醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書范本

甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_____________________

地址：_______________________________

電話：_______________________________

法定代表人：________________________

乙方（患者）：______________________

身份證號碼：_______________________

地址：_______________________________

電話：_______________________________

緊急聯(lián)系人：_______________________

緊急聯(lián)系人電話：____________________

鑒于甲方是一家依法設(shè)立并合法運營的醫(yī)療機構(gòu)，乙方因健康需求，雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，就乙方接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：

第一條服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意根據(jù)乙方的健康狀況，為乙方提供以下醫(yī)療服務(wù)：

（1）門診服務(wù)；

（2）住院治療服務(wù)；

（3）手術(shù)服務(wù)；

（4）康復(fù)服務(wù)；

（5）其他經(jīng)雙方協(xié)商一致的醫(yī)療服務(wù)。

1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，制定合理的治療方案，并在乙方同意后實施。

第二條服務(wù)標準

2.1甲方應(yīng)按照國家和地方衛(wèi)生行政部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)標準，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2甲方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)人員具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。

2.3甲方應(yīng)保證其提供的醫(yī)療器械和藥品符合國家規(guī)定的標準。

第三條服務(wù)費用

3.1乙方應(yīng)按照甲方公布的收費標準支付醫(yī)療服務(wù)費用。具體費用包括但不限于診療費、檢查費、藥品費、手術(shù)費、住院費等。

3.2甲方應(yīng)在乙方接受服務(wù)前，向乙方明確告知預(yù)計的醫(yī)療費用，并在乙方同意后提供服務(wù)。

3.3乙方應(yīng)在每次接受服務(wù)后及時支付相應(yīng)的費用。對于住院治療，乙方應(yīng)在出院時結(jié)清所有費用。

3.4如乙方因經(jīng)濟困難無法支付全部費用，雙方可另行協(xié)商分期付款或減免事宜。

第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)

4.1甲方有權(quán)要求乙方按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費用。

4.2甲方有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化，調(diào)整治療方案，并及時通知乙方。

4.3甲方應(yīng)保證提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家規(guī)定的標準和要求。

4.4甲方應(yīng)尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，及時向乙方提供病情、治療方案、可能的風(fēng)險等信息，并取得乙方的同意。

4.5甲方應(yīng)對乙方的個人隱私和醫(yī)療信息保密，未經(jīng)乙方同意，不得泄露給第三方。

4.6甲方應(yīng)妥善保管乙方的病歷資料，并在乙方需要時提供查詢服務(wù)。

第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)

5.1乙方有權(quán)了解自身的病情、治療方案、可能的風(fēng)險等信息，并要求甲方提供解釋。

5.2乙方有權(quán)選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)隨時終止本協(xié)議。

5.3乙方應(yīng)按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費用。

5.4乙方應(yīng)配合甲方的診療活動，如實提供病情信息，并按照醫(yī)囑進行治療。

5.5乙方應(yīng)尊重甲方的醫(yī)療人員，不得干擾正常的醫(yī)療秩序。

5.6乙方應(yīng)對自己的行為負責(zé)，如因不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

第六條醫(yī)療事故處理

6.1如在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療事故，雙方應(yīng)本著公平、公正的原則，依法進行處理。

6.2甲方應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療事故進行調(diào)查，并及時向乙方通報情況。

6.3乙方如對甲方的處理結(jié)果有異議，可依法申請醫(yī)療事故鑒定或向有關(guān)部門投訴。

6.4雙方應(yīng)通過協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，協(xié)商不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

第七條保密條款

7.1雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密和技術(shù)秘密承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方披露。

7.2保密義務(wù)在本協(xié)議終止后仍然有效。

第八條違約責(zé)任

8.1如甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

8.2如乙方未按約定支付醫(yī)療服務(wù)費用，甲方有權(quán)要求乙方支付違約金，并可暫停提供服務(wù)。

8.3雙方應(yīng)遵守本協(xié)議的約定，任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。

第九條協(xié)議的變更和解除

9.1雙方協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。

9.2如遇不可抗力因素，導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。

9.3如一方嚴重違約，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。

第十條爭議解決

10.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。

10.2協(xié)商不成的，雙方同意提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

第十一條其他

11.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年，除非雙方另有書面約定。

11.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

11.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：_____________________

法定代表人（簽字）：_________________

日期：________________