按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）

(2025版)意見》,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》要求，深化第一章總則第一條按病種付費是深化醫(yī)保支付方式改革的分，目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，保障參保人員待遇水平，推進(jìn)醫(yī)?；鹌椒€(wěn)高效運行。本規(guī)程提到的按病種付費包括病組付費(DRG)和病種分值付費第二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)依據(jù)據(jù)工作組、意見收集等支付機(jī)制規(guī)定，開展按病種付費經(jīng)辦管理工作，監(jiān)測評估按病種付費經(jīng)辦運行情況，開展相關(guān)培訓(xùn)交第三條本規(guī)程適用于納入按病種付費的本地和異地住院醫(yī)第四條完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費經(jīng)辦管理，加強(qiáng)按病種付費與醫(yī)療服務(wù)價格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)與公立第二章協(xié)議管理第五條將按病種付費納入?yún)f(xié)議管理范圍，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點第六條按病種付費相關(guān)的協(xié)議內(nèi)容原則上包括：按病種付費的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好信息系統(tǒng)完善、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡稱“結(jié)算清單”)及相關(guān)數(shù)據(jù)上傳等工作；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確醫(yī)?；鸾Y(jié)算方式、撥付時限、支付標(biāo)準(zhǔn)、考核評價等管理要求。統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)按病種付費實際需要，完善協(xié)議管理內(nèi)容，落異地就醫(yī)住院費用納入按病種付費范圍的，應(yīng)納入就醫(yī)地協(xié)議第三章數(shù)據(jù)采集第七條加快全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺落地應(yīng)用，完善數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分組方案管理、分組服務(wù)、權(quán)重(分值)和費率(點值)測算、結(jié)算清算、審核核查等功能，深化支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP相關(guān)功能模塊應(yīng)用，為按病種付費管理提供第八條數(shù)據(jù)采集是制定按病種付費分組方案、測業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用工作，統(tǒng)一規(guī)范使用疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項目、藥品、醫(yī)用耗材等信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)第九條加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，開展結(jié)算清單等相關(guān)數(shù)據(jù)第十條按照國家相關(guān)法律法規(guī)，開展信息系統(tǒng)建設(shè)管理。按照數(shù)據(jù)安全的有關(guān)管理要求，采集、傳輸和使用數(shù)據(jù)，保障數(shù)據(jù)總體安全可控。落實網(wǎng)絡(luò)與信息安全相關(guān)政策和標(biāo)準(zhǔn)，第十一條按照《中華人民共和國預(yù)算法》及《中華人民共和國預(yù)算法實施條例》等法律法規(guī)，以及《社會保險基金財務(wù)制度》等政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，會同相關(guān)部門合理編制年度基金支出預(yù)算。第十二條在基金支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行情況、醫(yī)療資源配置規(guī)劃、人民健康需求等因素，科學(xué)編制按病種付費等預(yù)算。可根據(jù)基金運行情況、醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃和發(fā)展、群眾就醫(yī)實際需求等，在預(yù)算中預(yù)留一定比例，統(tǒng)籌用于年中調(diào)整、年度清算時的合理補(bǔ)償及超支分擔(dān)。省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)保基金納入就醫(yī)地預(yù)算管理。第五章核心要素管理第十四條按照國家DRG技術(shù)規(guī)范，在DRG核心分組(ADRG)全國一致的基礎(chǔ)上，制定本地DRG細(xì)分組(DRGs)。各省可建立本地分組方案動態(tài)調(diào)整機(jī)制，探索全省統(tǒng)一分組。病按照國家DIP技術(shù)規(guī)范，結(jié)合地方實際確定本地DIP病種第十五條權(quán)重(分值)反映不同病組(種)的醫(yī)療資源消耗相對于平均醫(yī)療資源消耗的程度。基礎(chǔ)權(quán)重(標(biāo)準(zhǔn)分值)通常采用該病組(種)的次均醫(yī)療費用與統(tǒng)籌地區(qū)次均住院醫(yī)療費用(分值)越高，代表該病種消耗的醫(yī)療資源越多?？倷?quán)重(分值)為各病組權(quán)重(病種分值)與患者例數(shù)乘積之和?？稍诳倷?quán)重(分值)不變的原則下，根據(jù)地方實踐經(jīng)驗和歷史數(shù)據(jù)、協(xié)商談判結(jié)果、優(yōu)化醫(yī)療資源消耗結(jié)構(gòu)等因素，對不同病組(種)基礎(chǔ)權(quán)重(標(biāo)準(zhǔn)分值)進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，形成付費權(quán)重(分值)。權(quán)重(分值)調(diào)整應(yīng)統(tǒng)籌考慮本地和異地住院醫(yī)療費用情況。第十六條費率(點值)反映在按病種付費等預(yù)算基礎(chǔ)上，每一權(quán)重(分值)的醫(yī)療費用值?？山Y(jié)合實際需要選擇費率(點值)確定方式，包括固定費率、浮動費率、彈性費率(點值包括預(yù)算點值、結(jié)算點值)等。第十七條根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、功能定位、醫(yī)療水平、第十八條病組付費的支付標(biāo)準(zhǔn)通過費率乘以權(quán)重、據(jù)醫(yī)?；饘嶋H運行情況，適時對權(quán)重(分值)、費率(點值)、第十九條對占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例比重較大，醫(yī)療費用相對穩(wěn)定，變異系數(shù)較低且適宜基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的常見病、多發(fā)病、慢性病等，可設(shè)置基層病種，不區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、系數(shù)，第六章特例單議第二十一條各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)特例單議申報標(biāo)準(zhǔn)、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等規(guī)范，開展審核評議。DRG特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%,DIP特例單議數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DIP出院總病例的5‰。第二十二條特例單議可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報，采取線上或第二十三條對評審?fù)ㄟ^的病例，可實行項目付費或調(diào)整該第二十四條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請?zhí)乩龁巫h的數(shù)量、審核通過的第七章結(jié)算清算第二十五條按照規(guī)定建立醫(yī)?；痤A(yù)付制度。滿足基金預(yù)年度綜合考核、信用評價等情況進(jìn)行調(diào)整，預(yù)付規(guī)模應(yīng)在1個月第二十六條積極推進(jìn)醫(yī)保與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)算，與以定比例(不超過5%)作為質(zhì)量保證金，結(jié)合考核評價情況在年第二十七條根據(jù)醫(yī)?；痤A(yù)算、核心要素核定結(jié)果、特例第八章審核核查第二十八條推進(jìn)智能審核全覆蓋，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩第三十條對審核核查工作中發(fā)現(xiàn)的疑點問題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及第九章結(jié)余留用余和超支的比例、分擔(dān)比例、合理區(qū)間值等。做好實施前的數(shù)據(jù)模擬測算。引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過合理提供醫(yī)療服務(wù)獲得結(jié)余，第十章考核評價第三十四條開展按病種付費考核評價，保障按病種付費可第三十五條按病種付費考核評價要明確考核方式、評分主采、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、基金監(jiān)管等醫(yī)保政策執(zhí)行情況納入考第十一章爭議處理第三十六條爭議處理遵循公平公正、客觀合理、多方參第三十七條對在按病種付費中出現(xiàn)的各類糾紛，可家評議或其他形式，按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規(guī)第十二章數(shù)據(jù)應(yīng)用第三十八條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立數(shù)據(jù)工作組，工作組成員由醫(yī)藥管理、規(guī)劃財務(wù)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、數(shù)據(jù)管理等醫(yī)保部門工作人作組的作用，定期分析醫(yī)?；鹗罩闆r、預(yù)算執(zhí)行情況、DRG/DIP付費、結(jié)算清算進(jìn)度等，組織數(shù)據(jù)公開溝通會，按月第十三章談判協(xié)商第四十條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立關(guān)于預(yù)算、權(quán)重、分值、調(diào)節(jié)療機(jī)構(gòu)代表、行業(yè)(學(xué))協(xié)會、衛(wèi)生健康和醫(yī)保等部門共同參第四十一條各統(tǒng)籌地區(qū)要建立支付方式改革專家組，為支付方式改革提供技術(shù)支撐，指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好落實醫(yī)保政應(yīng)堅持公開、公平、公正、擇優(yōu)的原則，專家評議采取回避制度?？商剿鲗＜?guī)煨畔⒐蚕頇C(jī)制。第十四章意見收集第四十二條各統(tǒng)籌地區(qū)建立面向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖娛占头答仚C(jī)制，為優(yōu)化政策、完善分組、規(guī)范管理等提供依據(jù)和支撐。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥管理等部門的溝通協(xié)作。同時，定期通報交流對各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費實施過程中的典型案例。第四十三條做好按病種付費管理的宣傳工作，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。充分調(diào)動各方參與、支持配合按病種付費管理工作，凝聚社會共