我國NSTEACS指南解讀培訓(xùn)課件

2012——2016歷經(jīng)4年，中國NSTE-ACS指南更新結(jié)合更多最新臨床證據(jù)參考國際最新指南2014

AHA/ACC

NSTE-ACS指南2016

ACC/AHA

CAD患者雙抗療程指南2015ESC

NSTE-ACS指南更貼近我國國情及臨床實(shí)踐新指南特點(diǎn)：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；AHA：美國心臟協(xié)會；ACC：美國心臟病學(xué)學(xué)院；CAD：冠狀動脈疾??；ESC：歐洲心臟病學(xué)學(xué)會1我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容2我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025指南對NSTE-ACS患者早期診斷和危險(xiǎn)分層的重要更新推薦應(yīng)用hs-cTn進(jìn)行早期診斷，并明確其應(yīng)用方法推薦對心律失常患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評估中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白3我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動力學(xué)異常或心電異常。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1.臨床表現(xiàn)2.心電圖3.肌鈣蛋白4.診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死4我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025hs-cTn應(yīng)用于早期診斷更具優(yōu)勢，受到新指南推薦cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測相比，hs-cTn檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。推薦推薦等級證據(jù)級別建議進(jìn)行hs-cTn檢測并在60min內(nèi)獲得結(jié)果IA2016中國NSTE-ACS指南：中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；cTn：心肌肌鈣蛋白5我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南推薦hs-cTn

0h/3h快速診斷和排除流程中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白推薦推薦等級證據(jù)級別如可檢測hs-cTn，建議在0和3h實(shí)施快速診斷和排除方案IB6我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南建議：作為替代，可在0和1h實(shí)施hs-cTn快速診斷和排除方案早期hs-cTn的絕對變化值在1h內(nèi)可替代隨后的3或6h的絕對變化值的意義，作為一種替代，建議在0和1h實(shí)施快速診斷和排除方案。如果前兩次hs-cTn檢測結(jié)果不確定并且臨床情況仍懷疑ACS，應(yīng)在3-6h后復(fù)查（I,B）

中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.ACS：急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白7我國NSTE-ACS指南解讀2/8/20250/1h快速診斷和排除診斷流程及結(jié)果評價中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死8我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南推薦

在缺血風(fēng)險(xiǎn)評估中對確診NSTEMI患者進(jìn)行心電監(jiān)測心電監(jiān)測推薦推薦級別證據(jù)等級建議持續(xù)心電監(jiān)測，直到明確診斷或排除NSTEMIIC酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房IC對心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測24小時或直至PCIIIaC對心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危*的NSTEMI患者，心電監(jiān)測＞24小時IIaC*心律失常風(fēng)險(xiǎn)中至高危包括以下情況：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%、再灌注治療失敗以及合并介入治療并發(fā)癥中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。早期血運(yùn)重建治療以及使用抗栓藥物和β受體阻滯劑，可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率（＜3%），而多數(shù)心律失常事件發(fā)生在癥狀發(fā)作12h之內(nèi)。2016中國NSTE-ACS指南：9我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容10我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南細(xì)化侵入治療危險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)高?；颊弑M早侵入治療對侵入性治療策略的推薦推薦等級證據(jù)級別建議對具有至少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇緊急侵入治療策略（<2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性胸痛致命性心律失?；蛐呐K驟停心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥急性心力衰竭反復(fù)ST-T波動態(tài)改變，尤其是伴隨間歇性ST段抬高IC建議對具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者選擇早期侵入策略（<24h）：心肌梗死相關(guān)的肌鈣蛋白上升或下降ST-T動態(tài)改變（有或無癥狀）GRACE評分>140IA建議對具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)（或無創(chuàng)檢查提示癥狀或缺血反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（<72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR<60ml·min-1·1.73m-2)LVEF<40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心絞痛PCI史CABG史109<GRACE評分<140IA無上述任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評估之前先行無創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋找缺血證據(jù)IA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；CABG：冠脈搭橋術(shù)11我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對PCI治療的推薦：

推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸對侵入性治療策略的推薦推薦等級證據(jù)級別在橈動脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，建議冠狀動脈造影和PCI選擇橈動脈路徑IA行PCI的患者，建議使用新一代DESIA多支病變患者，建議根據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度（包括分布、病變特點(diǎn)和SYNTAX評分）選擇血運(yùn)重建策略IC因出血風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期（30天）DAPT的患者，新一代DES優(yōu)于BMSIIbB鑒于血栓抽吸在STEMI患者中沒有獲益，同時缺少NSTE-ACS患者前瞻性評估血栓抽吸獲益的研究，因此不建議應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；DES：藥物洗脫支架；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；BMS：金屬裸支架；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征12我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025與股動脈路徑相比，橈動脈路徑顯著降低ACS患者嚴(yán)重出血和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)全因死亡、心梗、卒中全因死亡、心梗、卒中、BARC定義的出血3或5級隨機(jī)后時間（天）累積發(fā)生率（%）RR

0.83；95%CI

0.73-0.96；P=0.0092股動脈橈動脈RR

0.85；95%CI

0.74-0.99；P=0.0307累積發(fā)生率（%）隨機(jī)后時間（天）8.8%10.3%9.8%11.7%ValgimigliMetal.Lancet.2015;385:2465-76隨機(jī)、多中心、優(yōu)效性試驗(yàn)，入選8404例ACS患者，隨機(jī)分為經(jīng)橈動脈（n=4197）或股動脈（n=4207）入路行冠脈造影和PCI。主要終點(diǎn)：30天主要不良心血管事件（死亡、心?；蜃渲校┖蛢舨涣寂R床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相關(guān)主要出血）ACS：急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；BARC：出血學(xué)術(shù)研究會的出血分級；CABG：冠脈搭橋術(shù)13我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025我國PCI十年回顧調(diào)查：經(jīng)橈動脈入路比例大幅提升ZhengX,etal.JAMAInternMed,2016;176(4):512-521經(jīng)橈動脈PCI比例年使用ChinaPEACE研究數(shù)據(jù)，采用兩階段隨機(jī)抽樣策略，選取了2001年，2006年和2011年中國55家城市醫(yī)院共11,241例接受冠狀動脈導(dǎo)管插入術(shù)和PCI術(shù)的患者數(shù)據(jù)作為全國代表性樣本，用以分析患者特征、治療方式、醫(yī)療質(zhì)量以及與之相關(guān)的預(yù)后及隨時間的變化情況。PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療14我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025PRODIGY研究：

新型DES改善PCI患者長期預(yù)后顯著優(yōu)于BMS全因死亡、心?；騎VR確定或可能的支架血栓累積發(fā)生率（%）隨機(jī)后時間（天）32.1%27.8%26.2%19.2%BMSZES-SPESEES累積發(fā)生率（%）隨機(jī)后時間（天）BMSZES-SPESEES4.6%3.6%1.4%1.0%PRODIGY研究：隨機(jī)、多中心、開放標(biāo)簽、All-comer試驗(yàn)，共納入2013例擇期、緊急或急診冠脈造影擬行支架植入的患者，隨機(jī)分為依維莫司（EES）、紫杉醇（PES）、佐他莫司（ZES-S）藥物洗脫支架或金屬裸支架（BMS）組，所有患者在30天后接受6-24個月氯吡格雷抗血小板治療。主要療效終點(diǎn)：2年不良心臟事件，包括全因死亡、心?；虬醒苎\(yùn)重建。主要安全性終點(diǎn)：確定或可能的支架血栓P=0.0001P=0.00029ValgimigliMetal.JAmCollCardiolIntv2014;7:20–8DES：藥物洗脫支架；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；BMS：金屬裸支架；TVR：靶血管血運(yùn)重建15我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容16我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對NSTE-ACS患者藥物治療的重要更新新增了一般治療的推薦抗心肌缺血治療推薦更加明確抗血小板治療：P2Y12受體抑制劑給藥時機(jī)：強(qiáng)調(diào)盡早雙抗療程：所有NSTE-ACS患者至少12個月，無出血高風(fēng)險(xiǎn)可考慮>12個月強(qiáng)調(diào)了替格瑞洛作為NSTE-ACS患者抗血小板治療I類推薦的優(yōu)勢不建議早期常規(guī)使用GPI抗凝治療：專門對需長期OAC治療患者進(jìn)行推薦他汀類：強(qiáng)調(diào)盡早強(qiáng)化治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段提高型急性冠脈綜合征；GPI：GPIIb/IIIa受體抑制劑；OAC：口服抗凝藥17我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南增加了對NSTE-ACS患者一般治療的推薦一般治療推薦推薦級別證據(jù)等級對NSTE-ACS合并動脈血氧飽和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)該給予輔助氧療IC對沒有禁忌證且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射硫酸嗎啡IIbB對NSTE-ACS患者，住院期間不應(yīng)給予非甾體類抗炎藥物（阿司匹林除外），因?yàn)檫@類藥物增加主要心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)IIIB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征18我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對抗心肌缺血治療推薦更加明確抗缺血藥物推薦硝酸酯類如患者有反復(fù)心絞痛發(fā)作，難以控制的高血壓或心力衰竭，推薦靜脈使用硝酸酯類藥物（I，C）β受體阻滯劑存在持續(xù)缺血癥狀的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用（24h內(nèi)）β受體阻滯劑（I，B），并建議繼續(xù)長期使用，爭取達(dá)到靜息目標(biāo)心率55-60次/min，除非患者心功能處于Killip分級Ⅲ級或以上（I，B）鈣通道阻滯劑持續(xù)或反復(fù)缺血發(fā)作，并且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，二氫吡啶類CCB應(yīng)作為初始治療，除外臨床有嚴(yán)重左心室功能障礙，心原性休克，PR間期＞0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者（I，B）在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效二氫吡啶類CCB

（I，C）可疑或證實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑（IIa，B）在無β受體阻滯劑治療時，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（III，B）尼可地爾推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）ACEI所有LVEF<40%的患者，以及高血壓病、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無禁忌證，應(yīng)開始并長期持續(xù)使用ACEI（I，A）對ACEI不耐受的LVEF<40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推薦使用ARB（I，A）心肌梗死后正在接受治療劑量的ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如無明顯腎功能不全（男性血肌酐>212.5μmol/L或女性血肌酐>170μmol/L）或高鉀血癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（I，A）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；CCB：鈣通道阻滯劑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑19我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對NSTE-ACS患者抗血小板治療的推薦抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)水平阿司匹林：如無禁忌證，無論采取何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150~300mg（未服用過阿司匹林的患者）并以75~100mg/d的劑量長期服用IA除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個月，選擇包括：IA替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）IB氯吡格雷（負(fù)荷劑量300~600mg，75mg/d維持）IB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.20我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025PLATO

NSTE-ACS亞組：

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低主要終點(diǎn)事件17%LindholmDetal.EurHeartJ.2014;35(31):2083-2093HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)P=0.001312.3%10.0%氯吡格雷替格瑞洛Forbothrevascularized

andnon-revascularizedpatients,thereweresimilarproportional

reductionsoftheprimaryendpointwithticagrelorcomparedwith

clopidogrel(HR0.86vs.0.85,interactionP=0.93)consistentwiththeoveralltrial.接受血運(yùn)重建和非血運(yùn)重建的患者，替格瑞洛治療與氯吡格雷相比，主要終點(diǎn)事件降低的比例相似（HR0.86vs.0.85,交互P值=0.93），與總體研究一致。PLATO研究患者中11,080例（59%）為NSTE-ACS患者，其中5581例接受替格瑞洛治療，5499例接受氯吡格雷治療。NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；MI：心肌梗死；HR：風(fēng)險(xiǎn)比21我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025P2Y12受體抑制劑的給藥時機(jī)：盡早無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑尚缺乏對計(jì)劃給予介入治療的NSTE-ACS患者應(yīng)用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳術(shù)前給藥時間的相關(guān)研究對計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌證，確診后應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征22我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025雙抗療程：至少12個月接受藥物保守治療、置入裸金屬支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療（替格瑞洛、氯吡格雷）應(yīng)至少持續(xù)12個月（I，B）能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險(xiǎn)（如曾因DAPT治療、凝血功能障礙、使用OAC出血）的患者，DAPT可維持12個月以上（Ⅱb，A）DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)（如接受OAC治療）、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)（如重大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個月后停用是合理的（IIb,C）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.OAC：口服抗凝藥23我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南強(qiáng)調(diào)：提前終止抗血小板藥物增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)推薦推薦級別證據(jù)等級服用P2Y12受體抑制劑且需進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)IIaC擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進(jìn)行，最好在DES置入6個月后進(jìn)行IB若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)阿司匹林治療并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療IC不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下，置入BMS最短1個月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個月后停用IIbC對圍術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)IIIB終止口服抗血小板藥物，特別是在建議的治療時間窗內(nèi)提前停藥，可能會增加心血管事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。新指南對行非心臟手術(shù)患者停藥時間的推薦中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.BMS：金屬裸支架；DES：藥物洗脫支架；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療24我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025指南明確指出替格瑞洛作為NSTE-ACS患者抗血小板治療I類推薦的優(yōu)勢目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷是一種前體藥物，需通過肝細(xì)胞色素酶P450（CYP）氧化生成活性代謝產(chǎn)物才能發(fā)揮抗血小板作用，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體抑制劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)。PLATO研究中NSTE-ACS亞組主要有效性終點(diǎn)發(fā)生率，替格瑞洛顯著低于氯吡格雷，出血發(fā)生率相似。在中國ACS患者中進(jìn)行的研究顯示，替格瑞洛較氯吡格雷血小板聚集抑制顯著提高，2h的血小板聚集抑制為氯吡格雷4.9倍，24h的P2Y12反應(yīng)單位＜240的患者比例為100%，而氯吡格雷組為75.9%。國內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究表明，替格瑞洛用于中國ACS人群安全、有效，2年隨訪無事件生存率達(dá)96.1%。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；ACS：急性冠脈綜合征25我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對GPI的推薦：不建議早期常規(guī)使用推薦推薦級別證據(jù)等級應(yīng)考慮在PCI過程中使用GPI，尤其是高危（肌鈣蛋白升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者IIaC不建議早期常規(guī)使用GPIIIIA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；GPI：GPIIb/IIIa受體抑制劑26我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南首次專門就CABG圍術(shù)期抗血小板管理進(jìn)行推薦需要CABG的NSTE-ACS患者圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)等級無論采用何種血運(yùn)重建策略，建議一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林維持治療超過12個月，除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證IA建議心臟團(tuán)隊(duì)通過評估個體出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)來指導(dǎo)CABG時機(jī)和雙聯(lián)抗血小板策略IC在無持續(xù)出血事件的情況下，建議CABG后6-24小時使用阿司匹林IA建議小劑量阿司匹林持續(xù)至CABG前IB對雙聯(lián)抗血小板治療并且明確需行CABG的患者，術(shù)前應(yīng)停用替格瑞洛和氯吡格雷5天IIaB對正在接受DAPT且擬行CABG的患者，應(yīng)在CABG術(shù)后繼續(xù)接受P2Y12受體抑制劑治療，確保NSTE-ACS發(fā)病后完成12個月的DAPTIC停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮血小板功能檢測，縮短等待CABG時間窗IIbB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.CABG：冠脈搭橋術(shù)；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療27我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對抗凝治療的推薦抗凝治療推薦推薦級別證據(jù)等級急性期：擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70-100

U/kg（如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予50-70

U/kg劑量）IB初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在ACT指導(dǎo)下追加普通肝素（ACT≥225S）IIbB

術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI時應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥IIaB

不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用IIIBPCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征IIaC無論采用何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好IB正在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/Kg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時推注普通肝素60U/kgIB如果磺達(dá)肝癸鈉不可用時，建議使用依諾肝素（1mg/kg，2次/d皮下注射）或普通肝素IBPCI時比伐蘆定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mg/（kg·h）術(shù)后維持3-4h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療IA對于NSTE-ACS（無ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療IIIA急性期后：無卒中/短暫性腦缺血發(fā)作，高缺血風(fēng)險(xiǎn)，有低出血風(fēng)險(xiǎn)的NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班（2.5mg，2次/d）治療，持續(xù)約1年IIbB中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療；ACT：活化凝血時間；GPI：GPIIb/IIIa受體抑制劑；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型心肌梗死28我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對需OAC治療患者的抗血小板治療建議對有OAC指征的患者（例如心房顫動CHA2DS2-VASC評分≥2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機(jī)械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療聯(lián)合使用（Ⅰ，C）對中至高危患者，無論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（Ⅱa，C）不建議冠狀動脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（Ⅲ，C）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.OAC：口服抗凝藥物29我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025合并非瓣膜性房顫的NSTE-ACS患者的抗栓策略：

根據(jù)缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锝M合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療：ACS：急性冠脈綜合征；CABG：冠脈搭橋術(shù)；VKA：維生素K拮抗劑；NOAC：新型口服抗凝藥30我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025特殊人群抗栓治療推薦老年：建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案（I,C）。女性：住院期間和二級預(yù)防時，對于NSTE-ACS女性患者的藥物治療，應(yīng)當(dāng)與男性相同，同時根據(jù)體重和（或）腎功能調(diào)整血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（I,B）。糖尿?。簾o論患者是否合并糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（I,C）。慢性腎臟疾病：與腎功能正常的患者治療一樣，應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征需作適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整（I,B）。血小板減少癥：在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到<100×109/L（或者較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值相對下降>50%），建議立刻停止GPI和（或）肝素（I,C）。在明確懷疑有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥時，建議使用非肝素類（如比伐盧定）的抗凝治療（I,C）。非心臟手術(shù)：應(yīng)當(dāng)進(jìn)行指南指導(dǎo)的藥物治療，但是應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的非心臟手術(shù)和NSTE-ACS嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.31我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對NSTE-ACS患者他汀治療的推薦如無禁忌證，應(yīng)盡早啟動強(qiáng)化他汀治療，并長期維持（Ⅰ，A）對已接受中等劑量他汀治療但低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步降低LDL-C（Ⅱa，B）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征32我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險(xiǎn)評估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血/抗血小板/抗凝/他汀長期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值指南重要更新內(nèi)容33我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025新指南對生活方式改變和心臟康復(fù)的推薦建議所有患者改善生活方式，包括戒煙、有規(guī)律的鍛煉和健康飲食)(I，A)應(yīng)考慮加入一個組織良好的心臟康復(fù)項(xiàng)目，改變生活習(xí)慣，提高治療的依從性(IIa,A)。包括規(guī)律體育鍛煉、戒煙和飲食咨詢。建議NSTE-ACS患者參加心臟康復(fù)項(xiàng)目中的有氧運(yùn)動，并進(jìn)行運(yùn)動耐量和運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)的評估。建議患者每周進(jìn)行3次或3次以上、每次進(jìn)行30min的規(guī)律運(yùn)動。對于久坐的患者，應(yīng)在充分評估運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)后，強(qiáng)烈建議其開始進(jìn)行低、中強(qiáng)度的鍛煉。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征34我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025二級預(yù)防的藥物治療：放寬了血壓和血糖目標(biāo)降脂治療：長期堅(jiān)持降脂達(dá)標(biāo)治療，是二級預(yù)防的基石。降壓治療：舒張壓目標(biāo)值＜90mmHg(糖尿病患者＜85mmHg)(I,A)；收縮壓目標(biāo)值＜140mmHg(IIa,B)。降糖治療：積極治療糖尿病，使糖化血紅蛋白＜7%(I,B)。一般原則是，心血管病越嚴(yán)重，年齡越大、糖尿病病程越長和合并癥越多，血糖控制的越嚴(yán)格。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.35我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025總結(jié)：2016中國NSTE-ACS指南重要更新NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷；推薦對心律失?；颊哌M(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測以幫助缺血風(fēng)險(xiǎn)評估介入策略：細(xì)化危險(xiǎn)分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早手術(shù)PCI推薦橈動脈路徑，推薦新一代DES，不推薦血栓抽吸藥物治療：抗心肌缺血：個體化選擇硝酸酯類、β受體阻滯劑、CCB、尼可地爾或ACEI抗血小板：盡早啟動雙抗，維持至少12個月，明確替格瑞洛作為I類推薦的優(yōu)勢抗凝：專門對需長期OAC治療患者進(jìn)行推薦他汀類：盡早強(qiáng)化，長期維持長期管理：強(qiáng)調(diào)生活方式改善、長期藥物治療和心臟康復(fù)放寬血壓和血糖目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45（5）：359-376.NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；PCI：經(jīng)皮冠脈介入治療：DES：藥物洗脫支架；CCB：鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；OAC：口服抗凝藥36我國NSTE-ACS指南解讀2/8/2025倍林達(dá)?（替格瑞洛）簡明處方資料[適應(yīng)癥]本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，兩治療組之間的差異來源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無差異。在ACS患者中，對本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會降低替格瑞洛減少復(fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100mg。[用法用量]