腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮(zhèn)痛中的應用研究-麻醉學論文-臨床醫(yī)學論文-醫(yī)學論文

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麻醉學畢業(yè)論文優(yōu)選范文10篇之第九篇：腹橫肌平面阻滯在腹部手術術后鎮(zhèn)痛中的應用研究

摘要：正疼痛是手術應激反應的重要表現(xiàn)，是術后預后不良的預測指標之一。腹部手術的疼痛主要產(chǎn)生于前腹壁，可通過采用多模式鎮(zhèn)痛（如曲馬多、非甾體類抗炎藥復合靜脈應用阿片類藥物）得以緩解。阿片類藥物常以病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）方式靜脈給藥，但因諸多副作用（如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留

疼痛是手術應激反應的重要表現(xiàn)，是術后預后不良的預測指標之一。腹部手術的疼痛主要產(chǎn)生于前腹壁，可通過采用多模式鎮(zhèn)痛（如曲馬多、非甾體類抗炎藥復合靜脈應用阿片類藥物）得以緩解。阿片類藥物常以病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）方式靜脈給藥，但因諸多副作用（如惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留、抑制呼吸和胃腸道功能），使其臨床應用受到一定的限制。因此，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應用已成為術后快速康復的重要措施之一[1].區(qū)域阻滯（椎管內(nèi)或外周神經(jīng)阻滯）是術后鎮(zhèn)痛常用的替代方法或輔助措施。而硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可引起血管擴張、低血壓、內(nèi)臟灌注不足、運動阻滯致活動受限，甚至有文獻報道硬膜外鎮(zhèn)痛有時是惡化預后的原因[2].

近年研究表明，腹橫肌平面（transversusabdominisPlane,TAP）阻滯可以成功阻滯腹部外周疼痛信號的傳導，有效緩解疼痛。選擇TAP阻滯作為腹腔鏡手術多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可以明顯減輕患者術后疼痛，減少阿片類藥物的使用，促進術后康復。現(xiàn)就腹橫肌平面阻滯在腹部手術患者術后鎮(zhèn)痛中的應用闡述如下。

1腹橫肌平面阻滯的解剖學

腹部正前方肌肉主要由腹直肌及其腱鞘構成，腹壁前外側的肌肉由外及里依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，肌肉之間為筋膜層；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面稱為腹橫肌平面。

腹前部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由T7~L1脊神經(jīng)的前支支配，這些神經(jīng)離開椎間孔后發(fā)出分支穿過側腹壁肌肉，沿腹橫肌平面走行，然后繼續(xù)往前進入腹直肌層，再發(fā)出前分支支配腹中線附近肌肉和皮膚；T6~T9神經(jīng)由腋前線的內(nèi)側進入TAP,T9~L1起源的神經(jīng)則在內(nèi)腋前線外側走行進入TAP[3].通過對尸體的解剖發(fā)現(xiàn)，肋間、肋下、髂腹下神經(jīng)在通過側腹壁向前內(nèi)側移動中在腰三角區(qū)域有一段共同的通路[4],而且不同節(jié)段的神經(jīng)在TAP存在廣泛的分支和交通，尤其是T9~L1分支組成的TAP神經(jīng)叢，其與旋髂深動脈伴行。因此，在TAP平面注射局麻藥，可以阻滯相對應神經(jīng)疼痛信號的傳導。

2腹橫肌平面阻滯操作方法

2.1體表定位的盲穿法

標準盲穿法最早由Rafi[5]于2001年描述，之后由McDonnell等[6]進一步改進。此法主要根據(jù)腹部的解剖結構而將穿刺針置于TAP.首先確定Petit三角（Trangleofpetit），Petit三角是以髂嵴為下界，腹外斜肌的邊緣為前界，背闊肌邊緣為后界所圍成的一類似三角形的區(qū)域。其定位方法：先確定髂嵴，再確定腹外斜肌邊邊緣，然后由前向后直到觸及背闊肌邊緣。在髂嵴上方，腋后線上方Petit三角區(qū)域垂直于皮膚穿刺進針，當感覺到兩次落空感或阻力消失表示穿刺針到達TAP區(qū)域。第一次落空感表示穿透腹外斜肌，第二次落空感表示穿透腹內(nèi)斜肌到達TAP,回抽無血，根據(jù)患者情況給予15~30mL局麻藥，這種方法可以單邊或雙邊施行。Jankovic等[7]通過對尸體解剖發(fā)現(xiàn)，Petit三角中心距腋中線平均距離大約6.9cm,距髂嵴上緣平均距離約1.4cm,其平均面積為（3.631.93）cm2;此外，肋下動脈的分支在66.0%的樣本中通過Petit三角。

由于盲刺法體表定位和穿刺失敗率高[8],這種方法被日趨淘汰，目前TAP阻滯操作多在超聲引導下進行。

2.2超聲引導下的TAP阻滯

應用超聲技術行TAP阻滯可以克服盲法操作時遇到的技術困難，提高操作的準確性和安全性。2007年Hebbard等[9]首次描述超聲引導下TAP阻滯技術。具體方法如下：消毒皮膚后，超聲探頭開始放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側區(qū)域，然后向后移向腋中線，進一步分辨清楚三層肌肉的結構。穿刺針垂直腋中線平面進針（超聲平面內(nèi)技術），實時成像技術讓操作醫(yī)生能夠看清穿刺針尖通過不同肌肉進入TAP層，通過穿刺針注射少量鹽水確定針尖位置，確認穿刺針放置正確后回抽無血，可給予一定量的局麻藥，其在TAP成楔形擴散的超聲影像。但是，有研究表明，這種方法即使增加注射劑量，對T7~T8平面的阻滯效果仍然欠佳[10].因此為了阻滯臍上區(qū)域（T7~T9），另一種稱為肋緣下TAP阻滯的技術被改進應用[11].具體方法是：超聲探頭放置在肋緣下斜向矢狀面，采用超聲平面內(nèi)技術引導下穿刺針在靠近劍突區(qū)進針，通過超聲實時成像技術推進穿刺針直到針尖進入腹直肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，回抽無血后可注射局麻藥。隨后，在超聲技術輔助下，不同定位點的穿刺方法已用于臨床。不同注射位點的TAP阻滯可以影響局麻藥的擴散，進而影響TAP阻滯的效果[12],因此，Hebbard[13]建議，根據(jù)TAP注射點的不同對TAP阻滯方法進行分類命名，以解決不同TAP阻滯名稱的混亂問題。具體分類如下：①上肋緣TAP阻滯：深達腹直肌，主要覆蓋T7和T8;②下肋緣TAP阻滯：側面達腹直肌，主要覆蓋T11;③側面TAP阻滯：在助緣與髂嵴之間的腋中線上，主要覆蓋T11和T12;④髂腹股溝TAP阻滯：靠近髂棘側面至髂前上棘之間，主要覆蓋T12和L1;⑤后部TAP阻滯：在Petit三角區(qū)域注射局麻藥。見圖1.

圖1TAP阻滯區(qū)域圖解

USC:上助緣；LSC:下助緣；LAT:側面；POST:后部；II:髂腹股溝

3TAP阻滯局麻藥的擴散分布

McDonnell等[6]應用體表定位盲穿方法在尸體上注射染料到TAP,通過解剖，他們發(fā)現(xiàn)染料在髂嵴與低位肋緣下之間擴散。Tran等[14]在超聲引導下于尸體腹部腋中線行側面TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)染料擴散至T10~L1神經(jīng)，這些神經(jīng)的染料結合率分別為50%、100%、100%和93%.因此，這種腋中線水平的TAP阻滯比較適合臍以下切口手術。Carney等[12]應用兩種不同容量的注射液分別比較體表定位法、超聲引導肋緣下、側面、后部（Petit三角區(qū)）TAP阻滯，所有病例在阻滯1h、2h和4h后行連續(xù)MRI掃描，發(fā)現(xiàn)助緣下和腋中線的TAP阻滯向前擴散阻滯，與之前的研究結果一致[10,14].在腋中線的TAP阻滯因為椎旁間隙的擴散作用而使T10、T11神經(jīng)阻滯有微弱的加強。體表定位和超聲引導下的后部（Petit三角區(qū)）TAP阻滯，局麻藥液可通過腰方肌向后擴散到達椎旁間隙，產(chǎn)生椎旁阻滯，其阻滯平面甚至可達T5~L1神經(jīng)支配范圍。不同的注射點TAP阻滯會影響局麻藥的擴散，進而影響其鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)腹部手術切口類型，選擇不同方式的TAP阻滯，以達到預期阻滯效果[15].見表1.

表1根據(jù)不同手術切口的TAP阻滯方法推薦表

4TAP阻滯與軀體痛和內(nèi)臟痛

一般認為，TAP阻滯僅提供軀體止痛，而對內(nèi)臟疼痛無影響。Carney等[12]利用體表定位Petit三角的方法施行TAP阻滯，發(fā)現(xiàn)對內(nèi)臟疼痛有一定的抑制作用，這可能是局麻藥擴散到椎旁阻滯交感神經(jīng)所致。這也可以解釋在一些體表定位Petit三角穿刺點的TAP阻滯研究中[16,17],可以觀察到一個持續(xù)不一樣的疼痛評分和更少阿片類藥物的使用量，其效果甚至直到阻滯后48h.免疫生物和電生理已經(jīng)揭示內(nèi)臟和軀體的傳入神經(jīng)在后角有明顯的重疊。在哺乳類動物，脊髓中間神經(jīng)元通過增強或抑制而對傷害感覺相互影響；此外，從神經(jīng)阻滯吸收的局麻藥隨后也認為會影響到疼痛反應途徑形成，進而影響隨后的鎮(zhèn)痛效果[18,19].Smith等[20]對6名被認為是內(nèi)臟痛的疼痛患者（包括兩名胰腺炎患者）行TAP阻滯，結果疼痛幾乎完全緩解。TAP阻滯主要阻斷前腹部軀體疼痛信號的傳導，同時還可能通過局麻藥的椎旁擴散而阻滯交感神經(jīng)，以及脊髓神經(jīng)元的神經(jīng)可塑性特征對內(nèi)臟疼痛產(chǎn)生影響。

5TAP阻滯在腹部手術中的術后鎮(zhèn)痛作用

5.1TAP阻滯用于開腹手術的術后鎮(zhèn)痛

5.1.1TAP阻滯與硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的效果比較

近年有關TAP阻滯與硬外膜阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果的比較研究越來越多。Tran等[21]比較80例剖宮產(chǎn)術患者行TAP阻滯與硬膜外給予嗎啡的術后鎮(zhèn)痛效果，患者術后6h平均疼痛評分在安靜時（硬膜外組16分vsTAP組31分，P0.05）和運動時（硬膜外組27.5分vsTAP組52.0分，P0.05），硬膜外組均明顯低于TAP組；在24h的疼痛評分也有相似的結果，但是在24h及48h運動時的疼痛評分無統(tǒng)計學差異。另一項隨機雙盲試驗[22],比較剖宮產(chǎn)患者行超聲引導下的TAP阻滯與硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結果提示，硬膜外組首次要求鎮(zhèn)痛的時間明顯長于TAP阻滯組（硬膜外組8hvsTAP組4h,P0.05），硬膜外組術后12h曲馬多用量少于TAP阻滯組，但是在13~24h無明顯差異，兩組各時間點的軀體疼痛評分無統(tǒng)計學差異。對于緩解內(nèi)臟痛，硬膜外組安靜時（0h、2h、4h）和運動時（2h、4h）的疼痛評分均低于TAP組，但其副作用（惡心、嘔吐、瘙癢）發(fā)生率高于TAP組。綜上，相對于中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛方式，TAP阻滯對內(nèi)臟疼痛的抑制作用欠佳。

5.1.2TAP阻滯與其他神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的比較

Aveline等[23]比較長時效局麻藥行髂腹下/髂腹股溝神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤麻醉與超聲引導下TAP阻滯的效果，結果顯示，TAP組在術后4h,12h、24h的靜息鎮(zhèn)痛效果更佳（P0.05），術后2d內(nèi)口服嗎啡用量更低。兩組在PICU停留時間無統(tǒng)計學差異，兩組運動疼痛評分在各時點無統(tǒng)計學差異。一項有關TAP阻滯與切口局麻藥浸潤用于術后鎮(zhèn)痛效果比較的系統(tǒng)評價與薈萃分析表明，TAP阻滯術后8h、24h傷口的靜息痛和運動痛評分明顯低于傷口浸潤，術后1h則無統(tǒng)計學差異；TAP阻滯術后24h嗎啡的總用量明顯低于傷口浸潤[24].

5.2TAP阻滯用于腹腔鏡手術的術后鎮(zhèn)痛

隨著腹腔鏡技術的日臻完善，以及人們對快速康復外科理念的重視，腹腔鏡手術作為微創(chuàng)手術已成為腹部手術的主要手術方式。腹腔鏡手術雖然微創(chuàng),但圍術期疼痛尤其是術后疼痛仍然是影響患者快速康復的原因之一，臨仍需要優(yōu)化疼痛管理[25,26].TAB阻滯用于腹腔鏡手術，能否優(yōu)化疼痛管理，加速患者康復，改善預后，這也是近年關注的熱點。

El-Dawlatly等[27]將42例腹腔鏡膽囊切除術患者隨機分為標準全麻加TAP阻滯（A組）和標準全麻不加TAP組（B組），在超聲引導下每側注射0.5%布比卡因15mL.術中使用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，術后以嗎啡PCA鎮(zhèn)痛，結果提示A組術中舒芬太尼及術后24h內(nèi)嗎啡的用量明顯少于B組[（8.63.5）gvs（23.04.8）g,P0.01;（10.57.7）mgvs（22.84.3）mg,P0.05）].

Zafar等[28]回顧性分析353例腹腔鏡結腸手術三種不同的術后鎮(zhèn)痛方式（IVP組：曲馬多靜脈注射加口服鎮(zhèn)痛藥；PCA組：病人自控嗎啡鎮(zhèn)痛；TAP組：TAP阻滯）對術后康復的影響，結果提示，術后進食恢復時間，TAP組（12h）和IVP組（12h）明顯短于PCA組（36h），術后住院時間，TAP組（2d）和IVP組（2d）明顯短于PCA組（5d），其中TAP組17例（34.0%）、IVP組9例（6.5%）患者于術后24h出院。PCA組、IVP組和TAP組分別有93%、35%和10%的患者時間長于3d.Favuzza等[29]對35例腹腔鏡結直腸手術患者于術畢在腹腔鏡引導下以0.5%羅哌卡因15mL浸潤腹部雙側腹橫肌平面，結果顯示，TAP組平均住院時間為2d,對照組為3d,TAP組術后嗎啡用量明顯少于對照組（31.08mgvs85.41mg）。Ris等[30]報道，將68例腹腔鏡下經(jīng)腹骶直腸切除術患者隨機分為硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈PCA鎮(zhèn)痛組和TAP阻滯鎮(zhèn)痛組，結果顯示，TAB阻滯鎮(zhèn)痛組術后12h、24h疼痛評分（0.7分vs1.36分，P0.001）、嗎啡用量（8mgvs15mg,P=0.01）小于靜脈PCA鎮(zhèn)痛組；TAP阻滯組的肛門排氣時間（2.0dvs2.7dvs3.4d,P=0.002）、排便時間（3.1dvs4.1dvs5.5d,P=0.04）、住院時間（4dvs5dvs6d,P=0.02）也明顯低于硬膜外鎮(zhèn)痛組和靜脈PCA鎮(zhèn)痛組，表明TAP阻滯術后鎮(zhèn)痛有利于上述手術的術后康復。

最近，一篇有關TAP阻滯對改善腹腔鏡手術鎮(zhèn)痛效果的隨機對照臨床研究的薈萃分析[31],認為TAP阻滯可減輕術后早期和晚期的靜息疼痛，減少阿片類藥物的用量，手術切皮前實施TAP阻滯效果更佳。

但也有文獻[32]報道，TAP阻滯應用于腹腔鏡子宮切除術并不能改善術后恢復質量以及降低VAS疼痛評分和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

總而言之，大多數(shù)學者認為，腹腔鏡手術采用TAP阻滯進行術后鎮(zhèn)痛可取得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少術后阿片類藥物的用量，促進患者術后康復。

5.3連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛

由于單次TAP在4h開始減退，24h阻滯效果完全消失[6].因此，能否通過導管輸注局麻藥而延續(xù)TAP阻滯時間和效果，這是近年研究的熱點。Heil等[33]詳細描述了超聲輔助下置入導管行連續(xù)肋緣下TAP阻滯，其方法是通過導管分別以每側4ml/h速度持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因至術后72h,每4h對患者進行疼痛評分。結果表明持續(xù)TAP阻滯能提供完善的鎮(zhèn)痛效果。此后多位學者嘗試不同方法施行連續(xù)TAP阻滯用于腹部手術術后鎮(zhèn)痛，均獲得不同程度的鎮(zhèn)痛效果[34,35].但有關通過導管行持續(xù)TAP阻滯應用于臨床的文獻仍然很少。因此，通過導管輸注局麻藥的安全濃度、劑量以及輸注速度有待更多的臨床研究予以確定。盡管如此，現(xiàn)有的研究已表明持續(xù)TAP阻滯在一定情況下可以替代持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。

6TAP阻滯的并發(fā)癥

業(yè)已證明，TAP阻滯由經(jīng)過培訓的操作者實施是相當安全的。迄今為止，文獻只報道了少見的嚴重并發(fā)癥。一般并發(fā)癥包括[36]:針創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)注射、神經(jīng)缺血、局麻藥意外注入血管、局麻藥毒性反應、感染、股神經(jīng)麻痹、阻滯效果不好。據(jù)文獻報道[37,38],體表定位盲穿法和超聲引導下TAP阻滯可誤穿肝臟，可能的原因是：穿刺位置過高，沒能確認針尖位置，沒能辨別清楚落空感而導致腹腔內(nèi)穿刺。即使在超聲引導下，但若在TAP內(nèi)過度移動穿刺針也會增加神經(jīng)和血管損傷的風險。

7小結

腹橫肌平面阻滯用于腹部手術（尤其是腹腔鏡手術）術后鎮(zhèn)痛，具有確切的鎮(zhèn)痛效果，可減少術后阿片類藥物用量，有利于腸道功能的恢復，促進患者術后康復之優(yōu)點。但此技術需要在超聲引導下進行方可保證其阻滯效果，因此目前尚未能廣泛開展。連續(xù)TAP阻滯已取得一定成功，有助于延長鎮(zhèn)痛時間，但雙側持續(xù)TAP阻滯因局麻藥用量較大，仍有發(fā)生局麻藥中毒之風險。至于雙側持續(xù)TAP阻滯的局安全濃度、劑量及注射速度仍有待更多的臨床研究予以確定。TAP阻滯操作不當，仍可發(fā)生與穿刺相關的并發(fā)癥。

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