基于慢病管理模式方法探討與應(yīng)用

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院寶山院區(qū)定義慢病管理背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義慢病管理慢病的定義慢性非傳染性疾?。–hronicnon-communicablediseases，NCDs）又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長(zhǎng)、病程長(zhǎng)且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無(wú)明確“治愈”指征的疾病總稱[1]。常見(jiàn)慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。慢病管理的定義慢病管理（Chronicdis-easemanagement，CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)師、藥師、護(hù)師和營(yíng)養(yǎng)師等作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)展、延緩疾病進(jìn)程、降低傷殘率、提高生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[2]。）：）：慢病管理定義慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理全國(guó)慢病醫(yī)療費(fèi)用支出變化情況慢病管理的背景與意義全國(guó)慢病醫(yī)療費(fèi)用支出變化情況根據(jù)世界衛(wèi)生組織（根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的最新統(tǒng)計(jì)[3]，2016年全球范圍內(nèi)的5700萬(wàn)例死亡中慢病相關(guān)的死亡占比達(dá)71%4100萬(wàn)例，慢性疾病仍然是全球最主要死因。全國(guó)居民疾病支出費(fèi)用占比慢性病支出費(fèi)用其他疾病支出費(fèi)用隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2020年發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》中顯示，我國(guó)慢性病患者基數(shù)仍將不斷擴(kuò)大。同時(shí)因慢性病死亡的比例也會(huì)持續(xù)增加，2019年我國(guó)因慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡88.5%，其中心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡比例為80.7%[4]，同時(shí)，如右圖所示，慢病導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出也逐年上升，占我國(guó)總疾病負(fù)擔(dān)的70％[5]全國(guó)居民疾病支出費(fèi)用占比慢性病支出費(fèi)用其他疾病支出費(fèi)用[3]WorldHealthOrganization.GlobalHealthEstimates2016Geneva,2018,/healthinfo/g[4]中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）：研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理定義背景意義我國(guó)的慢病管理實(shí)施歷程我國(guó)的慢病管理實(shí)施歷程大致可以劃分為三個(gè)階段第一階段(2009年之前)是慢病管理體制的探索與初步確立階段。第二階段(2009-2014年)是慢病管理政策落實(shí)與格局形成階段。2012年5月，衛(wèi)生部印發(fā)《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015年)》，首次從國(guó)家層面為慢性病制定了綜合性的預(yù)防與控制規(guī)劃。第三階段(2015年至今)是慢病管理全面實(shí)踐與技術(shù)革新階段。在該階段中，分級(jí)診療制度的推進(jìn)與信息技術(shù)的高速發(fā)展為慢病管理的基層實(shí)踐與數(shù)字化變革提供了契機(jī)。路徑設(shè)計(jì)路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)大量慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)研研究總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式?；谥改匣谥改衔覈?guó)常用管理模慢病式基于模型我國(guó)常用管理模慢病式基于模型基于臨床路徑針對(duì)每種慢病類型，國(guó)內(nèi)外均制定了相關(guān)的指南。指南是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的方法開(kāi)發(fā)出的一組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)，科學(xué)性很強(qiáng)，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)準(zhǔn)確的文字描述，可以將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)迅速的運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。?2020年中國(guó)發(fā)布《國(guó)家基層高血壓防治管理指南(2020年版)》,內(nèi)容主要包括：高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長(zhǎng)期管理要求等；?2020年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)對(duì)2020ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2型糖尿病的血糖治療推薦意見(jiàn)，針對(duì)藥物選擇、給藥策略等內(nèi)容進(jìn)行更新。路徑設(shè)計(jì)路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)大量慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)研研究總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式。基于指南基于指南我國(guó)常用管理模慢病式基于模型我國(guó)常用管理模慢病式基于模型基于臨床路徑目前使用范圍最廣的慢病管理模型為慢性病管理模型(ChronicCareModel,CCM),是由美國(guó)學(xué)者WagnerEH[6]在1998年提出的，這是一種在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行的慢病管理模式，該模式需要具備六個(gè)要素，分別是：政府支持、臨床信息系統(tǒng)、決策支持、醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)、患者自我管理和社區(qū)資源。?政府支持指政府制定慢病管理支持政策，健全慢病患者醫(yī)療保障制度等；?臨床信息系統(tǒng)記錄患者用藥方案，診斷信息等狀況，有利于監(jiān)測(cè)患者健康狀況并實(shí)施干預(yù)方案；）：路徑設(shè)計(jì)路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀我國(guó)常用管理模慢病式通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)大量慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)研研究總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式我國(guó)常用管理模慢病式基于指南?決策支持根據(jù)患者病情為醫(yī)生提供多種治療方案選擇，基于模型基于模型??保障醫(yī)療服務(wù)的安全性;醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范慢病管理團(tuán)隊(duì)的成員組成，同時(shí)明確各團(tuán)隊(duì)成員的工作職責(zé)和任務(wù)；患者自我管理指醫(yī)生利用宣教、隨訪等各種方式提高患者自身疾病管理能力的方法，配合醫(yī)生完成慢病管理工作；基于臨床路徑基于臨床路徑?社區(qū)資源支持指借助社區(qū)資源服務(wù)開(kāi)展慢病管理工作，以此達(dá)到對(duì)慢病患者進(jìn)行管理的目的。路徑設(shè)計(jì)路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)大量慢病管理相關(guān)文獻(xiàn)的調(diào)研研究總結(jié)了當(dāng)前我國(guó)常用的慢病管理模式，即基于指南的慢病管理模式、基于模型的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式?；谥改衔覈?guó)常用管理模慢病式基于模型臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個(gè)相關(guān)學(xué)科研究者針對(duì)某個(gè)ICD（國(guó)際疾病分類法）對(duì)應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃基于指南我國(guó)常用管理模慢病式基于模型2016年12月2號(hào)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函(2016)1315基于臨床路徑號(hào)”,發(fā)布了1010個(gè)臨床路徑，其中針對(duì)于高血壓的臨床路徑有4個(gè)，糖尿病的臨床路徑11個(gè)，冠心病1個(gè)?；谂R床路徑[7]ZwarN,HarrisM,Griffit[8]ShekellePG,WooilSH,EcclesM,etal.Clinicalguidelines:developingguidelines[J].BMJ:Britis慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀基于指南以慢病管理指南為指導(dǎo)進(jìn)行慢病管理，能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療服務(wù)的安全性。但并未對(duì)慢病管理執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行定義，導(dǎo)致不同醫(yī)生針對(duì)同一疾病可能采取不同的治療方案，患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法得到保障，致使慢病管理在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行和推廣效參差不齊，管理效能普遍低下?；谥改衔覈?guó)常用我國(guó)常用管理模慢病式基于模型慢病管理模型提出了實(shí)現(xiàn)高效慢病管理需要參與的要素并且對(duì)每個(gè)要素進(jìn)行了定義，但定義元素過(guò)于抽象并且為具體明確規(guī)定醫(yī)生對(duì)慢病患者的管理流程，因而無(wú)法保障患者的服務(wù)質(zhì)量?；谀Ｐ吐」芾砟Ｐ突谂R床路徑基于臨床路徑模式能夠?yàn)獒t(yī)生管理慢病患者提供明確的管理流程，其內(nèi)容簡(jiǎn)潔明了易于執(zhí)行，但現(xiàn)有的臨床路徑均用于院內(nèi)的慢病管理，缺少明確可執(zhí)行的路徑應(yīng)用于院外慢病患者的管理過(guò)程。基于臨床路徑路徑設(shè)計(jì)路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理定義背景意義研究現(xiàn)狀慢病管理慢病管理的研究現(xiàn)狀管理方式方法原理相同點(diǎn)優(yōu)勢(shì)局限基于指南基于模型基于臨床路徑綜上所述，越來(lái)越多的研究致力于慢病管理，旨在提升慢病的治療率和控制率。但從有效性角度，指南提供知識(shí)指導(dǎo)，模型提供理論依據(jù)，均未對(duì)慢病管理執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行定義，導(dǎo)致慢病管理在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行和推廣效果參差不齊，管理效能普遍低下；從服務(wù)對(duì)象角度，臨床路徑應(yīng)用于院內(nèi)慢病患者的管理過(guò)程。因此針對(duì)院外患者的慢病管理過(guò)程需要一種明確可執(zhí)行的、具有準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理路徑進(jìn)行指導(dǎo)。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義慢病管理路徑設(shè)計(jì)政策政策2015年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》強(qiáng)調(diào)“開(kāi)展健康中國(guó)云服務(wù)計(jì)劃，積極應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動(dòng)惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)健康大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平。技術(shù)隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，新技術(shù)的發(fā)展為慢病管理帶來(lái)了新的契機(jī)?；ヂ?lián)網(wǎng)具有“連接、智能和體驗(yàn)”的三大特性，這三大特性能很好解決醫(yī)療行業(yè)的資源不均衡、醫(yī)患溝通不暢、用戶體驗(yàn)差等問(wèn)題，推動(dòng)和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。智能可穿戴設(shè)備、慢病APP等互聯(lián)網(wǎng)工具和技術(shù)的興起，慢病管理也進(jìn)入了互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代。大數(shù)據(jù)、云服務(wù)、智能設(shè)備，理論上這些“高大上”的技術(shù)可以和慢病管理完美契合，完全有可能打造成線上下結(jié)合的慢病管理新模式。技術(shù)慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義慢病管理路徑設(shè)計(jì)原理l借鑒臨床路徑的制定和實(shí)施原理，研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的全程慢病管理模式。根據(jù)2013年6月衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》通知，根據(jù)2013年6月衛(wèi)計(jì)委印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》通知，指出制定臨床路徑需要明確規(guī)定以下幾個(gè)問(wèn)題：①實(shí)施臨床路徑的病種；②進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)；③退出臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)；④標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間；⑤主要診療項(xiàng)目；⑥變異及原因分析；⑦醫(yī)師版臨床路徑表單；⑧患者版臨床路徑表單。l慢病管理路徑的設(shè)計(jì)借用上述臨床路徑中的元素，對(duì)慢病管理路徑每個(gè)組成要素進(jìn)行詳細(xì)定義。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義管理路徑管理路徑病種2.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)?借鑒臨床路徑實(shí)施病種要求：①常見(jiàn)病、多發(fā)病；②治療方案相對(duì)清晰，治療過(guò)程中病情變異較少；?對(duì)慢病管理路徑實(shí)施病種進(jìn)行定義：①常見(jiàn)慢性疾病；②治療方案相對(duì)明確；③管理過(guò)程中病情變異較少。?根據(jù)臨床路徑中對(duì)入徑患者類型的定義,將進(jìn)入慢管理路徑的患者標(biāo)準(zhǔn)定義為診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，并且有意愿進(jìn)行管理的患者。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義3.退出管理路徑標(biāo)準(zhǔn)3.退出管理路徑標(biāo)準(zhǔn)4.標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要?患者退出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)是：①患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨?；②患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式。?據(jù)此對(duì)退出慢病管理路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義：①在實(shí)施慢病管理路徑的過(guò)程中，未有效控制患者病情，需要重新制定治療方案；②實(shí)施慢病管理路徑的過(guò)程中，患者由于自身原因，要求改變治療方案。?根據(jù)臨床路徑對(duì)診療流程時(shí)間段的劃分，確定慢病管理路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間：總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍其中診療階段的定義依據(jù)管理方案的不同進(jìn)行劃分；由于慢病管理需要維持長(zhǎng)期管理，因此總時(shí)間為長(zhǎng)期維持管理。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義慢病管理路徑組成部分5.診療工作?基于大量專家訪談和問(wèn)卷調(diào)研的結(jié)果，確定院理理?根據(jù)院外管理方案，對(duì)診療項(xiàng)目進(jìn)行定義主要慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義6.路徑變異及6.路徑變異及原因分析7.管理路徑表單?依照臨床路徑變異的定義，將慢病管理路徑定義為患者根據(jù)管理路徑接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)病情異常的現(xiàn)象。變異處理應(yīng)遵循以下步驟：①記錄：及時(shí)將患者變異狀況記錄在管理路徑表中，并且需保持記錄的正確性；②分析：與個(gè)案管理員討論，分析變異原因并制定相應(yīng)管理措施；③報(bào)告：針對(duì)管理路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行研討。?慢病管理路徑表單設(shè)計(jì)借鑒臨床路徑表單設(shè)計(jì)格式，以時(shí)間為主線，將慢病管理路徑中規(guī)定的診療項(xiàng)目按照時(shí)間順序以表格清單的格式進(jìn)行展示，方便醫(yī)護(hù)執(zhí)行診療工作。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義慢病管理路徑制定方案臨床路徑的制定應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的理念，全面高效的搜索有關(guān)研究證據(jù)，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、臨床證據(jù)和患者做出合理的臨床決策，制定過(guò)程中常用的方法包括專家制定法。循證法和數(shù)據(jù)分析法。專家制定法：總結(jié)醫(yī)生長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為慢病管理路徑的制定提供參考。制定慢病管理路徑的專家需要討論評(píng)估慢病管理路徑的質(zhì)量并提出改進(jìn)建議。循證法：利用國(guó)內(nèi)外研究證據(jù)為臨床路徑的制定提供指導(dǎo)。目前有大量可供醫(yī)學(xué)研究證據(jù)查詢的數(shù)據(jù)來(lái)源，包括數(shù)據(jù)庫(kù)、指南、期刊等。數(shù)據(jù)分析法：基于數(shù)據(jù)分析的實(shí)證依據(jù)對(duì)于制定規(guī)范化的慢病管理路徑具有重要作用，采集患者病例資料，建立相應(yīng)病種數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)學(xué)的工具和方法進(jìn)行病案回顧性調(diào)查分析。慢性心衰慢病管理慢病管理研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)背景意義定義慢病管理路徑制定方案入徑標(biāo)準(zhǔn)管理路徑變異入徑標(biāo)準(zhǔn)管理路徑變異差實(shí)施病種管理路徑變異診療階段時(shí)間范圍診療階段時(shí)間范圍管理路徑表單定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)慢性心力衰竭(chronicheart慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)階段，具有高病死率、高再入院率、高費(fèi)用、對(duì)于CHF患者而言，提高患者疾病管理能力，力，可以有效減少心力衰竭再入院率。國(guó)內(nèi)外對(duì)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、藥物選擇和射明確的解答，并且指出管理過(guò)程中患者評(píng)估指以慢性心力衰竭為例，以循證醫(yī)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，對(duì)慢病管理路徑進(jìn)行定義，實(shí)現(xiàn)慢性心力衰竭慢病管理全程化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，以提升慢性心力衰竭慢病管理服務(wù)質(zhì)量和治療的準(zhǔn)確性。?以慢性心力衰竭作為研究對(duì)象?慢性心力衰竭慢病管理路徑的設(shè)計(jì)原理?基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南對(duì)慢性心力衰竭慢病管理路徑的各個(gè)組成部分進(jìn)行具體定義，包括：實(shí)施管理路徑病種、入徑標(biāo)準(zhǔn)、出徑定義、診療階段時(shí)間范圍、診療工作、管理路徑變異。定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)入徑標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)慢病管理路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將允許進(jìn)入慢性心衰慢病管理路徑的患者類型定義為：①診斷符合2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》；③可接受電話隨訪；④具有基本閱讀理解識(shí)字能力；⑤患者自愿參加，簽到知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定性心力衰竭，如CHF終末期，合并惡液質(zhì)者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；③認(rèn)知功能障礙。定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理路徑將若患者管理后臨床癥狀出現(xiàn)急性加重或出現(xiàn)其他嚴(yán)重慢性心衰慢病管理路徑將若患者管理后臨床癥狀出現(xiàn)急性加重或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥等情況為患者退出管理路徑標(biāo)準(zhǔn)。具體終止和剔除標(biāo)準(zhǔn)如下：①在慢病管理路徑實(shí)施過(guò)程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨?；②在慢病管理路徑?shí)施過(guò)程中，患者因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需入院③患者個(gè)人原因無(wú)法繼續(xù)實(shí)施慢病管理路徑；④其他原因嚴(yán)重影響慢病管理路徑實(shí)施，不得不終止路徑流程患者。定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)根據(jù)慢病管理路徑中對(duì)診療工作的定義，對(duì)慢性心衰慢病管理路徑中診療工作進(jìn)行了具體定義，主要包含：①持續(xù)監(jiān)測(cè)慢性心衰患者健康狀況；②分級(jí)管理慢性心衰患者；③評(píng)估分析異常原因進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)；④定期隨訪慢性心衰患者。研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)確定診療工作依據(jù)：?2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》?2016年《心力衰竭臨床路徑》?2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》?2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《心力衰竭指南》?2017ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》?2018NHFA/CSANA《成人慢性心力衰竭的診斷和管理》慢性心衰患者主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：血壓、心率和體重，同時(shí)患者的疾病控制與患者的生活方式息息相關(guān)，需要對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、作息進(jìn)行合理規(guī)劃和控制，運(yùn)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLWHFQ）進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估。因此患者的健康數(shù)據(jù)包括：主要監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及患者生活方式數(shù)據(jù)。研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義將慢性心力衰竭的診療階段分為兩個(gè)：管理初期和分級(jí)管理期。管理初期為第一周，主要目的是根據(jù)患者血壓、心率、體重等情況評(píng)估其管理級(jí)別；分級(jí)管理期為一級(jí)管理和二級(jí)管理。血壓達(dá)標(biāo)定義：收縮壓＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg心率達(dá)標(biāo)定義：心率未出現(xiàn)≥50%[220-年齡（歲）]次/min體重達(dá)標(biāo)定義：未出現(xiàn)3天內(nèi)體重突然增加＞2kg確定診療工作依據(jù)：?2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》?2016年《心力衰竭臨床路徑》?2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》?2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《心力衰竭指南》?2017ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》?2018NHFA/CSANA《成人慢性心力衰竭的診斷和管理》一級(jí)管理針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者，時(shí)間范圍是一一級(jí)管理針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者，時(shí)間范圍是一周，每周評(píng)估患者，若未達(dá)標(biāo)則轉(zhuǎn)入二級(jí)管理。二級(jí)管理針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)患者。二級(jí)管理時(shí)間范圍定義為一周，評(píng)估患者情況，若達(dá)標(biāo)則轉(zhuǎn)入一級(jí)管理，不達(dá)標(biāo)則要求復(fù)診，調(diào)整治療方案。研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)確定診療工作依據(jù)：?2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》?2016年《心力衰竭臨床路徑》?2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》?2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《心力衰竭指南》?2017ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》?2018NHFA/CSANA《成人慢性心力衰竭的診斷和管理》針對(duì)院外患者，管理計(jì)劃主要分為兩部分：01、一般情況監(jiān)測(cè)一級(jí)管理患者體重；二級(jí)管理患者每月進(jìn)行1次隨訪，每日測(cè)量血壓、心率、早中晚各1次，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率。02、生活方式指導(dǎo)一級(jí)管理患者每月進(jìn)行1次隨訪，進(jìn)行慢性心力衰竭知識(shí)宣教和生活方式改善建議；二級(jí)管理患者每周隨訪1次，強(qiáng)化生活方式干預(yù)并長(zhǎng)期堅(jiān)持，加強(qiáng)對(duì)患者的教育力度，提高患者治療依從性。研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)確定診療工作依據(jù)：?2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》?2016年《心力衰竭臨床路徑》?2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》?2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《心力衰竭指南》?2017ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》?2018NHFA/CSANA《成人慢性心力衰竭的診斷和管理》慢性心力衰竭患者異常情況主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：血壓、心率、體重慢性心力衰竭患者異常情況主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：血壓、心率、體重血壓異常心率異常體重異常定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：①患者疑難問(wèn)題解答②生活方式指導(dǎo)③疾病知識(shí)指導(dǎo)④患者治療依從性教育提升自我管理能力定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容主要包括：①患者疑難問(wèn)題解答②生活方式指導(dǎo)③疾病知識(shí)指導(dǎo)④患者治療依從性教育提升自我管理能力研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)確定診療工作依據(jù)：?2014年《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》?2016年《心力衰竭臨床路徑》?2018年《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南》?2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)《心力衰竭指南》?2017ACC/AHA/HFSA《心力衰竭管理指南》?2018NHFA/CSANA《成人慢性心力衰竭的診斷和管理》根據(jù)患者疾病控制情況，按照管理計(jì)劃，借助“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)搭建慢性心力衰竭慢病管理平臺(tái)，通過(guò)可穿戴設(shè)備實(shí)施健康監(jiān)測(cè)，運(yùn)用慢病等信息化手段實(shí)現(xiàn)定時(shí)的健康宣教。定義定義背景意義研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理?修訂醫(yī)囑：患者每日測(cè)量血壓、心率，體重；?持續(xù)監(jiān)測(cè)患者服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況；研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)依據(jù)慢病管理路徑表單的設(shè)計(jì)原理，將時(shí)間作為橫軸，診療工作為縱軸，設(shè)計(jì)慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。管理初期（第一周）管理初期慢性心力衰竭慢病管理路徑執(zhí)行表單研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)依據(jù)慢病管理路徑表單的設(shè)計(jì)原理，將時(shí)間作為橫軸，診療工作為縱軸，設(shè)計(jì)慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。一級(jí)管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執(zhí)行表單研究現(xiàn)狀研究現(xiàn)狀路徑設(shè)計(jì)慢性心衰慢病管理慢病管理背景意義定義慢性心衰慢病管理路徑設(shè)計(jì)依據(jù)慢病管理路徑表單的設(shè)計(jì)原理，將時(shí)間作為橫軸，診療工作為縱軸，設(shè)計(jì)慢性心力衰竭慢病管理路徑表單。二級(jí)管理二級(jí)管理慢性心力衰竭慢病管理路徑執(zhí)行表單定義定義背景意義