2025年度工傷事故賠償協(xié)議書范本及執(zhí)行細則

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議書范本及執(zhí)行細則本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：2025年度工傷事故賠償協(xié)議書甲方（用人單位）：______________乙方（勞動者）：______________鑒于：1.甲方系依法設(shè)立并具有獨立法人資格的用人單位，從事____________業(yè)務(wù)。2.乙方于____年__月__日進入甲方單位工作，工作崗位為____________。3.乙方在甲方單位工作期間，于____年__月__日發(fā)生工傷事故，經(jīng)認定為工傷。雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、工傷認定及賠償標準1.乙方所受工傷，經(jīng)認定為工傷，具體工傷等級為____________級。（1）一次性傷殘補助金：按傷殘等級乘以月平均工資，標準為：一級傷殘為____個月，二級傷殘為____個月，三級傷殘為____個月，四級傷殘為____個月。（2）一次性工傷醫(yī)療補助金：按傷殘等級乘以月平均工資，標準為：一級傷殘為____個月，二級傷殘為____個月，三級傷殘為____個月，四級傷殘為____個月。（3）一次性傷殘就業(yè)補助金：按傷殘等級乘以月平均工資，標準為：一級傷殘為____個月，二級傷殘為____個月，三級傷殘為____個月，四級傷殘為____個月。（4）醫(yī)療費：乙方在治療工傷期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用，甲方按照《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以報銷。（7）停工留薪期工資：按照乙方受傷前12個月的平均工資支付。（8）其他：根據(jù)《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲方應支付的其他費用。二、賠償金額及支付方式1.甲方應于本協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)，一次性支付乙方工傷賠償款總額為____元。2.甲方支付乙方工傷賠償款的方式為：____________。三、協(xié)議生效及爭議解決1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。四、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：______________乙方（簽字）：______________簽訂日期：______年__月__日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.工傷鑒定機構(gòu)：負責對乙方工傷進行鑒定并提供鑒定結(jié)論的機構(gòu)。2.醫(yī)療機構(gòu)：為乙方提供工傷治療的醫(yī)療機構(gòu)。3.賠償金代付機構(gòu)：甲方委托的，負責代為支付乙方工傷賠償金的機構(gòu)。4.仲裁機構(gòu)：在甲乙雙方發(fā)生爭議時，負責進行仲裁的機構(gòu)。5.其他經(jīng)甲乙雙方同意介入的第三方。二、第三方責任限額1.第三方在履行本協(xié)議過程中，因自身原因造成乙方損失的，應當承擔相應的賠償責任，但責任限額不得超過乙方實際損失金額的_____%。2.若第三方責任導致乙方損失超過上述責任限額的，超出部分由甲方承擔。三、第三方責權(quán)利1.權(quán)利：（1）第三方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，獲得履行職責所需的信息、資料和協(xié)助。（2）第三方有權(quán)要求甲乙雙方履行本協(xié)議中規(guī)定的義務(wù)。（3）第三方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定，收取合理的服務(wù)費用。2.義務(wù)：（1）第三方應按照本協(xié)議約定，履行相應的職責，確保乙方權(quán)益得到保障。（2）第三方應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，確保其服務(wù)質(zhì)量和安全性。（3）第三方應保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私。四、第三方介入時的額外條款及說明1.工傷鑒定：（1）乙方工傷鑒定由第三方工傷鑒定機構(gòu)負責。（2）第三方工傷鑒定機構(gòu)應在接到申請后____個工作日內(nèi)完成鑒定，并將鑒定結(jié)論通知甲乙雙方。（3）甲乙雙方對鑒定結(jié)論有異議的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起____個工作日內(nèi)申請重新鑒定。2.醫(yī)療機構(gòu)：（1）乙方工傷治療由第三方醫(yī)療機構(gòu)負責。（2）第三方醫(yī)療機構(gòu)應按照甲乙雙方的要求，為乙方提供必要的治療。（3）乙方在治療期間，產(chǎn)生的醫(yī)療費用由甲方按照本協(xié)議約定支付。3.賠償金代付機構(gòu)：（1）甲方委托第三方賠償金代付機構(gòu)代為支付乙方工傷賠償金。（2）第三方賠償金代付機構(gòu)應在收到甲方委托后____個工作日內(nèi)，將賠償金支付給乙方。（3）第三方賠償金代付機構(gòu)在代付過程中，如出現(xiàn)錯誤，應立即糾正，并承擔相應的責任。4.仲裁機構(gòu)：（1）甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，可以選擇提交第三方仲裁機構(gòu)仲裁。（2）仲裁機構(gòu)應按照國家法律法規(guī)和仲裁規(guī)則，對爭議進行公正、公平的裁決。5.其他第三方：（1）其他第三方介入本協(xié)議關(guān)系，應經(jīng)甲乙雙方同意。（2）其他第三方在介入本協(xié)議關(guān)系時，應遵守本協(xié)議的相關(guān)約定。五、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方在履行本協(xié)議過程中，僅代表甲方或乙方，對乙方的損失承擔相應責任。2.第三方與其他各方之間，不存在直接的合同關(guān)系，各自獨立承擔責任。3.第三方在履行本協(xié)議過程中，如違反本協(xié)議約定，造成乙方損失的，由第三方承擔相應責任。4.第三方在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力等原因?qū)е聼o法履行義務(wù)，甲乙雙方應協(xié)商解決。六、其他1.本部分修正條款作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.本部分修正條款的生效，以甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起為準。3.本部分修正條款未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商解決。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.工傷認定決定書：由社會保險行政部門作出的工傷認定決定書，證明乙方所受傷害為工傷。2.傷殘等級鑒定結(jié)論：由第三方工傷鑒定機構(gòu)出具的傷殘等級鑒定結(jié)論，確定乙方的傷殘等級。3.醫(yī)療費用明細單：由乙方提供的醫(yī)療費用明細單，列明治療工傷所發(fā)生的各項費用。4.醫(yī)療費用結(jié)算單：由醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費用結(jié)算單，證明已發(fā)生的醫(yī)療費用。5.輔助器具費用清單：由乙方提供的輔助器具費用清單，列明所需的輔助器具及其費用。6.停工留薪期工資證明：由甲方出具的停工留薪期工資證明，證明乙方在停工留薪期內(nèi)的工資情況。7.護理費支付憑證：由醫(yī)療機構(gòu)或護理機構(gòu)出具的護理費支付憑證，證明已支付護理費用。8.一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金支付憑證：由甲方出具的支付憑證，證明已支付上述三項補助金。9.仲裁裁決書：由仲裁機構(gòu)作出的仲裁裁決書，解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議。10.其他相關(guān)證明文件：如本協(xié)議約定的其他可能需要的相關(guān)證明文件。說明要求：所有附件均需原件，如無法提供原件，需提供復印件并加蓋公章或簽字確認。附件內(nèi)容應真實、完整，與實際情況相符。附件需在協(xié)議簽訂前提交，或按照協(xié)議約定的時間提交。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定：違約行為：未按時支付乙方工傷賠償款。責任認定：甲方應按照《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。示例：甲方應在協(xié)議簽訂之日起____個工作日內(nèi)支付乙方工傷賠償款，若甲方逾期支付，應按每日萬分之五支付違約金，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約行為及責任認定：違約行為：提供虛假信息或材料。責任認定：乙方應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。示例：乙方在工傷認定過程中提供虛假信息，導致甲方支付錯誤賠償金，乙方應退還錯誤賠償金，并賠償甲方因此遭受的損失。3.第三方違約行為及責任認定：違約行為：未按時完成鑒定、治療或其他職責。責任認定：第三方應按照本協(xié)議約定承擔違約責任，并賠償因此給甲乙雙方造成的損失。