呼吸內(nèi)科教學(xué)查房社區(qū)獲得性肺炎

教學(xué)查房-社區(qū)獲得性肺炎

2017.07.27病例特點(diǎn)一般資料THEILLINESSINTRODUCTION患者基本信息：吳平生，男性，69歲主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽伴腹瀉1周入院日期：2017年07月19日入院

142急性發(fā)病反復(fù)發(fā)熱發(fā)熱，無明顯規(guī)律，伴畏寒，體溫最高達(dá)39℃，在家服用“頭孢氨芐、感康”后無明顯緩解，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療后體溫可下降至38℃左右（具體用藥不詳）。咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，有較多白色粘液，痰液不易咳出，白天較夜間明顯；其他反復(fù)腹瀉，每日解黃色稀便4~5次，無腹脹、腹痛，無里急后重，無頭暈、頭痛，無咯血、無口腔潰瘍，全身皮膚及粘膜無破潰，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無尿頻尿急，體重于1周內(nèi)下降約5Kg。）病例特點(diǎn)病史THEILLINESSINTRODUCTION3）3

既往史十余年前因頭暈、嘔吐于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷“頸椎病”，無具體報(bào)告，目前無特殊不適；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒、肝炎、梅毒等傳染病病史；否認(rèn)長(zhǎng)期吸煙、飲酒史。3氣促偶有氣促不適，咳嗽及活動(dòng)后時(shí)明顯；肺部：視診：呼吸頻率正常。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，無肋間隙增寬或變窄觸診：兩側(cè)胸部語顫對(duì)稱；兩肺未觸及胸膜摩擦感。叩診：兩肺叩診清音。聽診：雙肺聽診呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。其他：無特殊。重要體征THEILLINESSINTRODUCTION病例特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)CHECKINGDATA輔助檢查資料1入院前影像檢查結(jié)果：胸部CT提示：（2017-7-19我院）1.左肺上葉下舌段、兩肺下葉感染性病變，建議治療后復(fù)查；2.兩肺上葉、右肺中葉慢性炎癥；1門診肺功能示:1.輕度限制性通氣功能障礙2.V-V曲線FVC降低3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性初步診斷PreliminaryDiagnosis初步診斷1社區(qū)獲得性肺炎入院后相關(guān)檢查血常規(guī)lLaboratoryexaminationg

項(xiàng)目名稱日期WBC（*10^9/L）

RBC（*10^12/L）

HGB（g/L）

NEUTLYMPH7-19

10.02

3.6

111

0.790.0667-22

9.99

3.78

113

0.7370.1327-24(轉(zhuǎn)入我科)

5.9

3.35

102

0.7110.159入院后相關(guān)檢查肝功lLaboratoryexaminationg

肝功能日期TP（g/L）

ALB（g/L）GLo（g/L）A/G7-19

64.6

30.833.80.917-24（轉(zhuǎn)入我科）

55.0

24.9

30.10.83入院后相關(guān)檢查電解質(zhì)lLaboratoryexaminationg

項(xiàng)目名稱日期K(mmol/L)

Na（mmol/L

）

Cl（mmol/L

）

Ca(mmol/L)7-19

2.86

131.9

89.8

2.057-22

3.75

137.8

99.2

2.027-24(轉(zhuǎn)入我科)

3.4

136.7

95.5

1.95入院后相關(guān)檢查血?dú)夥治鰈Laboratoryexaminationg

項(xiàng)目名稱日期PH

PCO2(mmHg)PO2(mmHg)

BE(mmol/L)SO2%7-19

7.49

27.0

86.5-2.6

97.17-24(轉(zhuǎn)入我科)

7.49

29.4

134.5

-0.7

98.9入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg感染指標(biāo)

項(xiàng)目名稱日期PCTsCRPESR07-190.561ng/ml__07-25

0.127ng/ml41.6mg/L_入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg病原學(xué)指標(biāo)1九種呼吸道病原學(xué)：未見異常；細(xì)菌涂片:未見異常真菌葡聚糖：

10.0pg/ml（7-20）；10.1pg/ml（7-25）；細(xì)菌脂多糖G-：0.029EU/ml（7-20）；0.022EU/ml（7-25）；痰三項(xiàng)：陰性痰培養(yǎng)：陰性結(jié)核抗體：陰性PPD試驗(yàn)：陰性結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陰性鱗狀細(xì)胞癌抗原：0.513ng/ml；1111入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg實(shí)驗(yàn)室檢查1

止血功能（19/7）：FIB：7.34g/L，余項(xiàng)未見異常；D-二聚體：2.52mg/L

止血功能（22/7）：FIB：5.63g/L，余項(xiàng)未見異常；D-二聚體：7.19mg/L1

心肌損傷標(biāo)記物（19/7）：

TnT-HS：0.020ng/ml；MYO:125.9ng/ml;心肌損傷標(biāo)記物（22/7）：TnT-HS：0.014ng/ml；MYO:63.7ng/mlCEA、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、腎功能、淀粉酶未見明顯異常1入院后相關(guān)檢查影像學(xué)檢查lLaboratoryexaminationg胸部CT提示：（2017-7-19我院）1.左肺上葉下舌段、兩肺下葉感染性病變，建議治療后復(fù)查；2.兩肺上葉、右肺中葉慢性炎癥；影像學(xué)檢查資料CHECKINGDATA輔助檢查資料（2017-7-19我院）入院后相關(guān)檢查lLaboratoryexaminationg其他肺通氣功能：1.輕度限制性通氣功能障礙

2.V-V曲線FVC降低

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性心電圖（19/7）：1.竇性心動(dòng)過緩

2.前間壁心肌梗塞（分期不定）。心電圖（24/7）：1.竇性心動(dòng)過緩

2.前間壁心肌梗塞（V1、V2、V3）。藥物抗生素使用情況Antibiotic19/7：門診使用頭孢唑肟針（具體量不詳）20/7-24/7：注射用哌拉西林他唑巴坦鈉（4:1）3.75gq8h24/7轉(zhuǎn)入我科：注射用哌拉西林他唑巴坦鈉5gq8h其他藥物使用情況藥物于急診科住院期間：止咳化痰：鹽酸溴已新葡萄糖注射液100mgqd（19/7-21/7）

鹽酸氨溴索注射液30mgq8h霧化吸入（20/7-24/7）解痙平喘：多索茶堿葡萄糖注射液100mlqd（21/7-24/7）清熱解毒：熱毒寧注射液20mlqd（19/7-24/7）調(diào)節(jié)腸道菌群：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1gtid（20/7-23/7）補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液20mlbid口服（臨時(shí)服用）

抑酸護(hù)胃：注射液泮托拉唑鈉40mgqd（20/7使用1日）止瀉：蒙脫石散6g沖服其他藥物使用情況藥物7月24日轉(zhuǎn)入我科后治療情況：止咳化痰：鹽酸氨溴索氯化鈉注射液100mlbid（24/7使用至今）桉檸蒎腸溶膠囊0.3gtid

肺立咳合劑10mltid解痙平喘：多索茶堿葡萄糖注射液100mlqd（21/7-24/7）清熱解毒：熱毒寧注射液20mlqd（19/7-24/7）調(diào)節(jié)腸道菌群：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5gtid（25/7使用至今）

地衣芽孢桿菌500mgtid（26/7使用至今）止瀉：蒙脫石散6g沖服入院后體溫變化曲線入院后體溫表07月19日—07月25日目前診斷PreliminaryDiagnosis目前診斷1社區(qū)獲得性肺炎患者目前情況患者目前情況患者近日咳嗽、咳痰白色粘液談，痰液易咳出，但是仍有反復(fù)腹瀉，近幾日每日解黃色稀便4~5次，無發(fā)熱