE-I)一樣，但沒有咳嗽的副作用，但降壓的作用略小于ACE-I。常用藥物：科素亞、代文、美卡素等鈣拮抗劑適應(yīng)于：本卷須知：心絞痛常有水腫、頭痛老年高血壓臉紅，二氫吡啶類單純收縮期高血壓會有心率快周圍血管病常用藥物：硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片等

受體阻滯劑適應(yīng)于：本卷須知：心絞痛支氣管痙攣快速心律失常心功能抑制心肌堵塞后心力衰竭妊娠常用藥物：倍他樂克、博蘇、康可等β受體阻滯劑使用的幾點本卷須知從小劑量開始，根據(jù)心率、血壓逐漸加量；常見的副作用是乏力，再就是性功能下降；非選擇性β受體阻滯劑對糖、脂代謝有影響；可引起支氣管痙攣；不能突然停藥；在無心力衰竭、冠心病的高血壓患者中，應(yīng)防止大劑量β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性；60歲以上患者，如無快速心律失常、冠心病等，不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。王先生的治療方案非藥物治療

膳食指導(dǎo)：減少動物食品

，不吃海鮮，減少油炸食品

運(yùn)動指導(dǎo)：每天30分鐘以上中等強(qiáng)度

控制體重蒙諾10毫克/日康欣2.5毫克/日絡(luò)活喜5毫克/日舒降之10毫克/日王先生目前情況生活方式：多吃蔬菜，每天1-2兩瘦肉每天運(yùn)動1小時〔羽毛球、網(wǎng)球〕藥物：美卡素80毫克/日立普妥〔阿托伐他汀〕10毫克/日施惠達(dá)2.5毫克/日體檢：肝腎功能正常、B超：脂肪肝無、血脂四項均在正常范圍、尿酸正常范圍案例2

李

，女，78歲，高血壓5年，無高血壓家族史，竇性心動過速可達(dá)110次/分，因最近血壓波動大而就診。查體體重：56公斤身高：162厘米，BMI=21.3BP:170/66mmHg,心率:98/分，律齊，無雜音；雙肺〔-〕，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。檢查工程血總膽固醇：5.62mmol/L血甘油三酯：3.40mmol/L空腹血糖：4.7mmol/LALT：14BUN：5.1mmol/L尿酸:356umol/L肌酐:62umol/L當(dāng)時服用的藥物安博維150mg

/日壽比山2.5mg/日絡(luò)活喜5mg/日調(diào)整用藥降血壓要緩、小心上述李女士增加和減少用藥都是1/4片調(diào)節(jié)調(diào)整用藥：博蘇5毫克/日安博維150毫克/日降壓0號?片施惠達(dá)2.5mg/日

老年高血壓的特點

老年前期就患有高血壓,演進(jìn)而來；由于大動脈彈性減退，順應(yīng)性下降，而成為單純收縮期高血壓，脈壓增大。常有不同程度的心、腦、腎等靶器官損害血壓波動，易發(fā)生體位性低血壓〔直立時血壓下降10mmHg)

老年人降壓藥物的選擇老年高血壓5大類降壓藥均平安有效，多數(shù)指南推薦鈣拮抗劑和利尿劑，和ACE-I或ARB。老年人多為低腎素型血容量多的高血壓，因此鈣拮抗劑和利尿劑反響較好不推薦β受體阻滯劑作為初始治療的用藥選擇

老年人降壓藥物的選擇治療ISH的根本途徑是改善血管的順應(yīng)性，降壓可改善順應(yīng)性，某些藥物如ACE-I或長效硝酸制劑可改善內(nèi)皮功能，而且對舒張壓影響較小。血壓波動較大，可備一點短效藥物

如尼莫地平、開博通高血壓合并有冠心病或腦卒中的病人在生活方式改變的根底上降壓藥物治療降脂藥物治療無論血膽固醇是否高阿司匹林甚至要終身服用可減少75%的復(fù)發(fā)率*WHO指南常見的不易控制的高血壓的一些原因

不堅持治療或藥物劑量缺乏測量方法不當(dāng)假性高血壓生活方式不當(dāng)繼發(fā)原因，如：腎動脈狹窄、睡眠呼吸暫停

高血壓患者降壓目標(biāo)

目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者