病歷報銷申請書模板

病歷報銷申請書模板申請書一：

尊敬的醫(yī)療保障局領導：

您好！我是某市居民，因近期不幸患上疾病，已接受治療。根據(jù)我國醫(yī)療保障政策，我現(xiàn)向貴局提交醫(yī)療報銷申請，請您予以審批。

一、申請內容

本人申請對在XXX醫(yī)院治療的醫(yī)療費用進行報銷，共計花費人民幣XXX元。具體治療項目如下：

1.住院治療費用：人民幣XXX元

2.手術費用：人民幣XXX元

3.藥品費用：人民幣XXX元

4.檢查費用：人民幣XXX元

二、申請原因

作為一名普通的市民，我一直以來都按時繳納醫(yī)療保險費用，希望能夠在我需要的時候得到保障。此次疾病來得突然，讓我感受到了醫(yī)療報銷的重要性。我明白，只有在國家的關愛和幫助下，我才能度過這個難關。因此，我懇請貴局對我此次的醫(yī)療費用進行報銷，減輕我家庭的經濟負擔。

三、決心和要求

在此，我鄭重承諾，所提交的醫(yī)療費用均為真實有效，如有任何虛假信息，本人愿意承擔相應的法律責任。同時，我要求貴局能夠盡快審批我的報銷申請，讓我能夠安心治療，恢復身體健康。

四、結尾

感謝貴局在百忙之中審閱我的醫(yī)療報銷申請。我相信，在國家的關懷下，我一定能夠戰(zhàn)勝病魔，重拾健康。在此，我衷心祝愿貴局工作順利，全體工作人員身體健康、工作順利！

此致

敬禮！

申請人：（簽名）

年月日

申請書二：

一.申請人基本信息

姓名：張三

性別：男

年齡：35歲

身份證號：XXX1111111111111111

家庭住址：XXX市XXX區(qū)XXX街道XXX號

聯(lián)系電話：XXX-XXXXXXXX

單位名稱：XXX公司

單位地址：XXX市XXX區(qū)XXX街道XXX號

二.申請事項

本人因近期患病，已在XXX醫(yī)院接受治療，現(xiàn)向貴單位申請醫(yī)療費用報銷，共計花費人民幣XXX元。具體治療項目如下：

1.住院治療費用：人民幣XXX元

2.手術費用：人民幣XXX元

3.藥品費用：人民幣XXX元

4.檢查費用：人民幣XXX元

三.事實與理由

作為一名普通的市民，我一直以來都按時繳納醫(yī)療保險費用，希望能夠在我需要的時候得到保障。此次疾病來得突然，讓我感受到了醫(yī)療報銷的重要性。我明白，只有在國家的關愛和幫助下，我才能度過這個難關。因此，我懇請貴單位對我此次的醫(yī)療費用進行報銷，減輕我家庭的經濟負擔。

在患病期間，我認真遵守醫(yī)生的治療建議，積極配合治療，力求早日恢復健康。同時，我也明白，醫(yī)療保險是為了讓我們在面臨疾病時能夠得到及時的幫助，這是我申請報銷的理由。

四.落款

感謝貴單位在百忙之中審閱我的醫(yī)療報銷申請。我相信，在國家的關懷下，我一定能夠戰(zhàn)勝病魔，重拾健康。在此，我衷心祝愿貴單位工作順利，全體工作人員身體健康、工作順利！

申請人：（簽名）

年月日

申請書三：

尊敬的醫(yī)療保險基金管理中心：

您好！我是某市居民，因近期不幸患上疾病，已在指定醫(yī)院接受治療。依據(jù)我國醫(yī)療保險相關政策，現(xiàn)向您提交醫(yī)療費用報銷申請，請您予以審批。

一.申請事項與理由

1.住院治療費用報銷：人民幣XXX元

本人因疾病住院治療，共產生醫(yī)療費用人民幣XXX元。根據(jù)醫(yī)療保險政策，住院費用報銷比例為XX%，故申請報銷人民幣XXX元。

2.手術費用報銷：人民幣XXX元

治療過程中，為確保病情得到控制，我接受了手術治療，產生手術費用人民幣XXX元。根據(jù)醫(yī)療保險政策，手術費用報銷比例為XX%，故申請報銷人民幣XXX元。

3.藥品費用報銷：人民幣XXX元

在治療期間，我按照醫(yī)生建議使用各類藥品，共計花費人民幣XXX元。根據(jù)醫(yī)療保險政策，藥品費用報銷比例為XX%，故申請報銷人民幣XXX元。

4.檢查費用報銷：人民幣XXX元

為確保病情得到準確診斷，我共接受了XX項檢查，產生檢查費用人民幣XXX元。根據(jù)醫(yī)療保險政策，檢查費用報銷比例為XX%，故申請報銷人民幣XXX元。

二.落款