2025年中西醫(yī)主治西醫(yī)診斷學(xué)

中西醫(yī)主治西醫(yī)診斷學(xué)第一單元癥狀學(xué)細(xì)目一、發(fā)熱一、發(fā)熱原因1、感染性發(fā)熱--細(xì)菌、病毒2、非感染性發(fā)熱①無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸?、谧儜B(tài)反應(yīng)③內(nèi)分泌與代謝疾?、芷つw散熱減少⑤體溫調(diào)整中樞功能失常⑥自主神經(jīng)功能紊亂二、發(fā)熱的臨床體現(xiàn)1、發(fā)熱分度①低熱37.5～38；②中等度38.1～39；③高熱39.1～41；④超高熱＞412.發(fā)熱分期⑴體溫上升期①驟升型--幾小時(shí)內(nèi)到達(dá)39℃～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)。見(jiàn)于肺炎鏈球菌性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性腎盂腎炎②緩升型--數(shù)曰內(nèi)緩慢上升達(dá)高峰，多無(wú)寒戰(zhàn)。見(jiàn)于傷寒、結(jié)核?、聘邿岢掷m(xù)期--臨床體現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加緊加強(qiáng)，心率增快，可有出汗，可持續(xù)數(shù)小時(shí)。⑶體溫下降期--此期體現(xiàn)為出汗多、皮膚潮濕。①驟降--體數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，伴大汗，時(shí)見(jiàn)脫水、血壓下降，甚至休克。②漸降--數(shù)曰內(nèi)逐漸降至正常3、熱型⑴稽留熱--持續(xù)于39－40以上，24小時(shí)波動(dòng)＜1。見(jiàn)于半臉漢（肺炎鏈球菌性肺炎/傷寒/斑疹傷寒）⑵弛張熱--39以上，24小時(shí)溫差＞2。見(jiàn)于百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿）⑶間歇熱--驟升驟降，高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)。見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎⑷回歸熱--驟升至39以上，後驟降至正常。見(jiàn)于回歸熱，霍奇金病，周期熱⑸波狀熱--漸升39度，漸降至正常。見(jiàn)于布魯菌?、什灰?guī)則熱--結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎4、發(fā)熱伴隨癥狀的臨床意義⑴發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、黃疸--肺炎球菌肺炎、敗血癥、急性化膿性膽管炎、急性溶血⑵發(fā)熱伴眼結(jié)膜充血--麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等⑶發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大--傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴結(jié)核，淋巴瘤、白血?、劝l(fā)熱伴肝脾腫大--敗血癥、瘧疾、白血病、淋巴瘤、吸血蟲(chóng)病、傷寒細(xì)目二：頭痛1.頭痛發(fā)生的急、緩①急性頭痛--顱內(nèi)血管疾病、感染、外傷；②慢性頭痛--神經(jīng)癥、血管性頭痛（搏動(dòng)痛）2.頭痛的特點(diǎn)⑴頭痛部位：感染--全頭痛；偏頭痛--一側(cè)眶後或顳額部痛⑵頭痛性質(zhì)：高血壓、血管性頭痛--脹痛、搏動(dòng)痛；蛛網(wǎng)膜下腔出血--頭痛劇烈；三叉神經(jīng)痛--電擊樣疼痛；⑶頭痛程度：偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、腦膜刺激性頭痛最為劇烈3.伴隨癥狀①頭痛伴發(fā)熱--感染、中毒、腦出血②頭痛伴劇烈嘔吐--提醒顱內(nèi)高壓，見(jiàn)于腦膜炎、腦炎、腦腫瘤③頭痛伴意識(shí)障礙--感染、中毒、腦血管病變、腦外傷細(xì)目三、胸痛

1.發(fā)病年齡青壯年--注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎等；2.胸痛的部位--胸壁疾病所致者，常固定于病變部位，局部壓痛⑴帶狀皰疹--不超過(guò)體表正中線(xiàn)。⑵非化膿性肋軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨。

⑶食管、膈和縱隔腫瘤的疼痛位于胸骨後，常伴進(jìn)食或吞咽時(shí)加重。

⑷自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患側(cè)的腋前線(xiàn)及腋中線(xiàn)附近3.胸痛的性質(zhì)⑴肌痛--酸痛⑵骨痛--刺痛⑶心絞痛--壓榨樣，可伴窒息感⑷心梗--劇烈并有恐驚、瀕死感。

⑸干性胸膜炎--鋒利刺痛或扯破痛，伴呼吸時(shí)加重，屏氣時(shí)消失。

⑹肺梗死--忽然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺。4.胸痛持續(xù)時(shí)間

⑴平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛--陣發(fā)性；⑵炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛--持續(xù)性。

5.胸痛的誘因與緩和原因

⑴心臟神經(jīng)癥--體力活動(dòng)後反而減輕。

⑵胸膜炎、自發(fā)性氣胸--因深呼吸與咳嗽加劇。6.伴隨癥狀胸痛伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克--急性心梗、積極脈夾層或肺栓塞

細(xì)目四：腹痛一、腹痛部位⑴全腹痛--空腔臟器穿孔後引起彌漫性腹膜炎；⑵牽涉性腹痛--肺炎、心梗；⑶彌漫性或不定位性疼痛--結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織?、燃甭愿雇淳梢?jiàn)于中毒和代謝障礙（急慢性鉛中毒、尿毒癥）二、腹痛的性質(zhì)與程度

⑴消化性潰瘍--慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，忽然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，也許并發(fā)急性穿孔；

⑵幽門(mén)梗阻者--脹痛，嘔吐後緩和。⑶肝癌--進(jìn)行性銳痛⑷慢性肝炎與淤血性肝腫大（如右心衰竭、縮窄性心包炎）--持續(xù)性脹痛⑸腸寄生蟲(chóng)病--隱痛或絞痛⑹臟器腫大--持續(xù)性脹痛⑺肝、脾破裂，異位妊娠破裂--劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛

三、腹痛的伴隨癥狀1.腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱--急性膽囊炎、膽道感染、肝膿腫、腹腔臟器膿腫及右下肺炎2.腹痛伴黃疸--肝、膽疾病，胰頭癌、急性溶血等3.腹痛伴休克--胃腸穿孔、絞榨性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血性壞死性胰腺炎、急性心梗；腹痛伴休克、貧血--腹腔臟器破裂4.腹痛伴大量嘔吐--腸道梗阻；腹痛伴反酸噯氣--消化性潰瘍或胃炎細(xì)目五：咳嗽與咯痰一、病因

1.呼吸道疾病2.胸膜疾病

3.心血管疾?。憾獍戟M窄或其他原因所致的肺淤血、肺水腫、肺栓塞。

4.中樞神經(jīng)原因：隨意性咳嗽來(lái)源于大腦皮質(zhì)，也能在一定程度上克制咳嗽反射。二、問(wèn)診要點(diǎn)

1.發(fā)病年齡與性別青年女性注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.咳嗽的性質(zhì)

⑴干咳--急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺結(jié)核、肺癌等

⑵濕咳--慢支、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核。

3.咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律

⑴忽然發(fā)生--吸入刺激性氣體或異物所致急性咽喉炎、氣管與支氣管異物。

⑵陣發(fā)性--支氣管異物、支哮、支氣管淋巴結(jié)核、支氣管肺癌、百曰咳等。

⑶長(zhǎng)期慢性--慢支、支擴(kuò)、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。

⑷晨咳或夜間平臥時(shí)（即變化體位時(shí)）加劇并伴咯痰--慢支、支擴(kuò)和肺膿腫。⑸夜間咳嗽明顯--左心衰竭、肺結(jié)核

4.咳嗽的音色

⑴聲音嘶啞--聲帶炎、喉炎、喉癌，及肺癌、擴(kuò)張的左心房或積極脈瘤壓迫喉返神經(jīng)。

⑵犬吠樣--喉炎所致的喉頭水腫或氣管異物。⑶雞鳴樣吼聲--百曰咳。

5.痰的性質(zhì)分為黏液性、漿液性、膿性、粘液膿性、漿液血性、血性等。

⑴急性呼吸道炎癥：量較少。

⑵支擴(kuò)、空洞型肺結(jié)核、肺膿腫：痰量較多；支擴(kuò)與肺膿腫者痰量多時(shí)，可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物質(zhì)。

⑶大葉性肺炎--鐵銹色痰。⑷肺水腫--粉紅色泡沫痰

細(xì)目六：咯血一、病因

1.支氣管疾病2.肺部疾病

3.心血管疾?。狠^常見(jiàn)的是風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。

4.其他：血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜、白血病、血友病等；急性傳染病，如肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱等均可咯血。

二、問(wèn)診要點(diǎn)

1.咯血的量及其性狀

⑴大量咯血--空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫；

⑵中等量以上--二尖瓣狹窄；⑶粉紅色泡沫痰--急性左心衰肺水腫

⑷多次反復(fù)少許咯血--支氣管肺癌

2.伴隨癥狀①咯血伴發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰--肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫②咯血伴嗆咳、杵壯指--支氣管肺癌③咯血伴皮膚黏膜出血--鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病細(xì)目七：呼吸困難臨床體現(xiàn)1.肺源性呼吸困難⑴吸氣性呼吸困難--三凹征；⑵呼氣性呼吸困難--伴有廣泛哮鳴音；⑶混合性呼吸困難--吸氣與呼氣均感費(fèi)力2.心源性呼吸困難--左心衰引起。⑴勞力性呼吸困難；⑵端坐呼吸⑶夜間陣發(fā)性呼吸困難--心源性哮喘。重者體現(xiàn)為面色青紫，大汗，呼吸有哮鳴聲，咯漿液性粉紅色泡沫樣痰。查體兩肺底聞及濕啰音，奔馬律--心源性哮喘。3.中毒性呼吸困難⑴代酸--深大而規(guī)則，可伴鼾聲--庫(kù)斯莫爾呼吸或酸中毒大呼吸⑵呼吸克制藥物及毒物--嗎啡、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷中毒4.中樞性呼吸困難--慢而深，常伴呼吸節(jié)律異常--重癥顱腦疾病5.癔病性呼吸困難--呼吸淺、快，常因換氣過(guò)度致呼堿細(xì)目八：發(fā)紺1.還原血紅蛋白增高型中心性發(fā)紺(全身性，皮膚溫暖)肺性發(fā)紺通氣或換氣功能障礙呼吸道阻塞、肺部疾病、胸膜疾病心性混血性發(fā)紺異常通道，動(dòng)、靜脈混合先心病(法洛四聯(lián)癥)周?chē)园l(fā)紺(肢體末梢，皮膚涼)淤血性周?chē)园l(fā)紺周?chē)骶徛?，耗氧過(guò)多右心衰、縮窄性心包炎、局部靜脈疾病缺血性周?chē)园l(fā)紺心輸出量減少，周?chē)M織灌注局限性重癥休克、雷諾病、血管栓塞性脈管炎混合性發(fā)紺并存并存全心衰、急性高原反應(yīng)2.廣義發(fā)紺--異常血紅蛋白衍生物--高鐵血紅蛋白血癥細(xì)目九：水腫1.全身性水腫：營(yíng)養(yǎng)不良性全身性水腫--低蛋白血癥、VitB1缺乏癥。2.局部性水腫：血栓靜脈炎、絲蟲(chóng)病、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏細(xì)目拾：惡心與嘔吐一、病因1.反射性嘔吐--常因消化系統(tǒng)疾病引起2.中樞性嘔吐⑴中樞性系統(tǒng)疾?、迫硇约膊。焊腥?、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥⑶藥物反應(yīng)與中毒⑷精神原因3.前庭障礙性嘔吐：常見(jiàn)于迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病二、問(wèn)診要點(diǎn)1.嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系：食後嘔吐--胃源性嘔吐

2.嘔吐發(fā)生時(shí)間：育齡女性晨間嘔吐--早孕反應(yīng)；餐後6h以上嘔吐--幽門(mén)梗阻3.嘔吐特點(diǎn)①有惡心先兆，嘔吐後感輕松--胃源性嘔吐；②噴射狀嘔吐--顱內(nèi)高壓4.嘔吐物性質(zhì): ①隔餐或隔曰食物，并含腐酵氣味--幽門(mén)梗阻；②含膽汁--拾二指腸乳頭如下的拾二指腸或空腸梗阻；③有糞臭--低位腸梗阻5.伴隨癥狀

①伴劇烈頭痛--顱內(nèi)高壓、偏頭痛、青光眼；②伴眩暈及眼球震顫--前庭器官疾病細(xì)目拾一：嘔血和黑便1.嘔血和黑便前三位病因--消化性潰瘍(最常見(jiàn))、食管與胃底靜脈曲張破裂（實(shí)質(zhì)是肝臟疾病致門(mén)靜脈高壓）、急性胃黏膜病變。2.出血量估計(jì)：①隱血試驗(yàn)陽(yáng)性--＞5ml；②黑便--＞60ml；③嘔血--胃內(nèi)蓄積血量達(dá)300ml④頭昏眼花、口干乏力、皮膚蒼白、心悸、出冷汗，甚至昏倒--一次達(dá)≥400ml⑤周?chē)h(huán)衰竭--800～1000ml以上3.伴隨癥狀

①伴蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張、腹水、脾腫大--肝硬化門(mén)靜脈高壓

②伴皮膚黏膜出血--血液病及急性傳染病

③伴右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱--急性梗阻性化膿性膽管炎細(xì)目拾二：腹瀉（一）腹瀉的病因：1.急性腹瀉⑴急性腸道疾?。杭毙愿腥尽⒖肆_恩病、潰結(jié)急性發(fā)作、急性出血性壞死性腸炎⑵急性中毒⑶全身疾病2.慢性腹瀉⑴消化系統(tǒng)疾?。耗c道感染性疾病、腸道非感染性炎癥、腫瘤、小腸吸取不良⑵全身性疾?。ǘ﹩?wèn)診要點(diǎn)1.大便狀況水樣便--急性胃腸炎；米泔樣便--霍亂；粘液膿血便--菌??；果醬樣便--阿米巴痢疾2.伴隨癥狀⑴伴裏急後重--結(jié)腸病變?yōu)橹?，痢疾、直腸癌⑵伴皮疹或皮下出血--敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜；⑶伴腹部包塊--胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫細(xì)目拾三：黃疸一、分類(lèi)及特點(diǎn)①溶血性(總膽↑，以非結(jié)合為主。尿膽原↑，尿膽紅—)②肝細(xì)胞性(結(jié)合及非結(jié)合↑。尿膽原↑，尿膽紅＋)③膽汁淤積性(結(jié)合膽↑↑。尿膽原↓或—，尿膽紅＋)二、特點(diǎn)1、溶血性黃疸

⑴臨床體現(xiàn)①輕度黃疸--不伴皮膚瘙癢②急性溶血時(shí)--起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嘔吐，嚴(yán)重者周?chē)h(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。③慢性溶血--先天性或家族性，常有貧血、黃疸、脾腫大三大特性。

⑵試驗(yàn)室檢查

以非結(jié)合膽紅素↑為主。尿膽原↑，尿膽紅素（-）。貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞↑。

2、肝細(xì)胞性黃疸

⑴臨床體現(xiàn)：黃疸淺黃至深黃。乏力、食欲下降、惡心嘔吐、出血等肝損及肝腫大

⑵試驗(yàn)室檢查結(jié)合及非結(jié)合膽紅素↑。尿膽原↑，尿膽紅（+）。轉(zhuǎn)氨酶↑等肝損

3、膽汁淤積性黃疸⑴臨床體現(xiàn)：黃疸色深而暗，伴皮膚瘙癢及心動(dòng)過(guò)緩。尿色深，便色淺。

⑵試驗(yàn)室檢查

結(jié)合膽紅素↑↑。尿膽原↓/（-），尿膽紅（+）。大便變淺。血清堿性磷酸酶↑三、伴隨癥狀1、黃疸伴肝腫大①質(zhì)地軟--急性肝炎、急性膽道感染；②質(zhì)地較硬，表面有結(jié)節(jié)--肝硬化；③質(zhì)地堅(jiān)硬表面凸凹不平--肝癌2、黃疸伴發(fā)右上腹劇烈疼痛、寒戰(zhàn)高熱(charcot三聯(lián)癥)--急性化膿性膽管炎3、黃疸伴發(fā)熱--急性膽管炎、肝膿腫、鉤端螺旋體病、敗血癥、大葉性肺炎。4、黃疸伴皮膚瘙癢：明顯瘙癢--阻塞性黃疸；輕度瘙癢--肝細(xì)胞性黃疸細(xì)目拾四：皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血的病因：（壁、板、凝異常）1.血管壁功能異常：⑴先天性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性假性血友病。⑵獲得性：過(guò)敏性紫癜、單純性紫癜、嚴(yán)重感染、藥物中毒、維生素C缺乏2.血小板異常：⑴血小板減少：①血小板生成減少：再生障礙性貧血、白血病、感染、藥物性克制等；②血小板破壞過(guò)多：特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜；③血小板消耗過(guò)多：血栓性血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。⑵血小板增多：①原發(fā)性：原發(fā)性血小板增多癥；②繼發(fā)性：繼發(fā)于慢性粒細(xì)胞白血病、脾切除後、感染、創(chuàng)傷等。⑶血小板功能異常：①遺傳性：血小板板無(wú)力癥、血小板?。虎诶^發(fā)性：繼發(fā)于藥物、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等。3.凝血功能障礙：⑴遺傳性：血友病、低纖維蛋白原癥、凝血酶原缺乏癥⑵繼發(fā)性：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、維生素K缺乏等。⑶抗凝物質(zhì)增多或纖溶亢進(jìn)：中毒（蛇毒）、抗凝藥過(guò)量、原發(fā)或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

細(xì)目拾五：抽搐伴隨癥狀不伴意識(shí)喪失破傷風(fēng)、狂犬病、低鈣抽搐、癔癥性抽搐瞳孔散大、意識(shí)喪失、大小便失禁癲癇大發(fā)作細(xì)目拾六：意識(shí)障礙一、意識(shí)障礙臨床體現(xiàn)：1.嗜睡--最輕的意識(shí)障礙，體現(xiàn)為持續(xù)性的睡眠狀態(tài)?？蓡拘巡⒛軐?duì)的回答，刺激清除後，迅速入睡2.意識(shí)模糊--輕度意識(shí)障礙，意識(shí)障礙程度較嗜睡重。能保持簡(jiǎn)樸的精神活動(dòng)，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力障礙3.昏睡--患者近乎不省人事，處在熟睡狀態(tài)，不易被喚醒。強(qiáng)刺激可喚醒，答非所問(wèn)，迅速入睡4.昏迷--意識(shí)喪失，任何刺激都不能喚醒。最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。⑴淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，強(qiáng)刺激不能喚醒，但對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及規(guī)避反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)等都存在。⑵深昏迷：意識(shí)所有喪失，對(duì)疼痛等多種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)均消失，可出現(xiàn)病理反射。5.譫妄--以興奮性增高為主的急性高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)模糊，定向障礙，伴錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)，躁動(dòng)不安，譫語(yǔ)二、伴隨癥狀1.伴發(fā)熱--①先發(fā)熱後意識(shí)障礙--嚴(yán)重感染性疾??；②先意識(shí)障礙後發(fā)熱--體溫調(diào)整中樞功能失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸緩慢--阿片類(lèi)或巴比妥類(lèi)中毒、顱內(nèi)高壓3.伴呼吸深大--尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔散大--酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等5.伴瞳孔縮小--阿片類(lèi)、巴比妥類(lèi)、有機(jī)磷中毒6.伴高血壓--腦出血、高血壓腦病、腎炎、顱內(nèi)高壓第三單元檢體診斷細(xì)目一：基本檢查法1.深部觸診⑴深部滑行觸診：腹腔深部包塊和臟器的檢查。⑵雙手觸診：肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物的檢查。⑶深壓觸診：探測(cè)腹部深在病變部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)⑷沖擊觸診：大量腹水而肝脾難以觸及時(shí)。2.叩診音⑴濁音：肺組織含氣量減少（如肺炎）；⑵鼓音：肺空洞、氣胸或氣腹等；

⑶過(guò)清音：肺組織含氣量增多，彈性減弱，臨床常見(jiàn)于肺氣腫

⑷實(shí)音（重濁音或絕對(duì)濁音）：大量胸腔積液或肺實(shí)變3.嗅診⑴痰液味：血腥味--大咯血；惡臭味--支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。

⑵嘔吐物味：糞臭味--腸梗阻；腐臭味--幽門(mén)梗阻。

⑶呼吸氣味：腥臭味--肝昏迷。

⑷糞便：腥臭味--菌?。桓涡任?-阿米巴痢疾細(xì)目二：一般檢查一、全身狀態(tài)檢查1、體溫①口腔溫度：36.3℃～37.2℃；②肛門(mén)溫度：36.5℃～37.7℃；③腋下溫度：36℃～37℃2、血壓正常原則正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140～15990～992級(jí)高血壓（中度）160～179100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<903.面容與表情⑴甲亢面容--眼裂增大，眼球突出；⑵黏液性水腫面容--瞼厚面寬，顏面浮腫--甲減；⑶傷寒面容--無(wú)欲狀態(tài)；⑷苦笑面容--苦笑狀--破傷風(fēng)；⑸滿(mǎn)月面容--庫(kù)欣綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者；⑹肢端肥大癥面容--頭顱增大，臉面變長(zhǎng)4.體位⑴被動(dòng)體位--極度衰弱或意識(shí)喪失⑵強(qiáng)迫體位①?gòu)?qiáng)迫仰臥位--急性腹膜炎；②強(qiáng)迫俯臥位--脊柱疾?。虎蹚?qiáng)迫側(cè)臥位--一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液；④強(qiáng)迫坐位--心肺功能不全；⑤輾轉(zhuǎn)體位--膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛；⑥角弓反張位--破傷風(fēng)及小兒腦膜炎

5.步態(tài)

①偏癱步態(tài)--腦血管病後遺癥；②剪刀步態(tài)--雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓；③醉酒步態(tài)--小腦病變、酒精中毒；④慌張步態(tài)--震顫麻痹；⑤蹣跚步態(tài)(鴨步)--佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位二、皮膚檢查

1.皮膚顏色⑴皮膚發(fā)紅

①發(fā)熱性疾病、阿托品及CO中毒；②一氧化碳中毒--櫻桃紅色

③皮膚持久性發(fā)紅--庫(kù)欣綜合征及真性紅細(xì)胞增多癥。

⑵皮膚蒼白：肢端蒼白--雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。

⑶皮膚黃染

①過(guò)多食用胡蘿卜素--多在手掌、足底皮膚。

②長(zhǎng)期服用阿的平、呋喃類(lèi)--嚴(yán)重者鞏膜黃染--以角膜緣周?chē)蠲黠@，離角膜緣越遠(yuǎn)越淺（與黃疸鑒別的重要特性）。

⑷皮膚色素從容：全身性色素從容--慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬變、肝癌晚期2.濕度與出汗--皮膚的濕度與汗腺分泌功能有關(guān)。

⑴病理狀況下多汗--風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病、布氏桿菌病等。

⑵盜汗（夜間睡後出汗）--肺結(jié)核活動(dòng)期。

⑶冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）--休克與虛脫。

⑷無(wú)汗時(shí)皮膚異常干燥--維生素A缺乏癥、黏液性水腫、硬皮病和脫水。

3.皮疹

⑴斑疹--局部皮膚發(fā)紅，不高出皮面--麻疹初起、斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。（斑馬蛋）

⑵玫瑰疹--鮮紅圓形斑疹，壓之退色，松開(kāi)復(fù)現(xiàn)--胸腹部--傷寒或副傷寒

⑶丘疹--局部顏色變化，隆起皮面，為局限、充實(shí)的淺表?yè)p害--藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等（要嘛形式）

⑷斑丘疹--丘疹周?chē)邪l(fā)紅的皮膚底盤(pán)--風(fēng)疹、猩紅熱、濕疹及藥物疹（非要形式）

⑸蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)塊）--邊緣清晰的紅色或蒼白色的瘙癢性皮膚損害，出快，退快，退後不留痕跡--異性蛋白性食物或藥物過(guò)敏。

4.皮下出血⑴瘀點(diǎn)(皮膚或黏膜下)＜2mm；紫癜(皮下)--3～5mm；瘀斑(皮下)＞5mm；血腫--片狀伴皮膚隆起⑵小的出血點(diǎn)和皮疹或小紅痣鑒別：

①皮疹，壓之退色；②出血點(diǎn)壓之不退色；③小紅痣，壓不退色，高出皮面，表面發(fā)亮5.水腫：非凹陷性水腫--黏液性水腫（甲減）及象皮腫（絲蟲(chóng)?。?.皮下氣腫--捻發(fā)感或握雪感--肺部外傷或產(chǎn)氣桿菌感染7.蜘蛛痣①多在上腔靜脈分布區(qū)；②與雌激素增多有關(guān)；常見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化時(shí)③妊娠期間、經(jīng)前或經(jīng)期偶見(jiàn)④肝掌的發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相似8、皮下結(jié)節(jié)風(fēng)濕小結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)附近或長(zhǎng)骨骺端，圓形硬質(zhì)小結(jié)，無(wú)壓痛--類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎三、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義

1.局限性淋巴結(jié)腫大

⑴淋巴結(jié)結(jié)核--頸部血管周?chē)喟l(fā)性，質(zhì)較硬，大小不等，粘連，移動(dòng)性稍差。

⑵惡性腫瘤轉(zhuǎn)移--質(zhì)硬或有橡皮樣感，無(wú)壓痛，表面光滑或突起，粘連不易推進(jìn)。

①左鎖骨上窩--腹腔臟器癌腫（胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等）轉(zhuǎn)移②右鎖骨上窩--胸腔臟器癌腫（肺癌、食管癌等）轉(zhuǎn)移③鼻咽癌--頸部淋巴結(jié)；④乳腺癌--腋下淋巴結(jié)

2.全身淋巴結(jié)腫大--傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞性白血病、淋巴瘤等。

細(xì)目三、頭部檢查一、頭顱檢查

1.大小及形態(tài)

①小頭畸形伴智障--癡呆癥；②方顱--小兒佝僂病、先天性梅毒；③巨顱--腦積水

2.頭顱運(yùn)動(dòng)

①頭部不隨意顫動(dòng)--震顫麻痹（帕金森?。?/p>

②與頸動(dòng)脈搏動(dòng)節(jié)律一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)--嚴(yán)重積極脈瓣關(guān)閉不全

3.顏面--一側(cè)腮腺腫大體耳垂被托起，顏面增寬--流行性腮腺炎。二、頭部器官（一）眼

1.眼瞼

⑴上瞼下垂：①雙側(cè)--重癥肌無(wú)力、先天性上眼瞼下垂；②單側(cè)--動(dòng)眼神經(jīng)麻痹⑵眼瞼閉合不全：①雙側(cè)--甲亢②單側(cè)--面神經(jīng)麻痹2.結(jié)膜

①結(jié)膜有散在出血點(diǎn)--亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

②結(jié)膜下片狀出血--外傷及出血性疾病、高血壓、動(dòng)脈硬化。

③球結(jié)膜透明而隆起（球結(jié)膜下水腫）--腦水腫或輸液過(guò)多。

3.角膜

角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色環(huán)--銅代謝障礙體征--凱-費(fèi)環(huán)（角膜色素環(huán)）--肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson）病。

4.瞳孔--正常直徑2～5mm。

①瞳孔縮小(<2mm)--虹膜炎，有機(jī)磷中毒，毒蕈中毒，嗎啡、氯丙嗪、毛果雲(yún)香堿②瞳孔擴(kuò)大(>5mm)--外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、完全失明、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激和阿托品、可卡因等藥物影響。③雙側(cè)瞳孔大小不等--腦外傷、腦疝、腦腫瘤及中樞神經(jīng)梅毒

④瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失--昏迷病人

⑤調(diào)整和聚合（輻輳）反射消失--動(dòng)眼神經(jīng)受損害

5.眼球⑴眼球突出：?jiǎn)蝹?cè)--局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變⑵眼球凹陷：?jiǎn)蝹?cè)--Horner綜合征和眶尖骨折。

⑶眼球運(yùn)動(dòng)

①眼球運(yùn)動(dòng)受動(dòng)眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車(chē)神經(jīng)（IV）和外展神經(jīng)（Ⅵ）支配--眼球運(yùn)動(dòng)障礙，伴復(fù)視。

②自發(fā)性眼球震顫--耳源性眩暈及小腦病變。（二）耳

1.外耳：外耳道有血液或腦脊液流出--顱底骨折

2.乳突：耳廓後皮膚紅腫，乳突壓痛--乳突炎

（三）鼻

1.鼻的外形①鼻梁塌陷形似馬鞍（鞍鼻）--鼻骨骨折、鼻骨發(fā)育不全和先天性梅毒。②蛙狀鼻--肥大鼻息肉者。

2.鼻出血：雙側(cè)--高熱、血液病、高血壓、肝?。ㄋ模┛谇?/p>

1.口唇

①口唇蒼白--貧血、積極脈瓣關(guān)閉不全或虛脫。②口角糜爛--核黃素缺乏③口唇單純皰疹--肺炎鏈球菌肺炎、感冒、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾

2.口腔黏膜

①藍(lán)黑色的色素從容--腎上腺皮質(zhì)功能減退。②無(wú)痛性黏膜潰瘍--系統(tǒng)性紅斑狼瘡。③在黏膜下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑--出血性疾病或維生素C缺乏。④在第二磨牙處的頰黏膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點(diǎn)，外有紅色暈圈，為麻疹黏膜斑，是麻疹的初期（發(fā)疹前24～48小時(shí)）特性。⑤鵝口瘡（白色念珠菌感染）--體弱重癥者，或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的患者。

3.牙齒及牙齦

①切牙切緣凹陷呈月牙形，伴牙間隙過(guò)寬--先天性梅毒。

②齒齦的游離緣出現(xiàn)灰黑色點(diǎn)線(xiàn)為鉛線(xiàn)--慢性鉛中毒；

③黑褐色點(diǎn)線(xiàn)狀的色素從容--鉍、汞、砷中毒4.舌

⑴草莓舌--猩紅熱或長(zhǎng)期發(fā)熱的患者。⑵牛肉舌--糙皮?。熕崛狈Γ?/p>

⑶地圖舌--核黃素缺乏⑷鏡面舌--惡性貧血（內(nèi)因子缺乏）、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。

⑸運(yùn)動(dòng)異常：①舌體不自主偏斜--舌下神經(jīng)麻痹。②舌體震顫--甲亢。

5.咽部及扁桃體

⑴扁桃體充血紅腫，并有不易剝離的假膜（強(qiáng)行剝離時(shí)出血）--白喉。

⑵扁桃體腫大分為三度：

①I(mǎi)度，不超過(guò)咽腭弓；②Ⅱ度，超過(guò)咽腭弓，介于Ⅰ度與Ⅲ度之間。

③Ⅲ度，到達(dá)或超過(guò)咽後壁中線(xiàn)。

（五）腮腺

⑴腮腺腫大--以耳垂為中心的隆起，可觸及包塊。⑵流行性腮腺炎--一側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，邊緣不清，輕壓痛，腮腺導(dǎo)管口紅腫細(xì)目四：頸部檢查一、頸部的血管

1.頸靜脈充盈水平--鎖骨上緣至下頜角下緣距離的下1／3以?xún)?nèi)。2.頸靜脈怒張--體循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高--右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈梗阻。

3.明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)--心排血量增長(zhǎng)或脈壓增大的疾病--發(fā)熱、甲亢、高血壓、積極脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重貧血等。

二、甲狀腺檢查

（一）甲狀腺腫大分級(jí)：

①Ⅰ度--不能看出但能觸及；②Ⅱ度--既可看出又能觸及，胸鎖乳突肌以?xún)?nèi)；③Ⅲ度--超過(guò)胸鎖乳突肌外緣（二）甲狀腺腫大的臨床意義

1.單純性甲狀腺腫--缺碘--對(duì)稱(chēng)性、彌漫性或結(jié)節(jié)性，質(zhì)地柔軟，常不伴甲亢體現(xiàn)。

2.甲亢--對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性，質(zhì)地多柔軟，持續(xù)性血管雜音并觸及震顫。

3.甲狀腺腫瘤--不對(duì)稱(chēng)性腫大，呈結(jié)節(jié)性，質(zhì)地堅(jiān)硬固定，與周?chē)M織粘連，波及喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)時(shí)，可引起聲音嘶啞。

4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎--對(duì)稱(chēng)性、彌漫性或結(jié)節(jié)性，無(wú)粘連，質(zhì)韌有彈性。

三、氣管1.大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大--推向健側(cè)。

2.肺不張、肺硬化、胸膜粘連--拉向患側(cè)。細(xì)目四：胸壁及胸廓檢查

（一）胸部體表標(biāo)志線(xiàn)

1.胸骨角

①胸骨角與第2肋軟骨相連接，作為計(jì)數(shù)肋骨及肋間隙標(biāo)志

②氣管分叉、第4胸椎下緣、上縱隔與下縱隔交界部，均位于胸骨角的水平。

2.脊柱棘突--背部後正中線(xiàn)的標(biāo)志。

第7頸椎棘突--背部頸、胸交界部的骨性標(biāo)志--作為計(jì)數(shù)胸椎棘突或胸椎標(biāo)志。

3.肩胛下角--肩胛下角平第7肋骨或第7肋間隙，或相稱(chēng)于第8胸椎水平。

4.肋骨與肋軟骨--胸骨下角（腹上角）約為70°～110°。

（二）胸廓1.正常胸廓--前後徑：橫徑--1：1.5

2.異常胸廓

⑴桶狀胸--前後徑增大，以與橫徑幾乎相等--慢阻肺及支哮發(fā)作時(shí)，亦可見(jiàn)于部分老年人及矮胖體型者。

⑵扁平胸--前後徑常不到橫徑的二分之一--瘦長(zhǎng)體型者或慢性消耗性疾病

⑶佝僂病胸（雞胸）--前後徑增大而橫徑縮小，胸廓上下徑較短--佝僂病，小朋友多見(jiàn)

⑷漏斗胸--劍突內(nèi)陷，連同肋軟骨--佝僂病、胸骨下部長(zhǎng)期受壓者。

（三）胸壁

1.胸壁靜脈

①上腔靜脈受阻--血流自上向下；②下腔靜脈受阻--血流自下向上。

2.胸壁壓痛：骨髓異常增生--胸骨壓痛或叩擊痛--白血病。

（四）乳房

1.視診⑴皮膚呈“橘皮樣”--淺表淋巴管被乳癌堵塞後出現(xiàn)淋巴性水腫所致⑵近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移--癌變⑶乳頭有血性分泌物--乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌2.觸診⑴措施

①先健側(cè)，後患側(cè)。②切忌用手指將乳房提起來(lái)觸摸

③以旋轉(zhuǎn)或來(lái)回滑動(dòng)的方式進(jìn)行觸診。

④按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央（乳頭、乳暈）各區(qū)的次序滑動(dòng)觸診。

⑤然後檢查淋巴引流部位：腋窩，鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。⑵觸診的異常狀況

①乳房腫塊見(jiàn)于乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤等②惡性腫瘤以乳癌最常見(jiàn)；質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，表面凹凸不平，邊界不清，壓痛不明顯；初期可活動(dòng)，晚期可粘連而固定，易向腋窩等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。細(xì)目五：肺和胸膜檢查

一、視診1.呼吸頻率、深度及節(jié)律--呼吸與脈搏之比為1：4。

⑴呼吸頻率變化

①成人呼吸頻率>22次/分鐘，稱(chēng)為呼吸過(guò)速，見(jiàn)于劇烈體力活動(dòng)、發(fā)熱（體溫每增高1℃呼吸增長(zhǎng)4次/分鐘）、疼痛、貧血、甲亢、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。

②成人呼吸頻率<12次/分鐘，稱(chēng)為呼吸過(guò)緩，見(jiàn)于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。

⑵呼吸深度變化

①呼吸加深：嚴(yán)重代酸時(shí)，病人出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深而大的呼吸，稱(chēng)為庫(kù)斯莫爾呼吸（酸中毒大呼吸），見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。

②呼吸淺快：可見(jiàn)于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。2.呼吸運(yùn)動(dòng)⑴雙側(cè)減弱--阻塞性肺氣腫；雙側(cè)增強(qiáng)--甲亢、庫(kù)斯莫爾呼吸⑵一側(cè)減弱或消失--大量胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、大面積肺實(shí)變、肺不張二、觸診

1.觸覺(jué)語(yǔ)顫--前胸上部強(qiáng)；後胸下部強(qiáng)；右上強(qiáng)于左上⑴增強(qiáng)見(jiàn)于：

①肺實(shí)變--肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。

②壓迫性肺不張--胸腔積液上方受壓而萎癟或受腫瘤壓迫的肺組織。

③較淺而大的肺空洞--肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。

⑵減弱或消失見(jiàn)于：

①肺泡內(nèi)含氣量增多--肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時(shí)。

②支氣管阻塞--阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。

③胸壁距肺組織距離加大--胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫皮下氣腫

④體質(zhì)衰弱，大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸時(shí)，語(yǔ)顫可消失

2.胸膜摩擦感見(jiàn)于干性胸膜炎，以腋中線(xiàn)第5～7肋間隙最易感覺(jué)到。

三、叩診

（一）肺部定界叩診

1.肺下界

⑴右肺下界：鎖骨中線(xiàn)第6肋骨；腋中線(xiàn)第8肋骨；肩胛線(xiàn)第l0肋骨⑵左肺下界除在左鎖骨中線(xiàn)上變動(dòng)較大（因有胃泡鼓音區(qū)）外，余與右側(cè)大體相似。⑶肺下界變化：①下移--肺氣腫；上移--肺不張、肺萎縮，腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤；②不易叩出--下葉肺實(shí)變、胸腔積液、胸膜增厚。

2.肺下界移動(dòng)度--6～8cm。⑴減小--阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎及多種原因所致的腹壓增高。

⑵難以叩出--胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連。

（二）肺部病理性叩診音

⑴濁音或?qū)嵰簪俜谓M織含氣量減少或消失--肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化

②肺內(nèi)不含氣的病變--肺腫瘤、肺包囊蟲(chóng)病、未穿破的肺膿腫等。

③胸膜腔病變--胸腔積液、胸膜增厚粘連等。

④胸壁疾病--胸壁水腫、腫瘤等。

⑵鼓音

①氣胸②直徑不小于3～4cm的淺表肺空洞如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫或肺腫瘤。

⑶過(guò)清音--肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作四、聽(tīng)診

（一）正常呼吸音

1.支氣管呼吸音：喉部、鎖骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎2.支氣管肺泡呼吸音：胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖

（二）病理性呼吸音

1.病理性肺泡呼吸音⑴肺泡呼吸音減弱或消失①呼吸運(yùn)動(dòng)障礙；②呼吸道阻塞；③肺順應(yīng)性減少（肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥）；④胸腔內(nèi)腫物；⑤胸膜疾患⑵肺泡呼吸音增強(qiáng)：①雙側(cè)（運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢、貧血、代酸）②一側(cè)（一側(cè)病變，健側(cè)代償性增強(qiáng)）⑶呼氣延長(zhǎng)：阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作2.病理性支氣管呼吸音--肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張

3.病理性支氣管肺泡呼吸音

①肺實(shí)變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在；②肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。

（三）啰音

1.干啰音--支氣管病變的體現(xiàn)⑴聽(tīng)診特點(diǎn)：①吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到，但常在呼氣時(shí)愈加清晰；②性質(zhì)多變且部位變換不定；③幾種不一樣性質(zhì)的干啰音可同步存在⑵臨床意義：局部而持久--肺癌初期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核2.濕啰音（水泡音）--肺與支氣管病變的體現(xiàn)⑴聽(tīng)診特點(diǎn)：①吸氣和呼氣時(shí)都可聽(tīng)到，以吸氣終末時(shí)多而清晰；②部位較恒定，性質(zhì)不易變化；③大、中、小濕啰音可同步存在⑵臨床意義①粗濕啰音--支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺結(jié)核空洞、昏迷或?yàn)l死者②中濕啰音--支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺梗死③細(xì)濕啰音--細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核初期、肺淤血、肺水腫、肺梗死a.兩肺散在細(xì)濕啰音--支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫b.兩肺底細(xì)濕啰音--支氣管肺炎、肺水腫、肺淤血c.一側(cè)或局限性細(xì)濕啰音--肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣管擴(kuò)張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血3.捻發(fā)音：微小濕啰音；深吸氣肺底可聞持續(xù)存在--肺炎初期、肺結(jié)核初期、肺淤血、纖維性肺泡炎（四）胸膜摩擦音

⑴干性胸膜炎的重要體征。見(jiàn)于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、尿毒癥胸膜炎⑵吸氣和呼氣時(shí)皆可聽(tīng)到，一般以吸氣末或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯⑶屏住呼吸時(shí)消失，與心包摩擦音區(qū)別

⑷胸廓下側(cè)沿腋中線(xiàn)處最清晰（五）肺與胸膜常見(jiàn)疾病的體征肺實(shí)變阻塞性肺氣腫氣胸胸腔積液視診胸廓對(duì)稱(chēng)桶狀患側(cè)飽滿(mǎn)患側(cè)飽滿(mǎn)呼吸動(dòng)度患側(cè)減弱減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱觸診氣管位置居中居中推向健側(cè)推向健側(cè)語(yǔ)顫患側(cè)增強(qiáng)減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱叩診濁音或?qū)嵰暨^(guò)清音、肺下界下降，移動(dòng)度減小鼓音實(shí)音或濁音聽(tīng)診呼吸音消失，病理性支氣管呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)減弱或消失減弱或消失聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音患側(cè)增強(qiáng)減弱減弱或消失減弱或消失細(xì)目六：心臟、血管檢查

一、心臟視診

（一）心前區(qū)隆起

①某些先心，如法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈瓣狹窄；②慢性風(fēng)心病伴右室增大（二）心尖搏動(dòng)

1.正常心尖搏動(dòng)：位于左5，鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處

2.心尖搏動(dòng)的位置變化

①向左下移位--左室增大；向左移位--右室增大；

②移向患側(cè)--肺不張、粘連性胸膜炎；移向健側(cè)--胸腔積液、氣胸。

③腹壓增高--向上外移位。3.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化

①心尖搏動(dòng)增強(qiáng)--甲亢、重癥貧血、發(fā)熱②心尖搏動(dòng)減弱甚或消失--心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫③負(fù)性心尖搏動(dòng)--黏連性心包炎④抬舉性心尖搏動(dòng)--左室明顯肥大的體征

二、心臟觸診

（一）震顫（貓喘）--器質(zhì)性心血管疾病的體征（1）收縮期：①右2--主狹；②左2--肺狹；③左3、4--室缺（2）舒張期：心尖部（左5）--二狹；（3）持續(xù)性：左2及其附近--動(dòng)未閉（二）心包摩擦感1.干性心包炎的體征，見(jiàn)于結(jié)核性、化膿性心包炎2.胸骨左緣第4肋間最易觸及。坐位稍前傾或深呼氣末更易觸及3.心臟收縮期和舒張期均可觸及，但以收縮期明顯。三、心臟叩診

（一）叩診措施

1.間接叩診法：沿肋間隙從外向內(nèi)、自下而上叩診2.心臟左界：從心尖搏動(dòng)外2～3cm處，由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，至第2肋間隙。

3.心臟右界：自肝濁音界的上一肋間隙開(kāi)始。

（二）心臟濁音界的變化及其臨床意義

1.心臟自身病變

⑴左室增大：濁音界向左下擴(kuò)大，濁音區(qū)呈靴形--積極脈瓣關(guān)閉不全、高心病

⑵右室增大：濁音界同步向兩側(cè)擴(kuò)大，左側(cè)明顯--肺心病、單純二尖瓣狹窄⑶左、右室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大--擴(kuò)張型心肌病

⑷左心房增大或合并肺動(dòng)脈段擴(kuò)大：濁音區(qū)呈梨形--二尖瓣狹窄

⑸心包積液：坐位時(shí)心臟濁音界呈三角燒瓶形（特性性體征）。臥位心底部濁音界增寬

2.心外原因

⑴大量胸腔積液、積氣--心濁音界移向健側(cè)；⑵胸膜增厚粘連、肺不張--心濁音界移向患側(cè)；⑶肺氣腫--心臟濁音界變小。

四、心臟聽(tīng)診

（一）心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)

1.二尖瓣區(qū)：左5，鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)。

2.積極脈瓣區(qū)：右2，積極脈瓣狹窄時(shí)的收縮期雜音在此區(qū)最響；

3.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：左2。

4.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端近劍突偏右或偏左處。5.積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：左3、4間隙，積極脈瓣關(guān)閉不全舒張期雜音在此區(qū)最響。

（二）聽(tīng)診內(nèi)容

1.房顫聽(tīng)診特點(diǎn)①心律絕對(duì)不規(guī)則；②S1強(qiáng)弱不等；③脈搏短絀(心率快于脈率)

2.第一心音與第二心音區(qū)別區(qū)別點(diǎn)第一心音第二心音聲音特點(diǎn)音強(qiáng)，調(diào)低，時(shí)限較長(zhǎng)音弱，調(diào)高，時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的關(guān)系幾乎同步出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之後出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1和S2之間的間隔（收縮期）較短S2到下一周期S1的間隔（舒張期）較長(zhǎng)3.心音的變化及其臨床意義

⑴兩個(gè)心音同步增強(qiáng)：胸壁較薄、情緒激動(dòng)、甲亢、發(fā)熱、貧血等。

⑵兩個(gè)心音同步減弱：肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、甲減、心肌炎、心肌病、心梗、心功能不全等。

⑶S1增強(qiáng)：發(fā)熱、甲亢、二尖瓣狹窄等。

⑷S1減弱：心肌炎、心肌病、心梗、二尖瓣關(guān)閉不全。

⑸A2增強(qiáng)：高血壓病、積極脈粥樣硬化等疾病。⑹A2減弱：低血壓、積極脈瓣狹窄和關(guān)閉不全

⑺P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈高壓癥、二尖瓣狹窄、左心功能不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺心病等。

⑻P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

⑼S2分裂：肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)診明顯。右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲（如完右、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等），或左室射血縮短，積極脈關(guān)閉提前（如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等）時(shí)。⑽鐘擺率或胎心率——嚴(yán)重心肌病變，大面積心梗、重癥心肌炎4.額外心音

⑴舒張初期奔馬律：為病理性S3；心尖部易聽(tīng)到；提醒嚴(yán)重的心臟器質(zhì)性病變，多種心衰⑵開(kāi)瓣音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄尚具有一定彈性，為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參照條件。

5.心臟雜音

⑴心臟雜音的特性最響部位即為病變所在的部位；胸骨左緣3、4肋間--室間隔缺損⑵出現(xiàn)時(shí)期：①收縮期雜音--功能性；舒張期雜音、持續(xù)性雜音--病理性。②≥3/6級(jí)以上的收縮期雜音為器質(zhì)性。⑶心臟雜音強(qiáng)度分級(jí)：1級(jí)雜音：雜音很弱，所占時(shí)間很短，仔細(xì)聽(tīng)診才能聽(tīng)到。2級(jí)雜音：輕易聽(tīng)到，雜音柔和。3級(jí)雜音：中度響度的雜音。4級(jí)雜音：響亮雜音，常伴震顫。5級(jí)雜音：很響亮的雜音，震耳，但聽(tīng)診器稍離開(kāi)胸壁即聽(tīng)不到，伴震顫。6級(jí)雜音：極響亮，聽(tīng)診器稍離開(kāi)胸壁仍可聽(tīng)到，伴強(qiáng)烈的震顫。⑷傳導(dǎo)方向：雜音性質(zhì)最響部位雜音傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音心尖部左腋下及左肩胛下角積極脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)胸骨下端或心尖部積極脈瓣狹窄的收縮期雜音積極脈瓣區(qū)可向上傳至右胸骨上窩及頸部肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)胸骨左緣3肋間⑸較局限的雜音①二尖瓣狹窄的舒張期雜音--心尖部；②肺動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音--胸骨左緣第2肋間；③室間隔缺損的收縮期雜音--胸骨左緣第3、4肋間隙處⑹與體位的關(guān)系：①左側(cè)臥位--二尖瓣狹窄的舒張中晚期隆隆樣雜音②上半身前傾坐位--積極脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音③仰臥--二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音

⑺與呼吸的關(guān)系：①深吸氣--右心（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）的雜音增強(qiáng)；②深呼氣--左心（二尖瓣、積極脈瓣）的雜音增強(qiáng)。

⑻與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系

二尖瓣狹窄的舒張中晚期雜音增強(qiáng)。

⑼各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義（有主次的掌握）分期瓣膜區(qū)雜音特點(diǎn)臨床意義收縮期二尖瓣區(qū)吹吹風(fēng)樣，較粗糙，響亮高調(diào)，多在3／6級(jí)以上，呈遞減型，占全收縮期，可掩蓋S1，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更清晰風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全積極脈瓣區(qū)噴射性、粗糙雜音，收縮中期遞增遞減型，伴收縮期震顫，向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱積極脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性、粗糙雜音，3/6級(jí)以上，伴收縮期震顫先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄三尖瓣區(qū)雜音柔和，3/6級(jí)如下右室擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣狹窄伴右心衰、肺心病胸骨左緣第3、4肋間響亮、粗糙雜音，全期收縮，伴收縮期震顫室間隔缺損舒張期二尖瓣區(qū)心尖部隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，左側(cè)臥位呼氣末時(shí)清晰，常伴有S1亢進(jìn)、二尖瓣開(kāi)放拍擊音及舒張期震顫，P2亢進(jìn)及分裂二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣區(qū)嘆氣樣，柔和，遞減型，臥位吸氣末增強(qiáng)，常伴P2亢進(jìn)（格-斯雜音）肺動(dòng)脈瓣區(qū)積極脈瓣區(qū)嘆息樣、遞減型，出現(xiàn)于舒張初期，胸骨左緣第3、4肋間最清晰，沿胸骨左緣向下傳導(dǎo)，坐位前傾、深呼氣時(shí)易聽(tīng)到積極脈瓣區(qū)持續(xù)性雜音持續(xù)、粗糙，似類(lèi)似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)聲音，胸骨左緣第2肋間隙可聞先心病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二尖瓣--閉不全二尖瓣--窄記憶措施：收縮期｛舒張期｛半月瓣--窄半月瓣--閉不全簡(jiǎn)記：①心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音--二尖瓣關(guān)閉不全②心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音--相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全（奧—費(fèi)雜音）③心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音--二尖瓣狹窄的特性性雜音④積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣舒張期雜音--積極脈瓣關(guān)閉不全⑤樂(lè)音樣雜音聽(tīng)診如海鷗鳴或鴿鳴樣--感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性積極脈瓣關(guān)閉不全⑥心尖搏動(dòng)增強(qiáng)--甲亢、重癥貧血及發(fā)熱等疾病。⑦抬舉性心尖搏動(dòng)--為左室明顯肥大的可靠體征。⑧心尖搏動(dòng)減弱甚或消失--心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫等。⑨心尖搏動(dòng)減弱伴彌散--心肌炎。⑩心尖搏動(dòng)減弱且與心尖濁音界不一致--大量心包積液⑽器質(zhì)性與功能性收縮期雜音的鑒別區(qū)別點(diǎn)器質(zhì)性功能性部位任何瓣膜聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)和/或心尖部持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，常占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)或以上一般在2/6級(jí)或如下心臟大有心房和/或心室增大正常5.心包摩擦音⑴胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽(tīng)到；前傾坐位，深呼吸屏氣時(shí)易聽(tīng)到。⑵見(jiàn)于急性心包炎

⑶與呼吸無(wú)關(guān)是心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別。

五、血管檢查名稱(chēng)特點(diǎn)意義毛細(xì)血管搏動(dòng)征輕壓甲床，與病人心律一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象積極脈瓣關(guān)閉不全，重癥貧血、甲亢水沖脈脈搏驟起驟急促而有力積極脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等交替脈節(jié)律正常強(qiáng)弱交替高心病、急性心梗、積極脈瓣關(guān)閉不全，左心衰的重要體征重搏脈傷寒、肥厚型梗阻性心肌病奇脈吸氣時(shí)脈搏減弱或消失心包積液、縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征無(wú)脈脈搏消失嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎2.槍擊音與杜氏雙重雜音

⑴在肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處。

⑵可聽(tīng)到“嗒—嗒—”音，稱(chēng)為槍擊音。

⑶再稍加壓力，可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重雜音，稱(chēng)為杜氏雙重雜音。

3.周?chē)苷鳍虐^部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。

⑵均由脈壓增大所致，常見(jiàn)于積極脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢。

六、常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征病變視診心尖觸診叩診聽(tīng)診二尖瓣狹窄二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)略左移心尖搏動(dòng)向左移，心尖部舒張期震顫心濁音界初期稍向左，後向右擴(kuò)大，呈梨形心尖部S1亢進(jìn)，較局限遞增型，舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴開(kāi)瓣音，P2亢進(jìn)、分裂，肺動(dòng)脈瓣區(qū)格-斯雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)左下移心尖搏動(dòng)左下移，常呈抬舉性心濁音界向左下擴(kuò)大心尖部S1減弱，心尖部有3/6級(jí)或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，可掩蓋S1積極脈瓣狹窄心尖搏動(dòng)左下移心尖搏動(dòng)左下移，呈抬舉性，積極脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴(kuò)大積極脈瓣區(qū)高調(diào)、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，心尖部S1減弱，A2減弱消失，積極脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)左下移，可見(jiàn)點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心尖搏動(dòng)左下移，呈抬舉性，水沖脈心濁音界向左下擴(kuò)大，呈靴形積極脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聞及奧—費(fèi)雜音細(xì)目拾：腹部檢查一、視診

1.腹部局部膨隆

⑴左上腹膨隆見(jiàn)于脾腫大、巨結(jié)腸或結(jié)腸脾曲腫瘤。

⑵上腹部膨隆見(jiàn)于肝左葉腫大、胃擴(kuò)張、胃癌、胰腺囊腫或腫瘤。

⑶右上腹膨隆見(jiàn)于肝腫大、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤。

⑷右下腹部膨隆見(jiàn)于闌尾周?chē)撃[、回盲部結(jié)核或腫瘤、克羅恩病等。

2.全腹凹陷

⑴常見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)。⑵嚴(yán)重者呈舟狀腹

3.腹壁靜脈

⑴上腔靜脈阻塞--上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流自上而下，進(jìn)入下腔靜脈。

⑵下腔靜脈阻塞--臍如下的腹壁淺靜脈血流向上，進(jìn)入上腔靜脈。⑶門(mén)靜脈高壓--腹壁曲張的靜脈以臍為中心，向周?chē)煺梗荒氁陨?，血流從下向上；臍如下，血流自上向下?.皮疹：玫瑰疹--多見(jiàn)于上腹部--傷寒

二、觸診

（一）觸診措施及注意事項(xiàng)

1.先從健康部位開(kāi)始，逐漸移向病痛區(qū)。2.自左下腹部逆時(shí)針?lè)较虼涡蛴|診。

（二）觸診內(nèi)容

1.腹壁緊張度

①?gòu)浡愿辜【o張--消化道穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂--急性彌漫性腹膜炎（板狀腹）。

②局限性腹膜緊張--面團(tuán)感或揉面感--結(jié)核性腹膜炎。

2.壓痛及反跳痛

①?gòu)V泛性壓痛--彌漫性腹膜炎②腹壁緊張、壓痛、反跳痛，稱(chēng)為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征3.腹內(nèi)器官觸診

⑴肝臟大小變化：

①?gòu)浡愿文[大--肝炎、脂肪肝、肝淤血、初期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等；

②局限性肝腫大--肝膿腫、肝囊腫（包括肝包蟲(chóng)?。?、肝腫瘤等。

③肝臟縮小--急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。

⑵肝臟質(zhì)地：（三級(jí)）質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬。

①質(zhì)軟：正常肝臟，如觸口唇；②質(zhì)韌：急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌；慢性肝炎質(zhì)韌，如觸鼻尖③質(zhì)硬：肝硬化質(zhì)硬；肝癌質(zhì)地最硬，如觸前額

⑶肝臟常見(jiàn)疾病觸診項(xiàng)目大小質(zhì)地表面邊緣壓痛急性肝炎輕度腫大質(zhì)稍韌光滑鈍有慢性肝炎明顯腫大質(zhì)韌輕肝硬化初期腫大，晚期縮小質(zhì)硬結(jié)節(jié)薄無(wú)肝癌腫大堅(jiān)硬結(jié)節(jié)狀，巨塊狀不整明顯脂肪肝腫大質(zhì)軟光滑鈍無(wú)肝淤血明顯腫大質(zhì)韌光滑圓鈍有⑷肝—頸靜脈返流征--提醒肝臟淤血，是右心功能不全的重要初期征象

⑸膽囊觸診①膽囊腫大，有實(shí)體感--膽囊結(jié)石或膽囊癌②胰頭癌壓迫膽總管，黃疸進(jìn)行性加深，膽囊明顯腫大而無(wú)壓痛--庫(kù)瓦西耶征陽(yáng)性⑹脾腫大分度：①輕度腫大：脾臟在肋下≤3cm；②中度腫大：＞3cm但在臍水平線(xiàn)以上；③高度腫大：超過(guò)臍水平線(xiàn)或前正中線(xiàn)⑺脾腫大臨床意義①輕度脾腫大：慢性肝炎、粟粒性肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾，一般質(zhì)地較柔軟②中度脾腫大：肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾後遺癥及淋巴瘤，一般質(zhì)地較硬③高度脾腫大，表面光滑者：慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥④高度脾腫大，表面不平而有結(jié)節(jié)者--淋巴瘤⑻腎臟觸診：肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)是腎盂腎炎、腎結(jié)核或腎膿腫常見(jiàn)壓痛部位。

三、叩診

1.肝濁音界消失代之以鼓音者，是急性胃腸穿孔的征象，亦可見(jiàn)于人工氣腹等。2.肝區(qū)叩擊痛對(duì)肝炎、肝膿腫有診斷意義

3.腹腔內(nèi)游離液體＞l000ml--移動(dòng)性濁音四、聽(tīng)診

（一）腸鳴音

1.正常大概4～5次/分，在臍部或右下腹最清晰。

2.腸鳴音頻繁：腸鳴音>10次/分。見(jiàn)于服瀉藥後、急性腸炎或胃腸道大出血。

3.腸鳴音亢進(jìn)：腸鳴音次數(shù)多，且呈響亮、高亢的金屬音，見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻。

4.腸鳴音減弱：腸鳴音明顯少于正常，或3～5分鐘以上才聽(tīng)到一次，見(jiàn)于老年性便秘、電解質(zhì)紊亂（低血鉀）及胃腸動(dòng)力低下等。

5.腸鳴音消失：持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘未聞及腸鳴音，見(jiàn)于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻。

（二）血管雜音

1.上腹部的兩側(cè)出現(xiàn)收縮期血管雜音--腎動(dòng)脈狹窄。

2.左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹積極脈，可在包塊部位聞及吹風(fēng)樣血管雜音。

3.中腹部收縮期血管雜音--腹積極脈瘤或腹積極脈狹窄。

4.臍周或上腹部出現(xiàn)的靜脈性雜音--門(mén)靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的形成。

五、腹部常見(jiàn)疾病的體征病變視診觸診叩診聽(tīng)診肝硬化肝病面容，蜘蛛痣、肝掌，晚期黃疸，蛙腹，腹壁靜脈曲張初期，腫大，質(zhì)偏硬；晚期縮小，脾大，腹水初期輕度擴(kuò)大；晚期縮小，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腸鳴音正常幽門(mén)梗阻上腹部飽滿(mǎn)和胃型、蠕動(dòng)波及逆蠕動(dòng)波上腹部緊張度增長(zhǎng)上腹部濁音或?qū)嵰粽袼艏毙愿鼓ぱ准毙圆∪荩瑥?qiáng)迫仰臥位，腹式呼吸明顯減弱或消失，腸麻痹時(shí)腹部膨隆腹膜刺激征（腹壁緊張、壓痛及反跳痛）鼓脹或氣腹時(shí)，肝濁音區(qū)縮小或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腸鳴音減弱或消失急性闌尾炎急性病容，腹式呼吸減弱麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣陽(yáng)性右下腹叩擊痛腸鳴音無(wú)明顯變化急性膽囊炎急性病容，腹式呼吸減弱膽囊區(qū)腹壁緊張、壓痛及反跳痛，墨菲征陽(yáng)性右肋下膽囊區(qū)叩擊痛腸鳴音無(wú)明顯變化急性胰腺炎急性病容，出血壞死型臍周皮膚青紫上腹或左上腹壓痛，重者腹膜刺激征陽(yáng)性移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腸鳴音減弱或消失腸梗阻急性病容，腹式呼吸明顯減弱或消失，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波腹壁緊張，壓痛，絞窄性腸梗阻有壓痛性包塊、反跳痛腹部鼓音明顯初期腸鳴音亢進(jìn)，呈金屬性音調(diào)；麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失細(xì)目九：肛門(mén)、直腸檢查

1.有劇烈觸痛見(jiàn)于肛裂與感染。

2.觸痛并有波動(dòng)感見(jiàn)于肛門(mén)、直腸周?chē)撃[。

3.觸及柔軟光滑而有彈性包塊見(jiàn)于直腸息肉。

4.觸及質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。

5.指診後指套帶有黏液、膿液或血液，闡明存在炎癥并有組織破壞。

細(xì)目拾：脊柱與四肢檢查

一、脊柱檢查

（一）脊柱彎曲度

1.脊柱後凸：胸段多發(fā)，見(jiàn)于佝僂病、脊柱結(jié)核、強(qiáng)脊、脊柱退行性變2.脊柱前凸：腰段多發(fā)，見(jiàn)于大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核及髖關(guān)節(jié)後脫位3.脊柱側(cè)凸：①姿勢(shì)性側(cè)凸多見(jiàn)小朋友坐姿不正、椎間盤(pán)突出、脊髓灰質(zhì)炎②器質(zhì)性側(cè)凸見(jiàn)于佝僂病、脊椎損傷、胸膜肥厚

二、四肢與關(guān)節(jié)檢查

（一）形態(tài)異常

1.匙狀甲--缺鐵性貧血

2.杵狀指（趾）常見(jiàn)于：

①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、慢性肺膿腫、膿胸等。

②某些心血管疾病：如發(fā)紺型先心病、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。

3.指關(guān)節(jié)變形--類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致的梭形關(guān)節(jié)最常見(jiàn)。

4.膝內(nèi)翻、膝外翻--見(jiàn)于佝僂病及大骨節(jié)?。▋?nèi)翻--“0”形；外翻--“X”形）

5.膝關(guān)節(jié)變形--風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

6.足內(nèi)翻、足外翻--先天畸形、脊髓灰質(zhì)炎後遺癥。

7.肢端肥大癥--腺垂體功能亢進(jìn)、生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多細(xì)目拾一：神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、中樞性和周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹鑒別點(diǎn)中樞性周?chē)允軗p部位核上組織受損面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損面部體現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)顏面下部肌肉麻痹，鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角下垂（或口角歪向病側(cè)），不能吹口哨病灶同側(cè)所有面肌癱瘓，額紋消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或口角歪向健側(cè)），不能皺額、皺眉、閉眼（鑒別點(diǎn)）口角歪向病灶側(cè)歪向健側(cè)臨床意義腦血管病變、腦腫瘤和腦炎受寒、耳部或腦膜感染、神經(jīng)纖維瘤

二、感覺(jué)障礙分型：

⑴末梢型：肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性完全性感覺(jué)缺失。

⑵神經(jīng)根型：疼痛較劇烈伴有放射痛或麻木感。

⑶脊髓型：①橫貫型：病變平面如下多種感覺(jué)均缺失。

②半橫貫型：同側(cè)病變平面如下深感覺(jué)喪失及痙攣性癱瘓；對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)喪失。⑷內(nèi)囊型：對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙、偏癱、同向偏盲（三偏征）。

⑸腦干型：分離性感覺(jué)障礙/交叉性偏身感覺(jué)障礙。

⑹皮質(zhì)型：上肢或下肢感覺(jué)障礙，并有復(fù)合感覺(jué)障礙。

三、運(yùn)動(dòng)功能檢查

（一）肌力1.肌力分級(jí)

0級(jí)：無(wú)肢體活動(dòng)，也無(wú)肌肉收縮，為完全性癱瘓。

l級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)。

2級(jí)：肢體能在床面上做水平移動(dòng)，但不能抬起。

3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抵御阻力。

4級(jí)：能做抵御阻力的動(dòng)作，但較正常差。

5級(jí)：正常肌力。

2.臨床意義0級(jí)--完全性癱瘓；1-4級(jí)--不完全性癱瘓

（二）肌張力：

1.肌張力過(guò)低或缺失--周?chē)窠?jīng)、脊髓灰質(zhì)前角及小腦病變。

2.肌張力過(guò)高：折刀樣--錐體束損害；鉛管樣--錐體外系損害。

（三）不自主運(yùn)動(dòng)1.震顫：①靜止性--帕金森??；②動(dòng)作性--小腦病變；③撲翼樣--肝性腦病

2.舞蹈癥--小朋友腦風(fēng)濕病變。

（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)

1.檢查法--指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、輪替動(dòng)作、跟－膝－脛試驗(yàn)等。

2.共濟(jì)失調(diào)：分為小腦性、感覺(jué)性及前庭性共濟(jì)失調(diào)。

（五）中樞性和周?chē)园c瘓鑒別體征中樞性癱瘓周?chē)园c瘓癱瘓分布以整個(gè)肢體為主（單癱、偏癱、截癱）以幾種肌群為主肌張力增高減低肌萎縮不明顯明顯膝腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射（鑒別點(diǎn)）有無(wú)肌束顫動(dòng)無(wú)可有

四、神經(jīng)反射檢查

（一）淺反射

1.角膜反射①直接存在，間接消失--對(duì)側(cè)面癱②直接消失，間接存在--受刺激側(cè)面癱③直接、間接均消失--受刺激側(cè)三叉神經(jīng)病變，深昏迷患者2.腹壁反射減弱或消失⑴上腹壁--同側(cè)胸7～8節(jié)病損；⑵中腹壁--同側(cè)胸9～10節(jié)病損⑶下腹壁--同側(cè)胸11～12節(jié)病損⑷一側(cè)腹壁反射同步消失--同側(cè)錐體束病損⑸雙側(cè)腹壁反射均消失--昏迷和急性腹膜炎者

3.提睪反射減弱或消失

⑴雙側(cè)--腰髓l～2節(jié)病損⑵一側(cè)--錐體束損害

（二）深反射

1.深反射減弱或消失--器質(zhì)性病變，對(duì)應(yīng)脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)的病變--末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等。

2.深反射亢進(jìn)--錐體束病變--急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過(guò)後。

（三）病理反射--病理征見(jiàn)于錐體束病變，其中巴賓斯基征意義最大。

（四）腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直--下頦不能貼近前胸且有抵御感，頸後疼痛為陽(yáng)性。

2.凱爾尼格征--膝關(guān)節(jié)伸展不不小于l35°時(shí)出現(xiàn)抵御，且伴疼痛及屈肌痙攣時(shí)為陽(yáng)性。3.布魯津斯基征--兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)反射性屈曲為陽(yáng)性。

（五）拉塞格征

1.檢查法：不到30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽(yáng)性。

2.臨床意義見(jiàn)于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤(pán)突出或腰骶神經(jīng)根炎等。第四單元試驗(yàn)室診斷細(xì)目一：血液的一般檢查

一、血紅蛋白測(cè)定和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.貧血診斷原則：男＜120g/L；女＜110g/L；孕婦＞100g/L2.貧血常見(jiàn)的原因紅細(xì)胞生成減少造血原料局限性缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血造血功能障礙再障、白血病慢性系統(tǒng)疾病慢性感染、惡性腫瘤、慢性腎病紅細(xì)胞破壞過(guò)多多種溶血性貧血失血多種失血性貧血。3.紅細(xì)胞和血紅蛋白增多

⑴相對(duì)性紅細(xì)胞增多：大量出汗、持續(xù)嘔吐、反復(fù)腹瀉、大面積燒傷（丟液）

⑵絕對(duì)性紅細(xì)胞增多：

①繼發(fā)性：

生理性：新生兒、高山居民、登山運(yùn)動(dòng)員和重體力勞動(dòng)者。

病理性：阻塞性肺氣腫、肺心病、發(fā)紺型先心病。

②原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥。

4.紅細(xì)胞形態(tài)異常臨床意義⑴紅細(xì)胞大小異常：①小紅細(xì)胞--缺鐵性貧血②大紅細(xì)胞--溶血性、急性失血性、巨幼貧③巨紅細(xì)胞--維生素B12或葉酸缺乏引起的巨幼貧④紅細(xì)胞大小不均--反應(yīng)骨髓中紅細(xì)胞增生旺盛，常見(jiàn)于多種增生性貧血，以巨幼貧明顯，但不見(jiàn)于再障⑵紅細(xì)胞形態(tài)異常體現(xiàn)：①球形紅細(xì)胞--遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血②橢圓形紅細(xì)胞--遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥，也可見(jiàn)于巨幼紅細(xì)胞性貧血③靶形紅細(xì)胞--珠蛋白生成障礙性貧血、某些血紅蛋白病、脾切除術(shù)後等④淚滴形紅細(xì)胞--骨髓纖維化、珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)

1.中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.5—減少癥；<0.5—缺乏癥2.中性粒細(xì)胞增多或減少的常見(jiàn)原因中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞減少化膿性感染病毒感染急性大出血、溶血血液病嚴(yán)重組織損傷自身免疫性疾病急性中毒脾功能亢進(jìn)惡性腫瘤、白血病藥物及理化原因損傷3.中性粒細(xì)胞的核象變化

中性粒細(xì)胞的核象是指粒細(xì)胞的分葉狀況，反應(yīng)粒細(xì)胞的成熟程度。

①核左移：桿狀核增多，并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒及早幼粒等細(xì)胞--多種病原體所致的感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等。

②核右移：正常人血中的中性粒細(xì)胞5葉超過(guò)3%，稱(chēng)為核右移。

核右移常伴白細(xì)胞總數(shù)減少，為骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)所致。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血，若在疾病進(jìn)行期忽然發(fā)現(xiàn)核右移，表達(dá)預(yù)後不良。

4.嗜酸性粒細(xì)胞

⑴嗜酸性粒細(xì)胞增多--過(guò)敏+寄生蟲(chóng)+血液病。⑵嗜酸性粒細(xì)胞減少--傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)。

5.嗜堿性粒細(xì)胞增多--慢性粒細(xì)胞白血病等

6.淋巴細(xì)胞

⑴淋巴細(xì)胞增多

①感染性疾?。褐匾獮椴《靖腥荆惨?jiàn)于某些桿菌感染②某些血液病。⑵淋巴細(xì)胞減少--應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烷化劑，接觸放射線(xiàn)，免疫缺陷性疾病等。

5.單核細(xì)胞增多：

①某些感染：如感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性結(jié)核病、瘧疾及急性感染的恢復(fù)期。

②某些血液病：如單核細(xì)胞白血病。

三、血小板計(jì)數(shù)（PC或PLT）

⑴血小板減少：＜100×109／L，見(jiàn)于再生障礙性貧血、急性白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)等。

⑵血小板增多：＞400×109／L。

①反應(yīng)性增多--脾摘除術(shù)後、急性大失血及溶血之後。

②原發(fā)性增多--真紅、原發(fā)性血小板增多癥、慢粒白。四、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)--反應(yīng)骨髓造血功能狀態(tài)；貧血療效觀(guān)測(cè)

⑴增多：骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛①明顯增多--溶血性貧血、急性失血性貧血②貧血療效觀(guān)測(cè)--缺鐵性貧血及巨幼貧，予鐵劑或葉酸治療後

⑵減少：骨髓造血功能減低--再生障礙性貧血、骨髓病性貧血（如白血病）。

五、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定病理性增快

①多種炎癥--細(xì)菌性急性炎癥、風(fēng)濕熱和結(jié)核病活動(dòng)期。

②損傷及壞死、心梗等。③惡性腫瘤。

④高球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、感染性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎炎、肝硬化

⑤貧血和高膽固醇血癥

細(xì)目二：血栓與止血檢查

一、出血時(shí)間（BT）延長(zhǎng)①血小板明顯減少：如原發(fā)性、繼發(fā)性血小板減少性紫癜。②血小板功能不良：如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征。③毛細(xì)血管壁異常：如維生素C缺乏癥、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。④某些凝血因子嚴(yán)重缺乏。

二、凝血因子檢測(cè)1.凝血時(shí)間（CT）測(cè)定臨床意義⑴延長(zhǎng)①血漿Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子明顯減少--重癥A、B型血友病，遺傳性因子Ⅺ缺乏癥②凝血酶原嚴(yán)重減少--先天性凝血酶原缺乏癥③纖維蛋白原嚴(yán)重減少--先天性纖維蛋白原缺乏癥④纖溶亢進(jìn)--DIC後期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí)

⑵縮短--血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，如DIC初期、腦血栓形成或心梗。2.血漿凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定意義⑴PT延長(zhǎng)：①先天性凝血因子異常--Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子減少及纖維蛋白原的缺乏；②後天性凝血因子異常--嚴(yán)重肝病、維K缺乏、DIC後期及使用雙香豆素抗凝時(shí)。⑵PT縮短：DIC初期（高凝狀態(tài)）3.血漿纖維蛋白原(Fg)測(cè)定⑴增高--糖尿病、急性心梗、急性傳染病、結(jié)締組織病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)後、妊高征、急性感染、惡性腫瘤和血栓前狀態(tài)等。⑵減少--DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化4.D-二聚體測(cè)定--鑒別原發(fā)與繼發(fā)纖溶癥的重要指標(biāo)增高或陽(yáng)性--繼發(fā)纖溶癥，如DIC、惡性腫瘤、多種栓塞及心、肝、腎疾病

細(xì)目三：骨髓檢查

一、臨床意義1.診斷造血系統(tǒng)疾病--最有價(jià)值。

①對(duì)各型白血病、惡性組織細(xì)胞病、巨幼細(xì)胞貧顫、再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜、經(jīng)典的缺鐵性貧血等具有決定性診斷意義。

②對(duì)增生性貧血（如溶血性貧血）、粒細(xì)胞缺乏癥、骨髓增生異常綜合征（MDS）、骨髓增殖性疾病、類(lèi)白血病反應(yīng)等，具有重要診斷價(jià)值。

2.診斷其他非造血系統(tǒng)疾病①感染性疾病--瘧疾、黑熱病、感染性心內(nèi)膜炎、傷寒②某些骨髓轉(zhuǎn)移癌（瘤）③某些代謝性疾病3.不明原因的發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷二、骨髓增生度分級(jí)增生程度成熟紅細(xì)胞∶有核細(xì)胞有核細(xì)胞（%）常見(jiàn)病因極度活躍1∶11＞50各類(lèi)白血病明顯活躍10∶110～50白血病、增生性貧血活躍20∶11～10正常或某些貧血減低50∶10.5～1再障、粒細(xì)胞減少或缺乏癥極度減低200∶1＜0.5急性再障

細(xì)目四：肝臟病常用的試驗(yàn)室檢查一、蛋白質(zhì)代謝檢查

（一）血清總蛋白和白蛋白／球蛋白（A／G）比值測(cè)定臨床意義

1.肝臟疾病⑴A／G比值倒置（A／G<1）見(jiàn)于肝功能?chē)?yán)重?fù)p害。⑵低蛋白血癥--嚴(yán)重水腫、胸腹水

2.肝外原因

⑴低蛋白血癥：①蛋白質(zhì)攝入局限性或消化不良；②蛋白質(zhì)丟失過(guò)多，如腎病綜合征、大面積燒傷等；③消耗增長(zhǎng)，見(jiàn)于慢性疾病如惡性腫瘤、甲亢、重癥結(jié)核等。⑵高蛋白血癥：①慢性肝病，如肝硬化、肝炎②M球蛋白血癥，如多發(fā)骨髓瘤、淋巴瘤③自身免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎④慢性炎癥與慢性感染，如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病二、膽紅素代謝檢查溶血性黃疸、阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸試驗(yàn)室檢查鑒別表類(lèi)型總膽紅素（STB）結(jié)合膽紅素(CB)非結(jié)合膽紅素(UCB)CB/STB尿膽原尿膽紅溶血性黃疸↑↑輕度↑/(-)↑↑＜20%+++-阻塞性黃疸↑↑↑↑輕度↑/(-)＞50%-+++肝細(xì)胞性黃疸↑↑↑↑20-50%+/-+三、肝臟病常用的血清酶檢查

（一）血清氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定

1.分布丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）--重要分布在肝臟

天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）--重要分布在心?。ê孔罡撸?/p>

2.轉(zhuǎn)氨酶升高的臨床意義

⑴急性病毒性肝炎--ALT與AST均↑↑，以ALT明顯，ALT/AST>1,診斷病毒性肝炎的重要檢測(cè)項(xiàng)目。⑵慢性病毒性肝炎--ALT與AST輕度↑/(-),ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提醒慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期⑶肝硬化--轉(zhuǎn)氨酶活性取決于肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死程度。

⑷非病毒性肝病及肝內(nèi)、外膽汁淤積--轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常。⑸急性心梗--6～8h，AST↑，18～24h高峰，4～5天後恢復(fù)正常。（二）堿性磷酸酶（ALP）增高

①肝膽疾病②骨骼疾?。ㄈ┕劝滨＾D(zhuǎn)移酶（GGT）增高①膽道阻塞。②肝臟疾?。焊伟┟黠@升高，達(dá)正常值10倍

（四）乳酸脫氫酶及同工酶（LDH）增高

①急性心梗：8～18h增高，24～72h高峰，6～10天後恢復(fù)正常乳酸脫氫酶同工酶LDH1，重要存在于心肌中，LDH1>LDH2，則表達(dá)有心梗。對(duì)發(fā)病後較遲就醫(yī)的急性心梗患者的診斷，有較大的意義②肝臟疾?。恨D(zhuǎn)移性肝癌時(shí)LDH明顯升高。

③惡性腫瘤

四、病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)

（一）甲型肝炎病毒（HAV）標(biāo)志物檢查

1.抗-HAVIgM（+）--于HAV感染1周後產(chǎn)生，是初期診斷甲肝的特異性抗體。

2.抗-HAVIgG（+）--保護(hù)性抗體，見(jiàn)于恢復(fù)期，獲得免疫力的標(biāo)志，提醒既往感染，作為流行病學(xué)調(diào)查的指標(biāo)。

3.HAVAg陽(yáng)性--證明HAV存在，感染後10-20天糞便中可見(jiàn)，見(jiàn)于甲肝急性期。4.抗-HAVIgA陽(yáng)性--甲肝初期診斷指標(biāo)之一，見(jiàn)于甲肝初期、急性期（二）乙型肝炎病毒（HBV）標(biāo)志物檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目意義HbsAg乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性：感染HBV的標(biāo)志，見(jiàn)于HBV攜帶者或乙肝患者。具有抗原性，不具有傳染性抗-HBs乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性：注射過(guò)乙肝疫苗或曾感染過(guò)HBV，現(xiàn)HBV已被清除保護(hù)性抗體，發(fā)病後3～6個(gè)月出現(xiàn)HbeAg乙肝病毒e抗原陽(yáng)性：HBV復(fù)制的標(biāo)志，傳染性強(qiáng)抗-Hbe乙肝病毒e抗體陽(yáng)性：HBeAg轉(zhuǎn)陰的病人，傳染性減少的一種體現(xiàn)；HBV大部分被清除或克制，傳染性減少。見(jiàn)于HBV感染恢復(fù)期HbcAg乙肝病毒關(guān)鍵陽(yáng)性：提醒感染HBV，病毒復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)抗-HBc乙肝病毒關(guān)鍵抗體反應(yīng)肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo)陽(yáng)性：患有乙肝，HBV正在復(fù)制，是診斷急性乙肝和判斷病毒復(fù)制的重要指標(biāo)。

（三）丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)

1.丙型肝炎抗體

①抗-HCVIgM陽(yáng)性--急性丙型肝炎；

②抗-HCVIgG陽(yáng)性--表明已經(jīng)有HCV感染。輸血後肝炎有80%～90%陽(yáng)性。

2.HCV-RNA陽(yáng)性：提醒HCV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，治愈後很快消失。

（四）丁型肝炎病毒（HDV）標(biāo)志物1.HDVAg陽(yáng)性：出現(xiàn)較早，持續(xù)1～2周。HDVAg與HBsAg同步陽(yáng)性，表達(dá)丁型和乙型肝炎病毒同步感染2.抗HDV-IgG陽(yáng)性：診斷丁型肝炎的可靠指標(biāo)3.抗HDV-IgM陽(yáng)性：出現(xiàn)較早，用于丁型肝炎初期診斷4.HDV-RNA陽(yáng)性：可明確診斷為丁型肝炎（五）戊型肝炎病毒（HEV）標(biāo)志物抗HEV-IgM陽(yáng)性：確診HEV感染較為可靠的指標(biāo)

細(xì)目五：腎功能檢查一、腎小球功能試驗(yàn)

（一）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）試驗(yàn)1.判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo)。2.腎小球損害程度分級(jí)：⑴腎衰代償期：Ccr51～80ml/min；⑵腎衰失代償期：Ccr50～20ml/min；⑶腎衰期（尿毒癥初期）：Ccr19～10ml/min；⑷腎衰終末期（尿毒癥晚期）：Ccr<10ml/min（二）血肌酐（Cr）測(cè)定

1.反應(yīng)腎小球的濾過(guò)功能，評(píng)價(jià)腎功能損害程度的重要指標(biāo)。①腎衰代償期：＜178ummol/L；②腎衰失代償期：178～445ummol/L；③腎衰期：＞445ummol/L

2.鑒別腎前性少尿與腎後性少尿①腎前性，Cr↑，≤200ummol/L；②腎後性，Cr↑，＞200ummol/L（三）血清尿素氮（BUN）測(cè)定

1.反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能，非敏感和特異性指標(biāo)。

2.血清尿素氮（BUN）升高的原因腎前性原因腎血流量局限性：脫水、心功能不全、休克、水腫、腹水等。

蛋白質(zhì)分解過(guò)盛：急性傳染病、上消出血、大面積燒傷、大手術(shù)後和甲亢腎臟疾病嚴(yán)重腎臟病引起的慢性腎衰腎後性原因尿路梗阻：尿路結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤（四）血清血尿酸（UA）測(cè)定⑴痛風(fēng)：UA增高是診斷根據(jù)；⑵腎臟疾病如急慢性腎炎；⑶妊高癥⑷白血病及其他惡性腫瘤（五）血漿二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定⑴血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）增高：①代堿：幽門(mén)梗阻引起劇烈嘔吐；②呼酸：慢肺心、慢阻肺、肺纖維化。⑵血二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）減少：①代酸：急慢性腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重腹瀉。②呼堿：呼吸中樞興奮、呼吸增快、換氣過(guò)度。（六）濃縮稀釋試驗(yàn)――重要是測(cè)定遠(yuǎn)曲小管、集合管的重吸取功能。反應(yīng)腎功能受損程度的指標(biāo)――低比重尿⑴尿量少比重高：腎前性少尿（腎血流量局限性）、腎性少尿（急性腎炎）⑵夜尿多比重低：慢性腎盂腎炎、慢性腎炎⑶尿比重固定在1.010（等張尿）：腎小管重吸取功能差，見(jiàn)于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎晚期細(xì)目六：常用生化檢查一、無(wú)機(jī)離子檢查

（一）血清鉀測(cè)定

⑴血清鉀增高：腎上腺皮質(zhì)功能減退、代酸

⑵血清鉀減少：吐瀉、排鉀利尿劑及腎上腺皮質(zhì)激素

（二）血清鈉測(cè)定

⑴血清鈉減少：①胃腸道失鈉；②尿鈉排出增多。

⑵血清鈉增高：腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。

（三）血清鈣測(cè)定

⑴減少：

①成骨作用增長(zhǎng)：甲狀旁腺功能減退；②腎臟疾?。郝阅I炎累及腎小管時(shí)影響鈣的回吸取，血磷升高而血鈣減少。⑵增高：溶骨作用增強(qiáng)，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

二、血糖測(cè)定（一）口服葡萄糖耐量(OGTT)的重要適應(yīng)證①無(wú)糖尿病癥狀，隨機(jī)或空腹血糖異常者；持續(xù)性糖尿者；有明顯糖尿病家族史者；②有糖尿病癥狀，不夠診斷原則者；③妊娠期、甲亢，出現(xiàn)糖尿者；④分娩巨大胎兒的婦女；⑤不明原因的腎病。（二）WHO原則化的OGTT：WHO推薦成人75g葡萄糖，用250ml水溶解，5分鐘內(nèi)口服。服糖前抽空腹血糖，服糖後0.5h、1h、2h、3h血糖和尿糖（三）臨床意義1.診斷糖尿病：具有如下一項(xiàng)即可確診①空腹血葡＞7.0，有糖尿病癥狀者。②隨機(jī)血糖＞11.1，尿糖陽(yáng)性者。③OGTT血糖峰值＞11.1，OGTT2hPG＞11.12.判斷糖耐量異常--糖後2h的血糖水平是最重要的判斷指標(biāo)空腹血糖（FPG）＜7.0，2hPG7.8～11.1；血糖到達(dá)峰值時(shí)間延長(zhǎng)1h，恢復(fù)正常時(shí)間延長(zhǎng)2～3h，伴尿糖陽(yáng)性者。見(jiàn)于2DM，肢端肥大，甲亢

三、血脂測(cè)定

（一）血清總膽固醇（TC）測(cè)定

TC增高是冠心病的危險(xiǎn)原因之一，高TC者動(dòng)脈硬化、冠心病的發(fā)生率較高（二）血清甘油三酯（TG）測(cè)定

⑴增高：冠心病、動(dòng)脈硬化癥、肥胖癥、阻塞性黃