B-T分流術(shù)后監(jiān)護課件

B-T分流術(shù)后監(jiān)護

B-T分流術(shù)后監(jiān)護概述姑息手術(shù)是心臟外科最早實施的手術(shù)治療方式,可明顯改善患兒甚至終身只實施姑息手術(shù)治療,對于肺血減少型復雜先心、肺動脈及其分支發(fā)育不良患兒,1期根治術(shù)病死率極高,姑息性手術(shù)起重要作用,其損傷小,操作相對簡單易行,手術(shù)效果明顯,能改善臨床癥狀,為根治手術(shù)創(chuàng)造條件.B-T分流術(shù)后監(jiān)護適應(yīng)癥2134肺血少嚴重缺氧的患兒雙側(cè)肺動脈發(fā)育不良一般情況差B-T分流術(shù)后監(jiān)護手術(shù)目的增加肺血流量改善低氧血癥促進肺血管發(fā)育B-T分流術(shù)后監(jiān)護手術(shù)方式增加一張全手術(shù)圖B-T分流術(shù)后監(jiān)護鎖骨下動脈-肺動脈（端側(cè)）經(jīng)典B-T分流B-T分流術(shù)后監(jiān)護改良B-T分流術(shù)右鎖骨下動脈---右肺動脈間植入人工管道B-T分流術(shù)后監(jiān)護B-T分流優(yōu)點

優(yōu)點（改良）不損傷上肢血管神經(jīng)損傷小手術(shù)簡單,損傷小避免過分肺灌注而產(chǎn)生肺充血和肺動脈高壓分流量隨著生長逐漸增加可用于新生兒和嬰幼兒B-T分流術(shù)后監(jiān)護

B-T分流的缺點缺點分流時間短2/3患兒2年后血供不足脈壓差增寬,舒張壓低舒張期竊血現(xiàn)象導致冠狀血管灌注波動增加心臟容量負荷心室容量過多所致肺血過多B-T分流術(shù)后監(jiān)護升主動脈—Gortex管—肺總動脈中央分流術(shù)B-T分流術(shù)后監(jiān)護中央分流的優(yōu)點

優(yōu)點暴露清楚,操作簡單術(shù)后分流血均勻分布在雙側(cè)肺動脈,使左右肺動脈均衡發(fā)育,更接近自然生理,且遠期不易引起左.右肺動脈扭曲分流的人造血管在心臟表面,根治手術(shù)時拆除容易,開胸時不易損傷B-T分流術(shù)后監(jiān)護

中央分流的缺點缺點人工管道直徑太粗導致雙側(cè)肺充血,加重心臟負擔直徑太細達不到治療效果,分流難以控制心包和胸骨粘連B-T分流術(shù)后監(jiān)護

肺動脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理上下腔靜脈血右心室左心室右心房室間隔缺損右向左轉(zhuǎn)流低氧血癥PDA和大的體肺側(cè)支導致大量體肺分流心功能衰竭.B-T分流術(shù)后監(jiān)護B-T分流術(shù)后監(jiān)護B-T分流術(shù)后監(jiān)護輔助檢查心臟彩超：先天性心臟病、法洛氏四聯(lián)癥、主肺動脈側(cè)支血管形成心臟CT：肺動脈主干閉鎖、主肺動脈側(cè)支血管形成、主動脈騎跨、室間隔缺損、PDA、兩肺多發(fā)肺大泡B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護上腔靜脈采樣:SVO2>50%心功能評估動脈或靜脈采樣：血清乳酸變化率<0.75mmol/(L.h)B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護輔助通氣：呼吸道通暢,保證通氣,防止機體缺氧.術(shù)后肺灌注血流量過多肺部滲出性改變肺間質(zhì)水腫輔助通氣時間要長（48-72小時后考慮撤機）過早脫機氣道正壓突然下降加重肺內(nèi)滲出血痰床旁X線胸片肺內(nèi)滲出性改變調(diào)整PEEP(4-6cmH2O甚至可達8cmH2O)靜脈滴入白蛋白及利尿藥減輕肺內(nèi)滲出B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護BECDA應(yīng)用肝素保持人工管道通暢無創(chuàng)監(jiān)測：SPO2在75-85%之間聽診:右側(cè)或左側(cè)第二肋間連續(xù)性雜音有創(chuàng)監(jiān)測:脈壓差增寬超聲:了解人工管道內(nèi)徑和血流速B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護肝素應(yīng)用不可同時應(yīng)用肝素與阿司匹林,易出血,嚴重時可致腦出血.應(yīng)用抗凝藥期間,嚴密觀察有無出血征象術(shù)后當日開始經(jīng)靜脈用肝素,一般采取半量1/4量(1-2mg/kg)術(shù)后第3天停用肝素改用口服阿司匹林B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護血壓監(jiān)測保持血壓穩(wěn)定,維持在正常稍高(收縮壓80-90mmHg,平均壓在60mmHg左右)血壓過高吻合口易出血血壓過低轉(zhuǎn)流血管易阻塞.B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后監(jiān)護Hb監(jiān)測血紅蛋白不可過高，維持120-Hb過高或血液粘滯度高將使血流緩慢，轉(zhuǎn)流血管易阻塞140g/LB-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥及處理心臟驟停原因：可能人工管道堵塞.處理：緊急開胸探察,清除血栓B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥及處理室上性心動過速原

因：中樞性高熱體內(nèi)兒茶酚胺藥物過多處理：降溫、西地蘭、心律平、胺碘酮（慎用）B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥及處理漸進性低氧血癥

人工血管有堵塞趨勢處理:1、選用兒茶酚胺類藥物2、肝素應(yīng)用3、必要時開胸探查,清除血栓4、SPO2低于70%時嘗試吸NO5、糾正代謝性酸中毒

6、盡可能少用止血藥和凝血因子7、糾正貧血,維持HCT在38%-45%B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥及處理膈肌麻痹原因：手術(shù)時損傷膈神經(jīng)表現(xiàn)：腹式呼吸幅度加大、快，X片示膈肌抬高，透視可見患側(cè)膈肌不運動，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。處理：脫機后患兒缺氧明顯，需做膈肌折疊術(shù)B-T分流術(shù)后監(jiān)護術(shù)后并發(fā)癥及處理乳糜胸原因：手術(shù)時損傷胸導管或迷走淋巴管表現(xiàn)：胸水混濁，乳糜實驗陽性處理：脫脂飲食，靜脈給脂肪乳劑必要時外科結(jié)扎胸導管。B-T分流術(shù)后監(jiān)護1、定時擠壓引流管,密切觀察引流液的量,性質(zhì),胸液<4ml/kg/h2、觀察手術(shù)切口敷料滲血情況3、定時監(jiān)測血氣分析，觀察血色素有無下降。4、及時補充膠體溶液，輸入懸紅，補充血紅蛋白。5、盡量少用或不用止血劑或凝血因子，出現(xiàn)活動性出血或心包填塞時，及早配合醫(yī)生準備開胸探查、止血護理問題—出血：與凝血因子異常、肝素中和不完全、手術(shù)切口縫合不嚴有關(guān)B-T分流術(shù)后監(jiān)護護理問題—活動無耐力：與營養(yǎng)失調(diào)、臥床有關(guān)促進早期活動營養(yǎng)支持術(shù)后第二天不能停機拔管，常規(guī)鼻飼，拔管后4h開始喝水，2h內(nèi)無惡心嘔吐，逐漸改清流。能進食的鼓勵攝取高蛋白、高熱量、高維生素的易消化食物，吸痰或肺部體療在進食前半小時進行，飯后2h內(nèi)不進行體療和鼻導管吸痰。半臥位，每2h翻身一次，做四肢被動運動并屈曲腿部。鼓勵床上早期活動：拔管后第一天，搖擺下肢數(shù)分鐘，晚上或第二天開始坐在床旁數(shù)分鐘，術(shù)后5-7天，在病室或走廊走動。B-T分流術(shù)后監(jiān)護1止痛劑、鎮(zhèn)靜劑：氣管插管的病人適量給予鎮(zhèn)靜劑，拔管后適量給予止痛劑，注意選擇沒有呼吸抑制作用的藥物。2、咳嗽或深呼吸時，用小枕頭支持傷口，以減輕疼痛。3、做好心理護理，盡量給患兒以撫慰，4、減少不必要刺激，如燈光、嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護理方式，給病人一段不受干擾地睡眠。護理問題—疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)B-T分流術(shù)后監(jiān)護發(fā)紺型患兒拔管后有6-10天的“缺氧階段”，且術(shù)前發(fā)紺重,心內(nèi)畸形復雜、肺動脈發(fā)育差，缺氧期越長，拔管后采取積極措施，改善缺氧、加強體療是拔管后護理的關(guān)鍵。1、觀察有無呼吸困難的征象，定時復查血氣。2、給予面罩霧化吸氧，痰液粘稠不易咳出予超聲霧化。3、減輕發(fā)熱、疼痛、煩躁不安，降低氧耗量。4、加強體療：拔管后1h開始，以后每2-4h一次，夜間適當延長體療間隔時間，以保證充分休息。鼓勵患兒自己咳嗽。每2h翻身一次，給予胸、背部扣擊及震顫雙側(cè)各5min。對不會咳嗽的患兒，定時按壓胸骨上凹刺激咳嗽或行鼻導管吸痰。護理問題—肺不張：與咳痰無力、痰液潴留有關(guān)B-T分流術(shù)后監(jiān)護1、操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，避免醫(yī)源性感染。各管道完成檢查、治療目的后，近早拔除2、手術(shù)切口的護理：術(shù)后48h去除手術(shù)切口敷料（夏季為24h），每日用碘伏消毒傷口，注意觀察手術(shù)切口愈合