2004蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage,SAH)河北醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科王冰一定義（Definition)是指腦底部和腦表面的軟腦膜血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的10％左右，本節(jié)所述也限于此。二病因(etiologicalfactor)1、先天性動脈瘤最常見，約占50％以上；2、腦血管畸形占第二位，以動靜脈畸形常見，多見于年輕人；3、高血壓動脈硬化性動脈瘤，為梭型動脈瘤；4、腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya病）：占兒童SAH的20％；5、其它：各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。6、原因不明者占1/6。三發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)1、先天性動脈瘤可能與遺傳及先天發(fā)育缺陷有關(guān)。動脈壁彈力層和中膜發(fā)育異?；蚴軗p，典型動脈瘤僅由內(nèi)膜和外膜組成，發(fā)病率隨年齡而增加。2、腦血管畸形是胚胎期發(fā)育異常形成的畸形血管團(tuán)，其血管壁及薄弱，當(dāng)激動或不明誘因即可破裂出血。3、動脈炎或顱內(nèi)血管炎癥造成血管病變可破裂出血。4、腫瘤或轉(zhuǎn)移癌可直接侵蝕血管而造成出血。四病理(pathology)1、蛛網(wǎng)膜下腔的血液主要沉積在腦底部和脊髓的各腦池中呈紫紅色，出血量大時可有一薄層血凝塊覆蓋著顱底的血管、神經(jīng)和腦表面，也可破入第三腦室和側(cè)腦室，使CSF循環(huán)受阻，出現(xiàn)梗阻性腦積水。2、蛛網(wǎng)膜可呈無菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜及軟膜增厚、色素沉著，腦與血管神經(jīng)間發(fā)生粘連。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)多發(fā)缺血病灶3、血液可逆流入脊部蛛網(wǎng)膜下腔，甚至逆流入腦室系統(tǒng)。4、有腦積水者可示腦室擴(kuò)大。5、有嚴(yán)重動脈痙攣者，腦內(nèi)可見梗塞灶。五臨床表現(xiàn)(clinicalsituation)1、任何年齡均可發(fā)病，由動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30－60歲，女性多于男性，血管畸形所致者多見于青少年，兩性無差別。2、SAH典型臨床表現(xiàn)是，突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。3、誘因及前驅(qū)癥狀：過勞、用力、激動等誘因常見。部分動脈瘤破裂前可有頭痛。后交通動脈瘤→動眼神經(jīng)麻痹；頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤→Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)損害；大腦前動脈→精神癥狀；大腦中動脈→三偏和抽搐；椎基底動脈瘤→面癱等腦神經(jīng)癱瘓；腦血管畸形→癲癇，伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、老年人SAH患者表現(xiàn)常不典型，起病較緩慢，頭痛、腦膜刺激征不顯著，意識障礙和腦實(shí)質(zhì)損害較重，精神癥狀較明顯。5、常見并發(fā)癥包括：①再出血：是SAH致命并發(fā)癥，再出血后死亡率增高，一個月后再出血危險性最大。

②腦血管痙攣：發(fā)生率為31％－66％，是死亡和致殘的重要原因。早期痙攣常發(fā)生于起病不久，歷時數(shù)分鐘或數(shù)小時即緩解，出血后早期發(fā)生一過性意識障礙和輕度神經(jīng)功能卻失即可能是其結(jié)果。遲發(fā)痙攣多發(fā)生在病后5－15天，主要表現(xiàn)為意識障礙，局灶神經(jīng)體征如偏癱，精神障礙等，應(yīng)與再出血相鑒別。③腦積水：急性腦積水于出血后2天內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20％。輕者嗜睡、記憶受損，重者昏迷腦疝。交通性腦積水多于出血后2-4周發(fā)生，表現(xiàn)為癡呆、步態(tài)障礙與尿失禁，由于腦脊液壓力增高不明顯，又稱正常顱壓腦積水。輔助檢查

(auxiliaryexamination)1、顱腦CT：是確診SAH的首選方法。顯示溝、池、裂高密度影。2、CSF檢查：腰椎穿刺CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。一般發(fā)病6h后腰穿即可見均勻血性腦脊液，發(fā)病12小時后可出現(xiàn)黃變，如無再出血，2－3周后CSF中紅細(xì)胞和黃變現(xiàn)象消失。CT無陽性發(fā)現(xiàn)而臨床有高度懷疑SAH時才考慮進(jìn)行。3、數(shù)字減影血管造影（DSA)：可確定動脈瘤位置，為SAH的病因診斷提供可靠依據(jù)。首次DSA陰性的患者1－2周后再應(yīng)檢查，約5％患者可發(fā)現(xiàn)動脈瘤。約1/6患者造影并未發(fā)現(xiàn)病變血管的存在，推測可能由于動脈瘤體過小、瘤根蒂部痙攣、過細(xì)或瘤腔內(nèi)血栓填塞所致。4、MRI和MRA：MRA對直徑3－15mm的動脈瘤檢出率可達(dá)84％－100％，但其空間分辨率較差，還不能替代DSA。5、經(jīng)顱多普勒:TCD可追蹤監(jiān)測SAH后腦血管痙攣，具有無創(chuàng)、可反復(fù)檢測、能動態(tài)監(jiān)測有無腦血管痙攣的優(yōu)勢。。6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝功能及免疫學(xué)等檢查有助于尋找出血的其他原因。七診斷(diagnosis)突然發(fā)生的頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本??；CSF也呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。鑒別診斷

(differentialdiagnosis)1、腦出血：深昏迷時與SAH不易鑒別，腦出血多有高血壓，伴有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征。原發(fā)性腦時出血與重癥SAH臨床難以鑒別，小腦出血、尾狀核頭出血等因無明顯肢體癱瘓易與SAH混淆，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT和DSA檢查可資鑒別。2、顱內(nèi)感染：各種類型腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性、和病毒性腦膜炎等，隨有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征，但常先有發(fā)熱，CSF提示感染而非出血可資鑒別。但SAH發(fā)病1－2周后，CSF黃變，白細(xì)胞增加，也應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎鑒別，但后者頭顱CT正常。3、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：約1.5%腫瘤可發(fā)生瘤卒中，形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并SAH；癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、腦膜癌癥或CNS白血病有時可為血性CSF。依靠病史、CSF查到瘤細(xì)胞和CT掃描可以區(qū)別。4、有些老人SAH起病以精神癥狀為主，起病較緩慢，頭痛頸強(qiáng)等腦膜刺激征不明顯，或表現(xiàn)意識障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，容易漏診或誤診，應(yīng)注意詢問病史及體格檢查，并行頭顱CT或CSF檢查以明確診斷。九治療(therapy)1、內(nèi)科治療①一般處理：絕對臥床4－6周，頭部稍抬高，避免一切可引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因。煩躁不安者給與止痛鎮(zhèn)靜藥，保持大便通暢。②降顱壓治療：可用20％甘露醇、速尿、白蛋白等。藥物脫水效果不佳并有腦疝可能時，可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救病人生命。③抗纖溶蛋白溶解藥物：用抗纖溶蛋白溶解藥物抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發(fā)生。常用藥物6－氨基己酸。④防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣離子拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀。尼莫地平20－40mg/次，3次／日。尼莫同10mg／d緩慢靜脈滴注，5－14天為一療程。⑤腦脊液置換療法：可腰椎穿刺腦脊液，每次緩慢放出10－20ml，注入等量的鹽水。一般在發(fā)病后一周內(nèi)進(jìn)行，每周兩次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但需注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。2、手術(shù)治療：是去除病因、及時止血及血管痙攣，防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在發(fā)病后24－72小時進(jìn)行。出血7－10天手術(shù)效果明顯較差。通常推薦動脈瘤不大，病變分級較輕的病人應(yīng)早期手術(shù)，其他病人則根據(jù)特定的臨床狀況行早期或延期手術(shù)。十預(yù)后(prognoses)患者的意識狀態(tài)和預(yù)后密切相關(guān)。SAH的預(yù)后與病因、年齡、動脈瘤的部位、瘤體大小、出血量、血壓生高和波動、有無并發(fā)癥、治療及時與否、手術(shù)時機(jī)選擇等有關(guān)。如年齡大于45歲、發(fā)病即昏迷、收縮壓高、出血量大、動脈瘤大、動脈瘤位于大腦前動脈和椎-基底動脈處、伴發(fā)再出血和腦血管痙攣等預(yù)后較差。1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。262、替換模板中的圖