DB37-T 4504-2022 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)工作指南

ICS03.060

CCSA11

37

山東省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB37/T4504—2022

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)工

作指南

Guidanceforhealthcaresecurityextensionserviceofoutpatientswithchronicdisease

inprimaryclinics

2022-04-08發(fā)布2022-05-08實(shí)施

山東省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB37/T4504—2022

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)工作指南

1范圍

本文件規(guī)定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)相關(guān)的術(shù)語和定義、基本原則、工作內(nèi)容、服

務(wù)內(nèi)容，以及醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)綜合管理的相關(guān)內(nèi)容。

本文件適用于山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)工作的組織與實(shí)施。

注：本文件所提“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”特指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

門診慢性病outpatientchronicdisease

治療周期長且主要在門診治療的慢性病病種，應(yīng)符合參保地醫(yī)保門診慢特病病種管理規(guī)定。

3.2

門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)medicalinsuranceextensionserviceofoutpatientchronic

disease

將基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受的門診慢性病病種醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)延伸下沉至基

層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使參保人享受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障待遇?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)

稱“上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）指導(dǎo)下開展醫(yī)保延伸服務(wù)相關(guān)的診療、結(jié)算工作。

3.3

門診慢性病病種待遇認(rèn)定treatmentidentificationofoutpatientchronicdisease

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提交門診慢性病病種認(rèn)定申辦材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或由其委托的定點(diǎn)醫(yī)療

機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，可享受參保地相應(yīng)門診慢性病醫(yī)保待遇。

3.4

門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)medicalinsuranceextensionservicestationofoutpatient

chronicdisease

具備為參保人提供門診慢性病病種相關(guān)醫(yī)保延伸服務(wù)條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4基本原則

4.1以人為本，關(guān)注基層門診慢性病參保人群健康，保障就醫(yī)便利。

4.2就醫(yī)公平，推動(dòng)醫(yī)?；菝裾呗鋵?shí)，促進(jìn)醫(yī)療資源均等化。

4.3服務(wù)延伸，建立適宜的基層醫(yī)保延伸服務(wù)模式及有效的措施推進(jìn)機(jī)制。

4.4動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，建立對(duì)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)的績效評(píng)價(jià)與激勵(lì)機(jī)制。

5工作內(nèi)容

1

DB37/T4504—2022

5.1醫(yī)保部門工作內(nèi)容包括但不限于：

——確定門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)范圍；

——確定門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)門診慢性病病種范圍；

——開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策解讀及培訓(xùn)；

——組織門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)滿意度評(píng)價(jià)；

——組織門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)服務(wù)績效評(píng)價(jià)并制定獎(jiǎng)懲辦法。

5.2上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容包括但不限于：

——指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高慢性病醫(yī)療服務(wù)能力；

——開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療技能培訓(xùn)；

——開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；

——配合完成門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)的確定工作；

——開展門診慢性病病種待遇認(rèn)定；

——藥品采購、配送服務(wù)。

5.3門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)工作內(nèi)容包括但不限于：

——提供能滿足參保人門診慢性病需求的診療服務(wù)；

——醫(yī)保待遇直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；

——為簽約門診慢性病患者建立醫(yī)保檔案；

——向參保人進(jìn)行醫(yī)保政策宣講；

——合理配備門診慢性病所需藥品。

6服務(wù)內(nèi)容

6.1門診慢性病病種待遇認(rèn)定、簽約

6.1.1各地醫(yī)保部門在國家、省待遇清單框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定門診慢性病病種范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

6.1.2按規(guī)定為參保人辦理門診慢性病病種待遇認(rèn)定。

6.1.3及時(shí)告知參保人待遇認(rèn)定結(jié)果，并提供相應(yīng)醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)范圍。

6.1.4指導(dǎo)參保人完成門診慢性病定點(diǎn)簽約。

6.2門診慢性病診療

6.2.1門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)根據(jù)簽約參保人門診慢性病情況，配備必要的門診慢性病用藥。

6.2.2門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)要為參保人門診慢性病用藥提供符合規(guī)定的醫(yī)師指導(dǎo)。

6.2.3鼓勵(lì)有條件的門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)通過開展遠(yuǎn)程診療等信息化手段為患者提供服務(wù)。

6.2.4門診病歷需真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰的記錄診療過程。

6.2.5對(duì)參保人因病施治，合理檢查，按照相關(guān)要求開具處方。

6.2.6使用有限定支付范圍的藥品需查驗(yàn)參保人的就醫(yī)診療記錄和檢驗(yàn)檢查報(bào)告，確保符合醫(yī)保要求。

6.2.7超出醫(yī)保支付范圍，需由參保人全額自費(fèi)的費(fèi)用，事先需征得參保人同意。

6.2.8必要時(shí)，可為行動(dòng)不便的門診慢性病患者提供上門診療、送藥等服務(wù)。

6.3醫(yī)保審核結(jié)算

6.3.1門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)需設(shè)置醫(yī)保結(jié)算窗口，提供醫(yī)保系統(tǒng)報(bào)銷結(jié)算、醫(yī)保信息查詢等一

站式服務(wù)。

6.3.2醫(yī)保結(jié)算過程中，需核驗(yàn)參保人的醫(yī)保有效憑證，做到人證相符；發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符等

情況的不能進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，并及時(shí)通知醫(yī)保部門。

2

DB37/T4504—2022

6.3.3參保人因年老體弱、行動(dòng)不便等原因，需要?jiǎng)e人代取藥的，就醫(yī)時(shí)代辦人需持雙方身份憑證。

對(duì)于代辦人身份存疑的，門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)需登記備查，必要時(shí)及時(shí)上報(bào)。

6.3.4疾病診斷、用藥需與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)相符。

7醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)管理

7.1綜合管理

7.1.1人員管理

7.1.1.1配備適宜數(shù)量的管理人員、醫(yī)保醫(yī)師和其他醫(yī)護(hù)人員，并明確崗位職責(zé)。

7.1.1.2加強(qiáng)對(duì)工作人員開展醫(yī)保政策相關(guān)的培訓(xùn)，使工作人員及時(shí)、準(zhǔn)確的掌握醫(yī)保政策。

7.1.2用藥管理

7.1.2.1加強(qiáng)藥品管理，宜設(shè)置獨(dú)立的門診慢性病藥品存放區(qū)域，清晰分類，明確標(biāo)識(shí)。

7.1.2.2宜根據(jù)日常用藥量，確定服務(wù)點(diǎn)藥品采購計(jì)劃，鼓勵(lì)優(yōu)先配備使用集中帶量采購中選藥品。

7.1.2.3按照醫(yī)保部門規(guī)定的渠道采購門診慢性病藥品，根據(jù)國家醫(yī)保藥品分類與代碼實(shí)行精細(xì)化管

理，并保證進(jìn)、銷、存全流程可追溯。

7.1.3檔案管理

7.1.3.1門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)宜為首次就醫(yī)的門診慢性病患者建立醫(yī)保管理檔案，可將醫(yī)保檔

案與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)檔案相結(jié)合。

7.1.3.2門診慢性病醫(yī)保管理檔案內(nèi)容包括但不限于：

——患者個(gè)人信息：姓名、性別、身份證號(hào)碼、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、聯(lián)系方式；

——患者病種名稱、疾病編碼；

——診療方案；

——其他個(gè)性化要求。

7.1.3.3對(duì)門診慢性病醫(yī)保檔案實(shí)施統(tǒng)一編號(hào)，并按照分類和編號(hào)有序存放，不得擅自涂改、污損、

復(fù)制或泄露檔案內(nèi)容。

7.1.3.4建立門診慢性病醫(yī)保檔案調(diào)出、轉(zhuǎn)借管理制度。

7.1.4信息化管理

7.1.4.1有條件的門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)宜配置醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)，對(duì)服務(wù)點(diǎn)簽約人數(shù)、病種

分布、醫(yī)師資質(zhì)信息、處方流轉(zhuǎn)、就診人員檔案、用藥情況等信息的采集、統(tǒng)計(jì)與分析。

7.1.4.2鼓勵(lì)利用醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)積累基層門診慢性病基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為待遇調(diào)整及政策制定提供支

撐。

7.1.4.3加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，保證參保人就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全。

7.2檢查、評(píng)價(jià)與改進(jìn)

7.2.1縣區(qū)級(jí)醫(yī)保部門對(duì)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)診療用藥、費(fèi)用審核結(jié)算、檔案管理、人員服務(wù)

等方面實(shí)施日常監(jiān)督檢查。

7.2.2結(jié)合實(shí)際情況開展?jié)M意度調(diào)查工作，必要時(shí)，聘請(qǐng)第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢性病

醫(yī)保延伸服務(wù)工作實(shí)施情況進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，提高參保人對(duì)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)工作的滿意度。

7.2.3縣區(qū)級(jí)醫(yī)保部門將參保人投訴及日常監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的問題向門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)反饋，

3

DB37/T4504—2022

根據(jù)情況給予約談、督促限期整改或終止服務(wù)資格等處理。

7.3績效激勵(lì)

縣區(qū)級(jí)醫(yī)保部門可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r建立績效激勵(lì)機(jī)制，結(jié)合日常監(jiān)督檢查結(jié)果及各方評(píng)價(jià)結(jié)果，以及

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人數(shù)、就醫(yī)量等考核指標(biāo)，確定對(duì)門診慢性病醫(yī)保延伸服務(wù)點(diǎn)的激勵(lì)政策。

4

DB37/T4504—2022

A

參考文獻(xiàn)

[1]DB37/T3694.1—2019醫(yī)療保障

[2]DB37/T3695—2019城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

[3]DB37/T3696—2019職工醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

[4]DB37/T3697—2019醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)通則