郭宏欣-腎癌伴下腔靜脈癌栓取出的討論-解放軍第463醫(yī)院

腎癌伴下腔靜脈癌栓取出的討論

解放軍第四六三醫(yī)院郭宏欣腎癌侵犯深靜脈形成癌栓并延伸至腔靜脈發(fā)生率在4-10%左右。根治性腎切除同時取出癌栓五年生存率在25%-57%左右。從統(tǒng)計學看下腔靜脈癌栓發(fā)病率是不低的，在臨床診斷上應(yīng)引起注意。另外手術(shù)取出癌栓后五年生存時間也是可喜的，所以對有癌栓病人應(yīng)設(shè)法取除腔靜脈癌栓，以延長病人生命。另外肝下腔靜脈癌栓占大多數(shù)約75%左右，容易取出，危險性也不太大，不要輕言放棄。至于肝上游的瘤栓，需其他學科配合，危險性高應(yīng)慎重處理。外科分期

腔靜脈癌栓的預(yù)后分期省略而主要講一下與手術(shù)有關(guān)的外科分期。一個準確的外科分期是術(shù)前準備的關(guān)鍵，手術(shù)路徑及方式主要取決于癌栓的水平。外科分期建立在腎靜脈、肝靜脈和膈三個解剖標志而分為腎靜脈內(nèi)、膈肌下和膈肌上的腔靜脈。中國泌尿外科指南推薦的是五級分類法：0級癌栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級癌栓侵入下腔靜脈內(nèi)，頂端距腎靜脈開口≤2cmⅡ級癌栓位于肝靜脈水平以下腔靜脈，頂端距腎靜脈開口＞2cmⅢ級癌栓達肝內(nèi)下腔靜脈水平：膈肌以下Ⅳ級癌栓達膈肌以上下腔靜脈內(nèi)臨床表現(xiàn)及診斷0-Ⅰ級的很少出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，Ⅱ級以上的可能出現(xiàn)雙下肢水腫，精索靜脈曲張（右側(cè)明顯），腹壁淺靜脈擴張，尿蛋白等。血管彩超能提示診斷，而MRI和CT能做出確定性診斷。在做出腔靜脈癌栓診斷同時，要確定其水平、寬度、密度（確定是硬性還是軟性癌栓），因為確定癌栓的水平及軟硬性是選擇手術(shù)方式路徑很關(guān)鍵的依據(jù)。外科手術(shù)方式主要討論一下，Ⅲ級以下的術(shù)式問題，一般狀態(tài)好，只要沒有遠處轉(zhuǎn)移，0~Ⅲ級治療是手術(shù)的絕對適應(yīng)證。0-Ⅰ級癌栓的處理：癌栓較小，充分游離后，根據(jù)癌栓突入腔靜脈的情況放置沙氏心耳鉗阻斷，腎-腔靜脈結(jié)合部弧形切開腔靜脈取出瘤栓。Ⅱ級癌栓的處理：首先結(jié)扎切斷患側(cè)腎動脈，也可術(shù)前栓堵腎動脈，如果有腔靜脈前肝尾狀葉覆蓋，將其游離或劈開部分尾狀葉，充分顯露肝靜脈以下的腔靜脈。在肝靜脈以下癌栓水平以上放置阻斷帶并在腎蒂以下及對側(cè)腎靜脈處放置阻斷帶，依次阻斷遠端腔靜脈，對側(cè)腎靜脈和近端腔靜脈。根據(jù)腔靜脈內(nèi)癌栓的水平，縱行切開腎及腔靜脈取出癌栓。切除患側(cè)腎臟，沖洗腔靜脈。5-0血管縫合線縫合腔靜脈，留最后一針，全麻呼氣狀態(tài)下放開近端阻斷帶，充盈腔靜脈，排出腔靜脈內(nèi)氣體后拉緊最后一針縫線，然后放開其他兩個阻斷帶。0-Ⅱ級的腔靜脈瘤栓占總瘤栓的75%以上，所以是泌尿外科醫(yī)生處理的重點。Ⅲ級分為硬性瘤栓和軟性瘤栓。Ⅲ級的硬性瘤栓：要把肝臟冠狀韌帶剪斷，下翻肝臟在膈肌與肝臟之間分離腔靜脈，在肝上阻斷腔靜脈，并要阻斷肝蒂，其他方法與Ⅱ級處理相同。Ⅲ級的軟性瘤栓：軟性瘤栓在腔靜脈內(nèi)呈水草狀飄動。大部分在腎靜脈與腔靜脈交界處右粘連，上面是浮動的，所以對膈下的瘤栓。經(jīng)過處理向下退縮2-4cm時可能的。所以對軟性癌栓，可以用以下方式處理：1、分離顯露肝靜脈下的腔靜脈，輕壓腔靜脈可以看見確定癌栓的情況。軟性癌栓可以看到浮動，輕壓無實體感。2、沿腔靜脈右側(cè)分離腔靜脈右后側(cè)至肝尾狀葉上2cm左右。此時左手食指可在腔靜脈后向上分離至膈下。然后切斷結(jié)扎患側(cè)腎動脈。腔靜脈遠端及對側(cè)腎靜脈放置阻斷帶（哈巴狗鉗也可），同時肝靜脈下腔靜脈放置阻斷帶。然后依次阻斷下腔靜脈遠端，對側(cè)腎靜脈及肝蒂。術(shù)者左手食指和中指放在阻斷帶內(nèi)頂?shù)诫跸虑混o脈部位，摸到癌栓頂端。不要用力向前擠壓下腔靜脈，防止頂斷癌栓。此時助手沿腎靜脈至腔靜脈（主要是腔靜脈）快速切開3-4cm的切口。使血液快速從上至下涌出。術(shù)者左手食中指快速壓迫腔靜脈向下推擠至腔靜脈阻斷帶部位，助手快速結(jié)扎腔靜脈近端阻斷帶，然后按Ⅱ級處理的方法處理瘤栓