護用藥理學(xué)92講解

護用藥理學(xué)第十八章

抗慢性心功能不全藥第十八章抗慢性心功能不全藥【學(xué)習(xí)目標】1.掌握抗慢性心功能不全藥強心苷類、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥、利尿藥、醛固酮拮抗藥、β腎上腺素受體阻斷藥的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及用藥注意事項。2.能根據(jù)藥物的藥理作用、用途、不良反應(yīng)及注意事項制定護理措施；初步具有對患者、家屬進行相關(guān)護理宣教的能力；及時發(fā)現(xiàn)藥物中毒的先兆及誘發(fā)中毒的各種存在因素?！緦W(xué)習(xí)內(nèi)容】第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥

一、利尿藥二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥三、β腎上腺素受體阻斷藥四、強心苷類藥第二節(jié)其他抗慢性心功能不全藥

一、血管擴張藥二、非苷類正性肌力藥第十八章抗慢性心功能不全藥

慢性充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是由不同原因引起的慢性心臟損害綜合征，是指在適當?shù)撵o脈回流下，心排出量相對或絕對減少，不能滿足機體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫缺氧等。

第十八章抗慢性心功能不全藥第十八章抗慢性心功能不全藥心肌病變心臟前、后負荷↑心肌收縮力↓心輸出量↓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活血管收縮后負荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血管收縮、血容量↑前、后負荷↑心肌

1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑（代償）心臟肥大、變形心室重構(gòu)靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥）（利尿藥，擴血管藥）

(ACEI，ARB)（β受體阻斷藥）(ACEI，ARB，β阻斷藥)（正性肌力藥物）呼吸困難、咳嗽和咯血上腹部脹滿、頸靜脈怒張、水腫、紫紺（β受體阻斷藥）

抗慢性心功能不全藥分類：1.利尿藥呋塞米、氫氯噻嗪等。2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥。（1）血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制藥卡托普利、依那普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯等。3.β腎上腺素受體阻斷藥卡維地爾、美托洛爾、比索洛爾等。4.強心苷類地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等。5.其他類擴血管藥、鈣通道阻滯藥、非苷類正性肌力藥。第十八章抗慢性心功能不全藥治療目標：緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低病死率和提高生活質(zhì)量。

一、利尿藥

利尿藥是治療CHF的基礎(chǔ)藥物，適用于體液潴留的CHF患者。它們是唯一能充分控制CHF患者體液潴留的藥物，是治療CHF不可缺少的組成部分。本類藥物通過減少血容量及擴張血管，緩解肺水腫及外周水腫。輕度CHF可單用噻嗪類，中度CHF合用留鉀利尿藥，重度CHF應(yīng)靜脈使用高效利尿藥，以迅速緩解水腫癥狀。使用排鉀利尿藥應(yīng)注意補鉀。第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥二、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥㈠

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥

臨床用于各種原因引起的CHF，是治療CHF的基礎(chǔ)藥，所有CHF患者均需長期應(yīng)用。㈡血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

不能耐受ACE抑制藥的患者

、使用ACE抑制藥或β腎上腺素受體阻斷藥后仍有癥狀，推薦加用本類藥。㈢抗醛固酮藥

主要用于重度CHF患者（螺內(nèi)酯）。第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥1.拮抗交感活性2.抑制RAS的激活3.上調(diào)腎上腺素β1受體4.抗心肌和血管重構(gòu)

【用途】慢性收縮性心力衰竭、無癥狀性心力衰竭、病情穩(wěn)定的心力衰竭均必須應(yīng)用β腎上腺素受體阻斷藥，且需終生使用。三、β腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥四、強心苷類藥第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【藥理作用】“一正兩負”1.正性肌力作用：(正常及衰竭心臟)①使心肌收縮敏捷、有力，縮短收縮期，相對延長舒張期。②增加衰竭心臟排出量③降低衰竭心臟的耗氧量。對正常心排出量無影響四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【藥理作用】2.負性頻率作用：通過強有力脈博，刺激主動脈及頸動脈壓力感受器，引起心率減慢。3.負性傳導(dǎo)作用4.對神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響降低交感神經(jīng)活性；提高迷走神經(jīng)的興奮性；降低RAS活性；抑制去甲腎上腺素釋放。四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【藥理作用】5.利尿作用

心功能改善后，增加腎血流量。抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少鈉離子吸收。6.對血管的作用

直接收縮血管（非心衰患者）。四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【藥理作用】7.影響心肌電生理特性降低竇房結(jié)自律性提高浦氏纖維自律性減慢房室傳導(dǎo)縮短心房不應(yīng)期縮短浦氏纖維不應(yīng)期四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥四、強心苷類藥地高辛（digoxin）【用途】

1.CHF第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥四、強心苷類藥地高辛（digoxin）【用途】

1.CHF第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥四、強心苷類藥地高辛（digoxin）【用途】

1.CHF2.心房顫動地高辛治療房顫的作用不是終止房顫，而是延長房室結(jié)的ERP。3.心房撲動：使撲動轉(zhuǎn)為房顫4.陣發(fā)性室上性心動過速（現(xiàn)已少用，主要用藥：維拉帕米）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥最早出現(xiàn)、最常見室性期前收縮；

竇性心動過緩，心率＜60次/分是停藥指征；最嚴重、致命的是心室顫動四、強心苷類藥地高辛（digoxin）【不良反應(yīng)及注意事項】★治療指數(shù)低，治療量接近60%中毒量。1.胃腸道反應(yīng)：最常見，劇烈嘔吐需停藥或減量

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃、綠視癥等視覺障礙需停藥

3.心臟毒性反應(yīng)：最嚴重！最危險！各種心律失常第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【中毒的防治】1.預(yù)防：去除中毒誘因。防止低血鉀、低血鎂、高血鈣排鉀利尿藥使用時，注意補鉀腎衰、心肌缺氧、代謝障礙等應(yīng)注意強心苷用量。四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【中毒的防治】2.救治：四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥【中毒的防治】2.救治：四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥四、強心苷類藥地高辛（digoxin）第一節(jié)常用抗慢性心功能不全藥一、血管擴張藥硝酸酯類（nitrateesters）擴張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負荷，降低肺楔壓，緩解肺淤血及呼吸困難癥狀；選擇性舒張心外膜的冠狀血管，改善心肌供氧。

適用于冠心病、肺楔壓增高的CHF患者。第二節(jié)其他抗慢性心功能不全藥肼屈嗪（hydralazine）擴張小動脈，降低心臟后負荷，增加心排出量；對心肌尚有中等程度的正性肌力作用?？煞瓷湫约せ罱桓猩窠?jīng)及RAS，不宜長期單獨使用。

主要用于腎功能不全或?qū)CE抑制藥不能耐受的CHF患者。

一、血管擴張藥硝普鈉（nitroprussidesodium）

擴張小動脈和小靜脈，降低心臟前、后負荷。靜脈滴注2分鐘左右發(fā)揮作用，可快速控制癥狀。

適用于需迅速緩解急性肺水腫的危重病例。哌唑嗪（prazosin）

哌唑嗪阻斷α1受體，擴張小動脈和小靜脈，使心臟前、后負荷降低，心排出量增加，肺楔壓下降。

對缺血性心臟病所引起的CHF療效好。第二節(jié)其他抗慢性心功能不全藥二、非苷類正性肌力藥多巴酚丁胺（dobumine）激動β1受體，增強心臟收縮力，降低外周血管阻力，提高衰竭心臟的排出量。有誘發(fā)心律失常和心絞痛的潛在危險，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受并增加CHF的死亡率。主要用于使用強心苷效果差的嚴重左心功能不全、心肌梗死后心功能不全的短期治療。第二節(jié)其他抗慢性心功能不全藥二、非苷類正性肌力藥米力農(nóng)（milrinone）抑制磷酸二酯酶Ⅲ（PDEⅢ），增加細胞內(nèi)鈣離子含量，使心肌收縮力增強、血管擴張。長期