腸內腸外營養(yǎng)臨床指南

腸內腸外營養(yǎng)臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會

2006-9右上腹疼痛再次發(fā)作1編輯版ppt1.2006-9中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)分會公布指南2.指南定義:按照循征醫(yī)學原則,以當前最佳證據為依據,按照系統(tǒng)和規(guī)范方法,在多學科專家、臨床醫(yī)師和護理人員合作下制定的共識。3.指南為參考性的。2編輯版ppt推薦意見分級推薦意見證據級別描述A1a基于RCTs的SR(有同質性)1b單個多中心RCT研究1c"全或無"證據(有治療以前所有患者全都死亡、治療后有患者能存活,或者有治療前一些患者死亡、治療以后無患者死亡證據B2a基于隊列研究的SR（有同質性）2b單個隊列研究（包括低質量RCT，如《80%隨訪）3a基于病例對照研究的SR3b單個病例對照研究C4病例報道D5專家意見或評論3編輯版ppt住院患者營養(yǎng)風險篩查指南-推薦意見

1NRS2002采用評分的方法的優(yōu)點在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）2在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作，目前是有關腸外腸內營養(yǎng)支持適應證的有用工具。（A）4編輯版ppt成人營養(yǎng)素需要量-推薦意見1確定營養(yǎng)素需要量應當根據疾病狀況、體重與體成份組成、生理功能變化等方面進行個體化評估，制定合理化配方。（B）2大部分住院病人實際能量消耗通常低于經典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。（D）3在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期，不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡。（C）4允許性低攝入有益于圍手術期患者臨床結局。（A）5編輯版ppt成人營養(yǎng)素需要量-推薦意見5水、電解質生理需要量是維持生命所必需。（A）6無論腸內或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質水平等，并及時調整補充劑量，根據病情，選擇腸內或腸外途徑補充。（A）7重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維生素與微量元素的供給量，目前無確定性結論。在合理用藥的前提下，可依據FDA推薦劑量，根據醫(yī)生的判斷，結合患者需求，調整部分維生素的應用劑量。（D）6編輯版ppt腸外營養(yǎng)素

7編輯版ppt一、氨基酸-推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2對于需要PN支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽（A）。8編輯版ppt一、氨基酸-推薦意見

1對于有重度營養(yǎng)風險，需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液（C）。2對于需要PN支持的外科術后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺雙肽（A）。接受PN支持的重癥患者，PN配方中也應包括谷氨酰胺雙肽（A）。9編輯版ppt二、脂肪乳-推薦意見1應用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）。但對于有嚴重高脂血癥或脂代謝障礙的患者，應根據患者的代謝狀況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益（D）2脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般為20%~50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應適當提高脂肪比例，其脂肪構成應使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳（D）10編輯版ppt3對于外科及危重癥患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成（B級推薦），可能對臨床結局有促進（D）。4魚油脂肪乳適用于外科術后緩和，對臨床結局有改善（A）。危重癥患者也應將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)脂肪乳配方的一部分加以考慮。（B）5目前缺乏結構脂肪乳對成人患者臨床結局影響的大樣本隨機對照研究，應用可能有益（D）。11編輯版ppt**營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)12編輯版ppt一、腸內營養(yǎng)管飼途徑-推薦意見1鼻胃管適用于接受腸內營養(yǎng)時間少于2w~3w的患者；管飼時，頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生。（C）2接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管。（C）3當施行了近端胃腸道的吻合后，通過放置在吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)。（B）4非腹部手術患者，若需要接受大于2w~3w的腸內營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經皮內鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑。（C）13編輯版ppt二、腸內營養(yǎng)輸注泵-推薦意見1對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術后患者在剛開始接受腸內營養(yǎng)時，推薦使用腸內營養(yǎng)輸注泵。（C）2對接受2~3周及以上腸內營養(yǎng)支持、或長期（6個月或更長）采用PEG進行腸內營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注。（A）3血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內營養(yǎng)輸注泵。（A）4對老年臥床患者進行腸內營養(yǎng)時，推薦使用腸內營養(yǎng)輸注泵。（D）5對輸入腸內營養(yǎng)液的“速度”較為敏感的患者。（D）6下述情況均推薦使用腸內營養(yǎng)輸注泵：腸內營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內營養(yǎng)支持。（D）14編輯版ppt三、腸外營養(yǎng)輸注途徑-推薦意見1經周圍靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時間超過10~14天。（C）2如果經周圍靜脈輸入出現三次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應采用CVC或PICC置管。（D）3PN支持時間預計>10~14天，建議采用CVC或PICC置管。（B）4成人患者中，需要綜合考慮患者的病情、血管條件、可能需要的營養(yǎng)液輸注天數、操作者資質與技術熟練程度，謹慎決定置管方式。（C）5兒科患者長期輸液推薦選用PICC置管。（A）6若單純以腸外營養(yǎng)輸注為目的，通常不采用輸液港輸注。（D）15編輯版ppt7成人患者周圍靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。（C）8PICC穿刺常規(guī)首選肘窩區(qū)，對接受乳房切除術和/或掖窩淋巴結清掃、接受放射治療的患側上肢，應盡可能避免。（C）9CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。（B）10超聲引導頸內靜脈置管成功率顯著高于體表標志法，而行鎖骨下靜脈置管體表標志法成功率高于超聲引導置管法。（A）11中心靜脈置管后（包括PICC）應常規(guī)行影象學檢查，確定導管尖端部位，并排除氣胸。超聲導引穿刺例外。（A）16編輯版ppt12PICC導管尖端必須位于腔靜脈內。（A）13中心靜脈置管須嚴格按無菌操作規(guī)范進行。（B）14穿刺局部消毒2%洗必泰優(yōu)于10%聚維酮碘。（A）15紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。（A）16如果穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較亞聚氨酯敷料為佳。（C）17敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）18不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞亞聚氨酯敷料。（B）19小劑量肝素可能有效預防導管堵塞。（A）17編輯版ppt20頭端剪口與側向瓣膜PICC導管相比，對預防血栓發(fā)生無影響。（A）21PICC置管及置管后護理應由經專門培訓，具有資質的護理人員進行。（B）22長期PN建議選用硅膠、亞聚氨酯材料。（C）23CVC和PICC的體內最長保留時間尚無明確規(guī)定。但應當經常對穿刺部位進行檢測，懷疑導管感染或其他相關并發(fā)癥時，應立即拔除導管。（C）18編輯版ppt**疾病營養(yǎng)支持19編輯版ppt一、術后糖電解質輸液-推薦意見1根據ESPENNRS2002方法對住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，積分<3的患者術后給予全腸外營養(yǎng)支持弊大于利。推薦對所有外科住院患者在入院后，采用NRS工具進行營養(yǎng)風險篩查，無營養(yǎng)風險的患者術后無需給予營養(yǎng)支持治療。2術后應給予滿足成年患者維持生理基本需要的水和電解質。（A）3糖電解質輸液治療的推薦方案：肝腎功能基本正常的患者，水必需量為2000~2500ml，電解質Na+為50mmol，K+為20~50mmol(A)。配方合理、輸注安全和使用方便的產業(yè)化的復方糖電解質輸液產品進行維持輸液是國際上廣為接受的方案。推薦根據患者的水電解質平衡狀況及需要量，給以復方維持輸液。（D）20編輯版ppt二、圍手術期腸外營養(yǎng)-推薦意見1圍手術期有無營養(yǎng)不良風險的評估：NRS2002(ESPEN)作為評估是否存在營養(yǎng)不良風險的工具，圍手術期患者按照NRS2002評分大于或等于3分即有營養(yǎng)不良風險，給予進行營養(yǎng)支持（A）。2圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者，由于各種原因導致連續(xù)5~10天無法經口攝食達到營養(yǎng)需要量的患者，給予腸外營養(yǎng)支持（A）。3中、重度營養(yǎng)不良患者，術前給予7~10天的營養(yǎng)支持。術后TPN支持：術前接受TPN支持者；有顯著營養(yǎng)不良的大手術病人，術前未給予營養(yǎng)支持者；任何手術或發(fā)生手術并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者（A）。4圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，可添加特殊營養(yǎng)素：谷氨酰胺（Gln）(A)。21編輯版ppt5圍手術期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持的患者，尤其是危重癥患者可添加特殊營養(yǎng)素：ω-3脂肪酸（A）。6大多數無營養(yǎng)不良風險的患者，術后接受單純的糖電解質輸液治療已經足夠。無需給予營養(yǎng)支持。（A）7營養(yǎng)支持非急診處理措施，應該在病人生命體征平穩(wěn)后按適應證規(guī)范和使用規(guī)范進行（A）。8有不可逆腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該使用腸外營養(yǎng)支持（A）。22編輯版ppt圍手術期腸內營養(yǎng)1不常規(guī)推薦在無胃癱的擇期手術患者進行術前12小時禁食。（A）2嚴重營養(yǎng)不良風險患者，大手術前應給予10~14天的營養(yǎng)支持。嚴重營養(yǎng)不良風險是指至少有以下一項（A）：6個月內體重下降>10%~15%；體重指數(BMI)<18.5Kg/m2；主觀全面評定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）為C級；血清白蛋白<30g/L(沒有肝腎功能障礙的證據)。23編輯版ppt3以下患者應盡早開始營養(yǎng)支持（盡可能通過腸內途徑）：預計圍手術期禁食時間大于7天；預計10天以上經口攝入量無法達到推薦攝入量的60%以上。（D）4對于有營養(yǎng)支持指征的患者，經由腸內途徑無法滿足能量需要（<60%的熱量需要）時，可考慮聯合應用腸外營養(yǎng)。（D）5圍手術期腸內營養(yǎng)禁忌癥：腸梗阻，血流動力學不穩(wěn)定，腸缺血。（A）24編輯版ppt6術前鼓勵那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受口服營養(yǎng)支持，在住院之前就可以開始腸內營養(yǎng)支持。沒有特殊的誤吸風險及胃癱的手術患者，建議僅需麻醉前2小時禁水，6小時禁食。（A）7手術后應盡早開始正常食物攝入或腸內營養(yǎng)。大部分接受結腸切除術的患者，可以在術后數小時內開始經口攝入清淡流食，包括清水。（A）25編輯版ppt8對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應用管飼喂養(yǎng)，特別是以下患者：

·因為腫瘤接受了大型的頭頸部和胃腸道手術。（A）

·嚴重創(chuàng)傷。（A）

·手術時就有明顯的營養(yǎng)不良。（A）

·大于10天不能經口攝入足夠的（>60%）營養(yǎng)。（D）在術后24小時內對需要的患者進行管飼營養(yǎng)。（A）由于腸道耐受力有限，管飼腸內營養(yǎng)推薦采用輸注泵以較低的滴速（10~20ml/h）開始，可能需要5~7天才能達到目標攝入量。（D）26編輯版ppt9對圍手術期接受了營養(yǎng)支持的患者，在住院期間常規(guī)進行營養(yǎng)狀態(tài)的再評估，如果需要的話，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持。（D）10在所有接受腹部手術的患者的管飼營養(yǎng)裝置中，推薦放置較細的空腸造瘺管或鼻空腸管。（A）近端胃腸道吻合術后患者，可通過頂端位于吻合口遠端的營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)。（B）長期（大于4周）管飼營養(yǎng)患者（如嚴重頭部外傷），可考慮放置經皮內鏡下胃造瘺（如PEG）。(D)27編輯版ppt11標準的整蛋白配方適用于大部分患者。（D）12對以下患者可考慮在圍手術期應用含有免疫調節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內營養(yǎng)：（A）

·因為腫瘤接受大型的頸部手術（喉切除術，咽部分切除術）；

·接受大型的腹部腫瘤手術（食管切除術，胃切除術和胰十二指腸切除術）13不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內營養(yǎng)”用于合并重度創(chuàng)傷、全身感染和危重癥患者。（A）28編輯版ppt四、危重病29編輯版ppt1危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學、呼吸功能穩(wěn)定--包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。（A）2危重病患者APACHEII>10存在重度營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持。（A）30編輯版ppt3早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結局。（A）危重病患者在入ICU后24~72小時開始。（C）4只要胃腸道解剖與功能允許，應首選EN。(A)5經胃腸道不能到達營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮PN支持，或腸內外營養(yǎng)聯合應用。（A）31編輯版ppt6存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物（胃復安等）改善胃腸道動力。（C）7危重病患者急性應激期營養(yǎng)支持原則（20kcal/kg·d~25kcal/kg·d）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當增加（25kcal/kg·d~30kcal/kg·d）。（D）32編輯版ppt五、胰腺炎33編輯版ppt1輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用臨床營養(yǎng)支持（不常規(guī)使用腸內與腸外營養(yǎng)支持）。（B）2在起病初2d~5d應禁食并給予糖電解質輸液以維持水電解質平衡，第3d~7d起嘗試給予含碳水化合物不含脂肪的膳食，并給予一定量蛋白質。（C）34編輯版ppt3但對于患病前已經存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險的患者，則上述意見尚缺乏足夠的證據支持。（D）4急性重癥胰腺炎患者，應給以營養(yǎng)支持。（A）5急性重癥胰腺炎患者，先考慮經腸內營養(yǎng)。（A）推薦選用要素型腸內營養(yǎng)經空腸置管行腸內營養(yǎng)。（A）只有在患者無法耐受腸內營養(yǎng)支持時，才考慮給腸外營養(yǎng)支持。（C）35編輯版ppt六、短腸綜合征與胃腸道瘺36編輯版ppt1急性期腸瘺及短腸綜合征患者（經口或經腸內營養(yǎng)支持無法達到營養(yǎng)需要量時），應予腸外營養(yǎng)支持（B）。2有腸道功能衰竭的短腸綜合征患者應該用家庭腸外營養(yǎng)。（A）37編輯版ppt*炎性腸病（IBD）炎癥性腸病38編輯版ppt1炎性腸病患者存在營養(yǎng)方面的危險因素，需要進行營養(yǎng)篩查以確定是否需要按照營養(yǎng)護理計劃來接受正規(guī)的營養(yǎng)評估。（B）2炎性腸病及生長延遲患兒應采用腸內營養(yǎng)，以幫助患兒正常生長發(fā)育。（A）3需要SNS的克羅恩病患者應該使用腸內營養(yǎng)。（B）39編輯版ppt4不適合使用激素治療的急性期成年克羅恩病患者，應采用EN治療。（A）5對于長期臨床緩解（>1年）且無營養(yǎng)缺乏的克羅恩病，沒有證據顯示EN（口服營養(yǎng)補充或管飼）或者維生素及微量元素等營養(yǎng)素補充劑有益。（B）40編輯版ppt6不耐受腸內營養(yǎng)的炎性腸病患者，應采用腸外營養(yǎng)支持。（B）7合并瘺的克羅恩病患者應該嘗試短期腸道休息聯合胃腸外營養(yǎng)支持治療。（B）8嚴重營養(yǎng)不良炎性腸病患者是圍手術期SNS的適應證。（B）41編輯版ppt9SNS（特殊營養(yǎng)支持）和腸道休息不應該作為潰瘍性結腸炎或克羅恩病的基礎治療。（A）10活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）11活動期克羅恩病患者使用特殊腸內營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內營養(yǎng)相比，對結局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內營養(yǎng)配方。（A）42編輯版pptNRS20022002年ESPEN大會上推出用于成年住院患者營養(yǎng)風險篩查(NRS,NutritionalRiskScreening).43編輯版pptBMI(Bodymassindex)體質指數BMI=體重(Kg)÷身高(m)÷身高(m)18.5～23正常23—26為輕度肥胖26—30為中度肥胖30以上為重度肥胖44編輯版pptNRS45編輯版ppt靜脈輸液港靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術，簡稱輸液港，是一種全植入的、埋植于人體內的閉合輸液系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括一條中央靜脈導管，導管末端連接一種裝置稱為穿刺座。利用小手術方法將導管經皮下穿刺置于人體大