普外科疾病診療常規(guī)(一)

普外科疾病診療常規(guī)（一）黃山首康醫(yī)院普外科胃、十二指腸潰瘍胃癌腸梗阻胃、十二指腸潰瘍概述胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍。外科治療主要用于急性穿孔、出血、幽門梗阻或藥物治療無效的潰瘍病人以及胃潰瘍惡性變等情況。病理典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達(dá)粘膜肌層。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見。十二指腸潰瘍主要在球部，發(fā)生在球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。病因與發(fā)病機(jī)制胃十二指腸潰瘍發(fā)病是多個因素綜合作用的結(jié)果。幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍密切相關(guān)；胃酸分泌過多；非街體類抗炎藥與粘膜屏障損害；正常情況下，酸性胃液對胃粘膜的侵蝕作用和胃粘膜的防御機(jī)制處于相對平衡狀態(tài)。如平衡受到破壞，侵害因子的作用增強(qiáng)、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最終導(dǎo)致潰瘍。臨床表現(xiàn)：癥狀反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/2～1小時開始疼痛，持續(xù)約1～2小時或更長時間，進(jìn)食疼痛不緩解；十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時可有相應(yīng)的癥狀。臨床表現(xiàn)：體征

全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；

注意有無胃蠕動波和胃震水音；

胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限；

上腹部是否可觸及腫塊。臨床表現(xiàn)：輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。影像學(xué)檢查：胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；X線鋇餐檢查；手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)病史和體征；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。鑒別診斷慢性胃炎、慢性十二指腸炎；胃腫瘤；胃或十二指腸憩室；胃下垂；胃泌素瘤；慢性膽囊炎膽石癥。治療原則：非手術(shù)治療抑酸藥物；胃粘膜保護(hù)劑；抗幽門螺桿菌。治療原則：手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：

多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；

并發(fā)上消化道出血；

并發(fā)穿孔；

胃潰瘍不能排除惡變；

十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；

巨大潰瘍或穿透性潰瘍。治療原則：手術(shù)治療術(shù)式選擇：

胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；

十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV—AP）。

潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。胃癌概述我國胃癌在各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2:1。病因與發(fā)病機(jī)制病因胃癌的確切病因不十分明確，但以下因素與發(fā)病有關(guān):地域環(huán)境及飲食生活因素在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高。吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。幽門螺桿菌感染也是引發(fā)胃癌的主要因素之一。癌前病變胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除后的殘胃及胃腺瘤均有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。遺傳和基因胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。許多證據(jù)表明胃癌的發(fā)生與抑癌基因P53,APC,DCC雜合性丟失和突變有關(guān)。臨床表現(xiàn)早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；臨床表現(xiàn)X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；腹部CT、正電子發(fā)射成像和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)病史和體征；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變和取活檢作病理檢查；X線鋇餐檢查數(shù)字化常采用氣鋇雙重造影，通過粘膜相和充盈相的觀察作出診斷。鑒別診斷胃潰瘍；胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)原發(fā)腫瘤（T）

TX：原發(fā)腫瘤無法評價

T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤

Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層

T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層

T1b：腫瘤侵犯粘膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層

T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)

T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）

T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）

NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價

N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

臨床病理分期2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(UICC/AJCC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(第7版)臨床分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1治療原則：1、基本原則胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查；胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。治療原則：2、胃癌手術(shù)方案選擇根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm；治療原則：2、胃癌手術(shù)方案選擇姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。腸梗阻概述腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻，是外科常見的病癥。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖與功能上的改變，并可導(dǎo)致全身性生理上的紊亂，臨床病象復(fù)雜多變。

病因、分類與發(fā)病機(jī)制機(jī)械性腸梗阻最常見如腸腔堵塞、腸管受壓和腸壁病變。動力性腸梗阻如急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染引起的麻痹性腸梗阻。血運性腸梗阻如腸系膜血管栓塞或血栓形成。

病因、分類與發(fā)病機(jī)制腸梗阻又可按腸壁有無血運障礙，分為單純性和絞窄性二類。單純性腸梗阻:只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙。絞窄性腸梗阻(strangulatedintestinalobstruction):系指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。

病因、分類與發(fā)病機(jī)制腸梗阻還可按梗阻的部位分為高位(如空腸上段)和低位(如回腸末段和結(jié)腸)兩種;根據(jù)梗阻的程度，又可分為完全性和不完全性腸梗阻;此外，按發(fā)展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻。倘若一段腸拌兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等，則稱閉拌性腸梗阻。結(jié)腸腫瘤引起腸梗阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致閉拌性腸梗阻。臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。臨床表現(xiàn)：體征全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。臨床表現(xiàn)：輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na＋、K＋、Cl－檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷：

急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原則：非手術(shù)治療適應(yīng)證：單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；麻