DB32-T 4155.5-2021 全民健康信息平臺(tái)共享數(shù)據(jù)集規(guī)范 第5部分：醫(yī)療住院

DB32UniversalhealthinformationplatformsharesthedatasetspecificaPart5:Medicaltreatmentinho江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB32/T4155.5—2021I本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件 本文件主要起草人：唐凱、楊雪蓉、張國明、郝艷、1全民健康信息平臺(tái)共享數(shù)據(jù)集規(guī)范第5部分：醫(yī)療住院本文件規(guī)定了醫(yī)療住院信息的數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性和數(shù)期、病案號(hào)、醫(yī)生對(duì)入院診斷的描述、治療轉(zhuǎn)歸、病理診斷、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)24數(shù)據(jù)元屬性4.2.1患者入院記錄數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3是C2是好對(duì)應(yīng)。對(duì)于采集到身份證的患者，卡證類型一定要填是NAME是C1是D8是是3344MR_NO是C1是2是是是體溫(℃)體溫(℃)NN3N355N3N3AUXI_EXPD_DIS_CODE_1PD_DIS_NAME_1PD_DIS_CODE_2PD_DIS_NAME_2PD_DIS_CODE_3PD_DIS_NAME_3PD_DIS_CODE_466PD_DIS_NAME_4PD_DIS_CODE_5PD_DIS_NAME_5MD_DIS_CODEMD_DIS_NAMEMD_DIS_CODE_1MD_DIS_NAME_1MD_DIS_CODE_2MD_DIS_NAME_2MD_DIS_CODE_3MD_DIS_NAME_3MD_DIS_CODE_4MD_DIS_NAME_477MD_DIS_CODE_5MD_DIS_NAME_5MD_DIS_CODE_6MD_DIS_NAME_6MD_DIS_CODE_7MD_DIS_NAME_7MD_DIS_CODE_8MD_DIS_NAME_8MD_DIS_CODE_9MD_DIS_NAME_9MD_DIS_DESD888RD_DIS_CODE_1RD_DIS_NAME_1RD_DIS_CODE_2RD_DIS_NAME_2RD_DIS_CODE_3RD_DIS_NAME_3RD_DIS_CODE_4RD_DIS_NAME_4RD_DIS_CODE_5RD_DIS_NAME_5D8C199C1C1C1是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)構(gòu)代是9是4.2.2住院患者病程記錄數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表4是C2是是NAME是C1是D8是是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。為了方便條MR_NO一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)D8是C1是MDIS_CODEMDIS_NAME是C1C1C1C1是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)用代碼”是9是4.2.3患者出院/死亡記錄（出院小結(jié)）數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表5是C2是是NAME是C1是D8是是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。為了方便條MR_NO一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)C1是1、出院記錄，2、死亡記錄，3、24小時(shí)錄若醫(yī)院信息系統(tǒng)只記錄了入院主要診斷，入院其他IHD_DIS_CODE_1IHD_DIS_NAME_1是C18若醫(yī)院信息系統(tǒng)只記錄了主要手術(shù)，其他手術(shù)可不OPERATION_CODE_18OPERATION_NAME_1OPERATION_CODE_28OPERATION_NAME_2OPERATION_CODE_38OPERATION_NAME_38OPERATION_CODE_58OPERATION_NAME_5稱分開記錄（多種手術(shù)合在一起記錄）的情況，則OHD_DIS_CODE_1OHD_DIS_NAME_1OHD_DIS_CODE_2OHD_DIS_NAME_2OHD_DIS_CODE_3OHD_DIS_NAME_3OHD_DIS_CODE_4OHD_DIS_NAME_4OHD_DIS_CODE_5OHD_DIS_NAME_5OHD_DIS_CODE_6OHD_DIS_NAME_6OHD_DIS_CODE_7OHD_DIS_NAME_7OHD_DIS_CODE_8OHD_DIS_NAME_8OHD_DIS_CODE_9OHD_DIS_NAME_9D8是間包括：主要癥狀、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果是WOUND_TYPEC1是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)信用代碼”是9MAJ_DOC_NAME是注：數(shù)據(jù)采集規(guī)則：按歸檔日期采集數(shù)據(jù)上傳?？紤]到“出院記錄”與“死亡記錄”采集內(nèi)容差異不大，采集數(shù)據(jù)時(shí)把這二個(gè)表進(jìn)行了合并，以便減輕數(shù)據(jù)的采集以4.2.4西醫(yī)病案首頁（主表）數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表6MED_REC_ID是是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)信用代碼”是C2N4是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。為了方便條MR_NO是一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)C2是是C1NAME是C1是D8是AGE_YEARN3AGE_MONTHN2AGE_DAYN2NATIONC2B_WEIGHT_1N5B_WEIGHT_2N5N5BIRTH_ADDR_1BIRTH_ADDR_2ORYGIN_ADDR_1NATION_CODEC2C2MARR_CODEC16CUR_ADDR_1CUR_ADDR_2CUR_ADDR_3CUR_ADDR_4CUR_ADDR_566HR_ADDR_1HR_ADDR_2HR_ADDR_3HR_ADDR_4HR_ADDR_56WORK_ORGAN6C2C1是是9是6N5是是M_DIS_CODE是M_DIS_NAME是M_DIS_CONDC1C1是M_DIS_DESM_DIS_CODE_1VCM_DIS_NAME_1VCM_DIS_COND_1C1TRABSFERRED_1C1M_DIS_CODE_2VCM_DIS_NAME_2VCM_DIS_COND_2C1TRABSFERRED_2C1M_DIS_CODE_3VCM_DIS_NAME_3VCM_DIS_COND_3C1TRABSFERRED_3C1M_DIS_CODE_4VCM_DIS_NAME_4VCM_DIS_COND_4C1TRABSFERRED_4C1M_DIS_CODE_5VCM_DIS_NAME_5VCM_DIS_COND_5C1TRABSFERRED_5C1M_DIS_CODE_6VCM_DIS_NAME_6VCM_DIS_COND_6C1TRABSFERRED_6C1M_DIS_CODE_7VCM_DIS_NAME_7VCM_DIS_COND_7C1TRABSFERRED_7C1M_DIS_CODE_8VCM_DIS_NAME_8VCM_DIS_COND_8C1TRABSFERRED_8C1M_DIS_CODE_9VCM_DIS_NAME_9VCM_DIS_COND_9C1TRABSFERRED_9C1ALLERGY_MARKC1ALDRUG_NAMEAUTOPSYC1ABO_CODEC1C1MRQU_CODEC1D8C1是根據(jù)病案首頁手術(shù)記錄進(jìn)行判斷，若有記錄則填“1”，否則填“0”N2C1C1N5N2N2N5N2N2N是NNNNURSING_FEENNNNNNNON_OP_T_FEENNON_OP_TCP_FEENNANES_FEENNNNW_MED_FEENANT_COST_FEENNNNALBUMIN_FEENNNNNNNNICU_CODE_1C2ICU_NAME_1IN_ICU_DATE_1OUT_ICU_DATE_1C2OUT_ICU_DATE_2C2OUT_ICU_DATE_3C1C1C1C1C1C1C1C1C1ADDIAG_CIC1C1C1C1N2N2C1是注2：為了減少數(shù)據(jù)采集關(guān)聯(lián)表處理麻煩，本次根據(jù)業(yè)務(wù)要求修訂病案要求把中醫(yī)病案首頁與西醫(yī)病案首頁分開，避免大多數(shù)非中醫(yī)院采集西醫(yī)病案首頁時(shí)費(fèi)用4.2.5西醫(yī)病案首頁中手術(shù)記錄（從表）數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表7MED_OP_ID是C2是是是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。為了方便條MR_NO是一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)8是是N2D8是NNISC1C1WOUND_GRADEC10、0類切口，1、Ⅰ類切口，2、Ⅱ類切口，3、ⅢWOUND_TYPEC12ANESMETHOD_NAMEANES_IDCARDANES_NAME是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)信用代碼”是9是4.2.6中醫(yī)病案首頁（主表）數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表8MED_REC_ID是是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)構(gòu)），碼”是C2N4是MR_NO是C2是是號(hào)C1NAME是C1是D8是AGE_YEARN3AGE_MONTHN2AGE_DAYN2NATIONC2B_WEIGHT_1N5B_WEIGHT_2N5N5BIRTH_ADDR_1BIRTH_ADDR_2ORYGIN_ADDR_1NATION_CODEC2C2MARR_CODEC1CUR_ADDR_1CUR_ADDR_2CUR_ADDR_3CUR_ADDR_4CUR_ADDR_56HR_ADDR_1HR_ADDR_2HR_ADDR_3HR_ADDR_4HR_ADDR_56WORK_ORGAN6C2C1是C1是是9是6N5C1C1C1C1C1C1C1C1C1CM_DIS_CODE_1CM_DIS_NAME_1CM_DIS_COND_1C1CM_DIS_TRA_1C1CM_DIS_CODE_2CM_DIS_NAME_2CM_DIS_COND_2C1CM_DIS_TRA_2C1CM_DIS_CODE_3CM_DIS_NAME_3CM_DIS_COND_3C1CM_DIS_TRA_3C1CM_DIS_CODE_4CM_DIS_NAME_4CM_DIS_COND_4C1CM_DIS_TRA_4C1CM_DIS_CODE_5CM_DIS_NAME_5CM_DIS_COND_5C1CM_DIS_TRA_5C1CM_DIS_CODE_6CM_DIS_NAME_6CM_DIS_COND_6C1CM_DIS_TRA_6C1CM_DIS_CODE_7CM_DIS_NAME_7CM_DIS_COND_7C1CM_DIS_TRA_7C1CM_DIS_CODE_8CM_DIS_NAME_8CM_DIS_COND_8C1CM_DIS_TRA_8C1M_DIS_CODE是M_DIS_NAME是M_DIS_CONDC1C1是M_DIS_CODE_1VCM_DIS_NAME_1VCM_DIS_COND_1C1TRABSFERRED_1C1M_DIS_CODE_2VCM_DIS_NAME_2VCM_DIS_COND_2C1TRABSFERRED_2C1M_DIS_CODE_3VCM_DIS_NAME_3VCM_DIS_COND_3C1TRABSFERRED_3C1M_DIS_CODE_4VCM_DIS_NAME_4VCM_DIS_COND_4C1TRABSFERRED_4C1M_DIS_CODE_5VCM_DIS_NAME_5VCM_DIS_COND_5C1TRABSFERRED_5C1M_DIS_CODE_6VCM_DIS_NAME_6VCM_DIS_COND_6C1TRABSFERRED_6C1M_DIS_CODE_7VCM_DIS_NAME_7VCM_DIS_COND_7C1TRABSFERRED_7C1M_DIS_CODE_8VCM_DIS_NAME_8VCM_DIS_COND_8C1TRABSFERRED_8C1M_DIS_CODE_9VCM_DIS_NAME_9VCM_DIS_COND_9C1TRABSFERRED_9C18ALLERGY_MARKC1ALDRUG_NAMEAUTOPSYC1ABO_CODEC1C1MRQU_CODEC1D8C1是否則填“0”N2C1C1N5N2N2N5N2N2N是NNNNNNURSING_FEENNNNNNNON_OP_T_FEENNNANES_FEENNNNNNNNNNNNNNW_MED_FEENANT_COST_FEENNNNNALBUMIN_FEENNNNNNNNICU_CODE_1C2ICU_NAME_1IN_ICU_DATE_1OUT_ICU_DATE_1C2OUT_ICU_DATE_2C2OUT_ICU_DATE_3C1C1C1C1C1C1C1C1C1ADDIAG_CIC1C1C1C1N2N2C1是注：由于中醫(yī)病案首頁業(yè)務(wù)部門還在修訂當(dāng)中，暫不執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。按歸檔日期采集數(shù)據(jù)上傳。采集數(shù)據(jù)上傳時(shí)，一定要注意病案首頁的主表與病案首頁的從表（手術(shù)記4.2.7中醫(yī)病案首頁中手術(shù)記錄（從表）數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表9MED_OP_ID是C2是是是住院號(hào)則為病人本次住院的唯一編號(hào)。為了方便條MR_NO是一個(gè)病人若多次在同一家醫(yī)院住院的話，病案號(hào)應(yīng)8是是N2D8是C1NNISC1WOUND_GRADEC10、0類切口，1、Ⅰ類切口，2、Ⅱ類切口，3、ⅢWOUND_TYPEC12ANES_IDCARDANES_NAME是現(xiàn)用6位到縣區(qū)“行政區(qū)劃編碼”加9位“組織機(jī)用代碼”是9是醫(yī)囑唯一ID號(hào)醫(yī)囑唯一ID號(hào)VC是建議采用全球唯一編碼C2是是NAME是C1是D8是是MR_NO相同。將來如果都采用身份證號(hào)作為病人唯一編醫(yī)囑編號(hào)醫(yī)囑編號(hào)ODR_NOVC是醫(yī)囑組號(hào)醫(yī)囑組號(hào)ODR_GNVC是醫(yī)囑類別醫(yī)囑類別ODR_TYPEC1是是否藥品是否藥品IF_DRUGN1是醫(yī)囑明細(xì)編碼醫(yī)囑明細(xì)編碼ODR_CODEVC醫(yī)囑明細(xì)名稱醫(yī)囑明細(xì)名稱ODR_NAMEVC是醫(yī)囑備注說明醫(yī)囑備注說明ODR_NOTEVCC4藥物規(guī)格描述藥物規(guī)格描述DRUG_SPECVC40藥物劑型代碼藥物劑型代碼FORM_CODEC4詳見第7部分表18藥物使用次劑量藥物使用次劑量SINGLE_DOSENDOSE_UNITVC20藥物使用頻率藥物使用頻率DRUG_FRYVC20USEWAY_CODEC3詳見第7部分表20醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編號(hào)ORGAN_CODE是信用代碼”醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱ORGAN_NAMEVC80是開囑科室編碼開囑科室編碼DPT_CODEVC9開囑科室名稱開囑科室名稱DPT_NAMEVC40DOC_IDCARDVC根據(jù)醫(yī)生的ID號(hào)或姓名從對(duì)照表中獲得身份證開囑醫(yī)生姓名開囑醫(yī)生姓名DOC_NAMEVC40是醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間ODRISU_DTDT是BEGIN_TIMEDT執(zhí)行護(hù)士姓名執(zhí)行護(hù)士姓名NURSE_NAMEVCSTOP_DTDTSTPDOC_IDCARDVC根據(jù)醫(yī)生的ID號(hào)或姓名從對(duì)照表中獲得身份證STPDOC_NAMEVC出院日期出院日期OUT_H_DATED8是12將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔達(dá)到局部麻醉效果的方法將麻醉藥注入硬脊膜外腔產(chǎn)生局部麻醉效果的方法3將麻醉藥直接注入施行手術(shù)的組織內(nèi)或手術(shù)部位手術(shù)野傳出的神經(jīng)末梢皆受到阻滯的局部麻醉方法4用一種以上藥物或采用多種麻醉的方法以增強(qiáng)麻神經(jīng)叢阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉共同作用神經(jīng)叢阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉共同作用9A03.06.01A04.01.01A04.01.02A04.01.03A04.02.01A04.03.01A04.03.02A04.03.03A04.03.04A04.03.05A04.03.06A04.03.07A04.04.01A04.04.02A06.02.01A06.02.02A06.02.03A06.02.04A06.02.05A06.02.06A06.02.07A06.07A06.08A06.09A07.01A07.02A07.03A07.04A07.05A07.06A07.07A07.08A07.09A07.10A07.11A07.99A08A08.01A08.02A08.03A08.04A08.05A08.07A08.99A09A09.01A09.02A09.03A09.04A09.04.01A09.04.02A09.04.03A09.05A09.07A09.08A09.09A09.10A09.99A10A10.01A10.02A10.03A10.04A10.05A10.05.01A10.05.02A10.06A10.07A10.08A10.09A10.10A10.12A11A11