類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

(rheumatoid

ArthritisRA)

影像學(xué)診斷

?概述

RA是一種多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的

全身性疾病

多見(jiàn)于45-54歲，男女比約1：4

好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)的近側(cè)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)

和腕關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，對(duì)稱性分布

實(shí)驗(yàn)室檢查約有70%的患者類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性

發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，但遺傳易感性約占疾病發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)

的一半，包括吸煙、牙周病和腸道微生物群的改變

RA無(wú)法根治，通過(guò)治療可有效緩解癥狀和控制病情

?臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：

關(guān)節(jié)痛，最早出現(xiàn)，多位于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)腫脹，多位于腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)

晨僵，見(jiàn)于95%的患者，持續(xù)超過(guò)1小時(shí)

關(guān)節(jié)畸形，晚期表現(xiàn)，為滑膜炎引起的韌帶拉長(zhǎng)與撕裂，典型表現(xiàn)

為“天鵝頸樣”及“紐扣花樣”

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一特異性表現(xiàn),見(jiàn)于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下

可伴有類風(fēng)濕血管炎、肺間質(zhì)性病變、心包炎、貧血以及胃腸道及

神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手指畸形

Si470nN&I)efamuUi

為魯&風(fēng)

MCP掌指關(guān)節(jié)；PIP近端指回關(guān)節(jié)；DIP遠(yuǎn)潮指間關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)

頸椎小關(guān)節(jié)

假下頜關(guān)節(jié)一一胸鎖關(guān)節(jié)

一肩關(guān)節(jié)。?

晚

早

期

肘關(guān)節(jié)期

腕關(guān)節(jié)

可

常

累

掌指關(guān)節(jié)\累

及

'—一展福關(guān)節(jié)及

近端指

的

間關(guān)節(jié)的

關(guān)

髓關(guān)節(jié)關(guān)

節(jié)

節(jié)

膝關(guān)節(jié)

,踝關(guān)節(jié)

掌趾關(guān)節(jié)

跖趾關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)

RheumatoidArthritisinHand

?病理

?2

?更

▼

AMI

3管翳沿軟骨'

:表面逐漸侵入

關(guān)節(jié)內(nèi)，從而'增生的肉芽組

影響關(guān)節(jié)軟骨織形成纖維瘢

痕使關(guān)節(jié)強(qiáng)直

的營(yíng)養(yǎng)，并使

其發(fā)生變性和自破壞的關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)形

軟骨處侵入骨04

成富含血管的

內(nèi)，形成關(guān)節(jié)

絨毛樣增生的

面下的骨質(zhì)缺

,肉芽組織（血;

L管翳）"

及木

?檢查方法常規(guī)放(1)成本低(1)三維病變的二維表現(xiàn)

射學(xué)檢

查(2)易獲取(2)暴露于電離輻射

0)對(duì)檢測(cè)早期骨損害的敏感度低

超聲(D成本居中(D依賴操作者的技能

(2)無(wú)電離輻射(2)對(duì)深度關(guān)節(jié)變化的檢測(cè)敏感度低(臀部、肩、贛關(guān)節(jié))

(3)允許對(duì)多個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估

(4)為診斷和治療提供指導(dǎo)

(5)檢測(cè)早期骨和軟骨結(jié)構(gòu)的損傷

(6)應(yīng)用能量多普勒可檢測(cè)炎癥活動(dòng)

CT(1)骨侵蝕病變的檢測(cè)(1)電離輻射量大

(2)合并肺部病變的檢測(cè)(2)無(wú)法檢測(cè)炎癥活動(dòng)

(3)大關(guān)節(jié)病變的檢測(cè)(3)成本較高

MRI(1)敏感度高(1)成本高

(2)無(wú)電離輻射(2)設(shè)備的可及性有限

(3)可用于骨髓水腫、早期骨及軟骨(3)檢查持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

結(jié)構(gòu)損害的檢測(cè)

(4)每次檢查僅限于1個(gè)部位(膝、手)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2018中國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018.(4):242-251.D0l:10.3760/cma.j.issn.C578-1426.2018.04.004.

1987年ACR發(fā)布的的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

1.晨僵：至少1小時(shí)（26周）

踴怒於區(qū)

2.多關(guān)節(jié)炎：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)中23個(gè)同時(shí)腫脹或積液（26周）

3.手關(guān)節(jié)炎：腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（26周）RF（+）

蔻處

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（26周）如渝群

5.皮下結(jié)節(jié)

版、M3、P1P::,一曲向t更節(jié)炎

6.X線：手和腕關(guān)節(jié)的X線改變M作限時(shí)席'

7.類風(fēng)濕因子：類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（該滴度在正常人的陽(yáng)性率＜。.5*）

具備4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎可診斷RA

敏感性39.1%,特異性92.4%

注：14個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)——兩側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)

?2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)

適用人群：

至少有一個(gè)美節(jié)明確表現(xiàn)為滑膜炎（腫脹）

滑膜炎無(wú)法用其他疾病解釋

A關(guān)節(jié)受累

1個(gè)大關(guān)節(jié)0

270個(gè)大關(guān)節(jié)1

?3個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）2

470個(gè)小關(guān)節(jié)（伴或不伴大關(guān)節(jié)受累）3

》10個(gè)關(guān)節(jié)（至少一個(gè)小關(guān)節(jié)受累）5

B急性時(shí)相反應(yīng)物（至少需要1條）

CRP和ESR正常0

CRP或ESR異常1

C血清學(xué)（至少需要1條）

RF和ACPA陰性0

RF和/或ACPA低滴度陽(yáng)性2

RF和/或ACPA高滴度陽(yáng)性3

D癥狀持續(xù)時(shí)間

<6周0

>6周1

注：算法：A-D各項(xiàng)評(píng)分相加；積分36則歸為明確的RARF：類風(fēng)濕因子；ACPA：

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；CRP：反應(yīng)蛋白；ESR:血沉敏感性72.3%,特異性83.2%

?MRI表現(xiàn)——軟組織腫脹

炎性血管翳，樓尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)、尺骨莖突、槎腕關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)

節(jié)周圍軟組織異常信號(hào)，急性期在T2WI上呈高信號(hào)，強(qiáng)化明顯，慢性期

由于纖維化，在T2WI上呈低信號(hào)

滑膜增厚，增強(qiáng)可見(jiàn)強(qiáng)化

腱鞘滑膜炎，腱鞘增厚，伴有積液

關(guān)節(jié)積液，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，伴關(guān)節(jié)間隙增大

皮下組織炎性浸潤(rùn)，T1WI呈低或中等信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)

MRI表現(xiàn)——骨、軟骨的病變

軟骨表面毛糙不平、出現(xiàn)小囊狀缺損，局部明顯變薄，

局部全層缺失

骨髓水腫表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，邊緣模糊，

缺乏特異性

骨侵蝕，多見(jiàn)于關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小缺損，T1WI低信號(hào),

T2WI高信號(hào)

女性，48歲，雙手雙足腫痛1年余,雙手、雙足天鵝頸樣改變

女性，68歲，反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛2年余，再發(fā)1周

RA患者,51歲

T2WI-FST1WI-FS+C

遠(yuǎn)端梭腕關(guān)節(jié)及樓尺關(guān)節(jié)滑膜增厚并強(qiáng)化

RA患者,61歲

橫向T2WI-FS

縱向

小指伸肌腱鞘滑膜炎

RA患者，44歲，女性

慢性滑膜炎

樓側(cè)腕屈腱鞘滑膜炎T2WI-FS骨侵蝕及骨髓水腫

女性，61歲，右膝關(guān)節(jié)疼痛1年余,加重1月余

PD-FS

（右膝關(guān)節(jié)滑膜組織）鏡下

見(jiàn)滑膜A型和B型細(xì)胞增生顯

著，間質(zhì)大量淋巴漿細(xì)胞浸

潤(rùn)伴淋巴濾泡形成，間質(zhì)纖

維化伴局灶見(jiàn)血管翳和陳舊

性出血，未見(jiàn)纖維素性壞死

物，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑

膜改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。

PD-FS+C

&項(xiàng)目名海結(jié)果提示里者值a.

女性，30歲，左膝關(guān)節(jié)疼痛1年余,加重3月余1抗道球的溫血親。25.800-250IU/BL

2林g0.940.7G-1.TOC/t

130.180.11-0.32c/L

4類因？56.80t0-20IU/M

5c?反應(yīng)索白25.90t0-8MA

-登名值

Ko項(xiàng)目名檜結(jié)果單位

1抗核抗體29⑺t0-1S/CO

2抗雙道D*體<10.00100IU/-1

141.1t0-5RU/al

（左膝胴窩腫物）顯微鏡下見(jiàn)囊壁

樣組織，被覆滑膜上皮，囊壁見(jiàn)纖

維素性滲出物及壞死物，間質(zhì)見(jiàn)多

量淋巴漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和少量中

性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴色素沉積，可見(jiàn)血

管翳，灶區(qū)見(jiàn)淋巴濾泡形成，考慮

膝關(guān)節(jié)炎性病變，是否類風(fēng)濕性關(guān)

節(jié)炎，請(qǐng)結(jié)合臨床。

?影像表現(xiàn)-x、CT

手足小關(guān)節(jié)最早、最常受累

多發(fā)、對(duì)稱性梭形軟組織腫脹

關(guān)節(jié)間隙常勻稱性變窄

骨質(zhì)疏松，早期多位于周圍小關(guān)節(jié)，鄰關(guān)節(jié)區(qū)域，以后累及中軸骨

及四肢骨

關(guān)節(jié)邊緣骨侵蝕

關(guān)節(jié)囊附著處關(guān)節(jié)邊緣可有小囊樣骨缺損

纖維性強(qiáng)直，骨性強(qiáng)直少見(jiàn)

晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或脫位

X線

I期：正?；蚬琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍軟組織

腫脹

II期：骨質(zhì)疏松，有輕度關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)

侵蝕或破壞，關(guān)節(jié)間隙輕度狹宕

III期：關(guān)節(jié)面下明顯的骨質(zhì)侵蝕和破壞,

關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形

IV期：上述改變合并關(guān)節(jié)纖維性或骨性

強(qiáng)直

RA的骨侵蝕

男性，48歲，反復(fù)雙膝關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛6年余

|期：關(guān)節(jié)周圍軟組織月口脹

女性，65歲，反復(fù)雙手關(guān)節(jié)腫痛2年

I期：骨質(zhì)疏松

女性，64歲，全身多發(fā)關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛10余年

No項(xiàng)目名稱結(jié)果提示舞考值S位

1C-反應(yīng)蛋白28.90t0-8ng，L

2類風(fēng)濕因子49.4t0-15IU/?L

|N。項(xiàng)目名將結(jié)果提示叁考值單位

1抗環(huán)瓜氨酸膿抗體57.3t0-5RU/nl

女性，42歲，反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛20余年

男性,70歲,外院確診RA

No項(xiàng)目名稱結(jié)果提示參考值單位方法

1C-反應(yīng)蛋白82.20t0-8

2類風(fēng)濕因子2800.0t0-15K/tL

?超聲表現(xiàn)

右手第三掌骨遠(yuǎn)端骨侵蝕,左手屈肌腱肌腱炎及腱鞘水腫，右手腕骨間隙低回聲積液，

可見(jiàn)骨質(zhì)不連續(xù)見(jiàn)肌腱增寬（綠箭）、纖維回聲