急性胰腺炎 醫(yī)學(xué)專業(yè)課學(xué)習(xí)資料

急性胰腺炎位于腹膜后，橫臥于第1～2腰椎前方胰腺解剖十二指腸乳頭副胰管開口主胰管膽總管副胰管胰腺解剖學(xué)是上腹部腹膜后器官，細(xì)長，橫于胃和橫結(jié)腸后在脾臟、十二指腸之間胰腺解剖學(xué)胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15cm左右，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。

胰腺解剖學(xué)外分泌：胰消化酶內(nèi)分泌：胰島細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等生理功能胰蛋白酶原胰蛋白酶酶原活性酶十二指腸胰腺胰腺生理胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能１、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分:

胰液中主要的陽離子：Na+、K+主要的陰離子：HCO3-、CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。胰腺生理2、胰腺內(nèi)分泌：源于胰島,在胰體尾部較多。

A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素

B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素

D細(xì)胞分泌生長抑素

D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽

F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽胰腺的生理作用全胰切除的影響消化吸收不良--脂肪瀉、納差、消瘦糖代謝紊亂----糖尿病胰腺避免自身消化生理性防護(hù)作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性彈力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循環(huán)豐富腸激酶（+）（十二指腸）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）概念急性胰腺炎（AP）

多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。胰酶激活

疾病概要

輕癥者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好。

重癥者胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。病因√√√√【病因】a.膽石癥、膽道蛔蟲、膽道感染等引起壺腹口梗阻，胰液引流不暢；b.Oddi括約肌松弛，十二指腸液反流；c.炎癥產(chǎn)物經(jīng)淋巴管進(jìn)入胰腺組織。

膽石癥與膽道疾病膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%～60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%以上共同通道學(xué)說病因膽系疾病膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲壺腹部結(jié)石梗阻壺腹部狹窄

Oddi括約肌痙攣Oddi括約肌功能不全十二指腸液反流入胰管細(xì)菌毒素游離膽酸非結(jié)合膽紅素溶血磷脂酰膽堿病因膽系疾病膽道壓>胰管壓膽汁逆流胰管膽胰淋巴管交通支膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲胰腺、激活胰酶膽總管病因占西方國家AP60%a.胰腺過度分泌；b.Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫；c.胰管內(nèi)蛋白栓形成;d.酒精的胰腺損害。飲酒病因占西方國家AP60%。a.食糜進(jìn)入十二指腸，乳頭、水腫，Oidd痙攣；b.刺激胰腺分泌；暴飲暴食病因胰管結(jié)石或蛔蟲胰管腫瘤胰管狹窄胰管先天畸形

胰管阻塞胰管內(nèi)壓增高胰管小分支、腺泡破裂病因胰腺組織損傷、Oddi括約肌水腫、痙攣及胰腺供血困難。手術(shù)與創(chuàng)傷病因高脂血癥，高甘油三脂血癥胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著損傷胰腺組織

胰外脂肪栓塞影響胰腺血供胰管鈣化、結(jié)石形成高鈣血癥胰液分泌增加胰蛋白酶原激活

內(nèi)分泌代謝障礙病因

急性流行性腮腺炎，常見于兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥流行性出血熱柯薩奇病毒、肺炎衣原體等沙門菌或鏈球菌敗血癥多見于病毒感染病情相對較輕，癥狀、體征不明顯隨感染愈合而自行消退感染特點(diǎn)病因直接損傷胰腺組織胰液分泌增加胰液粘稠度增加藥物病因

十二指腸球后穿透性潰瘍十二指腸憩室炎胃部手術(shù)后輸入袢綜合征腎或心臟移植術(shù)后自身免疫性胰腺炎血管性疾病及遺傳因素等特發(fā)性胰腺炎，病因不明，5～25%其他【發(fā)病機(jī)制】發(fā)病機(jī)制不十分明了，已形成共視的是：急性胰腺炎的發(fā)生是在胰腺自身防御功能減退的基礎(chǔ)上攻擊因素作用的結(jié)果。腺泡內(nèi)酶原激活各病因不同途徑胰腺自身消化導(dǎo)管透性↑胰液內(nèi)滲

急性胰腺炎炎癥介質(zhì)多臟器損害血管活性物質(zhì)胰腺血液循環(huán)障礙發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胰液分泌增加胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂胰酶在胰腺內(nèi)激活【發(fā)病機(jī)制】攻擊因素作用幾種學(xué)說共同管道學(xué)說：胰管與膽管在乏特氏壺腹處有一段共同管道，膽道疾病引起該部位梗阻，膽汁潴留超過胰管壓力，倒流入胰管，激活胰酶而發(fā)炎。梗阻--亢進(jìn)學(xué)說：各種原因使胰液分泌旺盛，排泄相對受阻，致胰內(nèi)壓增高，胰泡破裂，胰酶損傷胰組織，引發(fā)胰腺炎?！景l(fā)病機(jī)制】3.十二指腸壓差學(xué)說：各種原因使十二指腸液潴留，與胰液壓差增大，腸液倒流入胰管激活胰酶而引發(fā)胰腺炎。

【發(fā)病機(jī)制】

防御機(jī)制減弱：幾種防御機(jī)制1.胰消化酶(蛋白酶、磷脂酶、激肽釋放酶)是以無活性的酶原分泌；2.血液、胰液及胰組織中有胰酶抑制物(胰蛋白酶抑制物、α1-抗胰蛋白酶)；3.細(xì)胞內(nèi)的酶原包被在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或磷脂膜內(nèi)，與其它酶類隔開；4.胰腺細(xì)胞間有緊密連接，阻止擴(kuò)散；5.胰管上皮分泌一種粘液?！景l(fā)病機(jī)制】病理急性水腫型大體：胰腺腫大、水腫、分葉模糊，質(zhì)脆，胰腺周圍少量脂肪壞死。組織學(xué)：胰腺間質(zhì)水腫、充血、炎癥細(xì)胞浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死。病理急性壞死型大體：胰腺呈紅褐色或灰褐色，有新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失，較大范圍脂肪壞死。

組織學(xué)：凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失，炎性細(xì)胞浸潤，可見靜脈炎、淋巴管炎、血栓形成及出血壞死。病理胰腺外損害血容量改變：胰酶進(jìn)入血流，激活激肽酶原、釋放組織胺，使血管擴(kuò)張、血漿外滲、有效循環(huán)血量減少，腸麻痹、腸腔積液；進(jìn)食減少及嘔吐等，血容量下降、甚至休克。心血管改變：胰酶進(jìn)入血流，使小動脈收縮，抑制心肌利用氧，或直接損害心肌。血液系統(tǒng)改變：胰酶激活凝血因子、損害血管內(nèi)膜，造成DIC、門靜脈血栓形成。病理胰腺外損害肺部改變：釋放卵磷脂酶可分解肺泡表面活性物質(zhì)，使氣體交換明顯下降；血管活性物質(zhì)及氧自由基使肺微循環(huán)障礙，肺間質(zhì)水腫、出血、肺泡塌陷融合，導(dǎo)致ARDS。是主要致死原因之一。腎臟改變：血容量不足、腎毒性物質(zhì)、嚴(yán)重感染及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導(dǎo)致腎功能衰竭，以病后3～4日多見。病理大體變化臨床表現(xiàn)部位：多位于中上腹，可向腰背部放射性質(zhì)：鈍痛、刀割樣痛、絞痛，持續(xù)性加重因素：進(jìn)食后腹痛加重緩解方式：彎腰抱膝位，不能被解痙藥緩解持續(xù)時間：輕癥一般3-5天腹痛臨床表現(xiàn)炎癥刺激、牽拉胰腺包膜上的神經(jīng)末梢炎性滲出液及胰液刺激腹膜和腹膜后組織胰腺炎癥累及腸道，腸脹氣、腸麻痹胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥所致疼痛腹痛機(jī)制臨床表現(xiàn)嘔吐物多為食物和膽汁，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嘔血嘔吐后腹痛無緩解中上腹或全腹脹，不排氣可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻惡心嘔吐腹脹臨床表現(xiàn)約20％的患者于病后1～2天出現(xiàn)不同程度的黃疸。其原因可能為膽管結(jié)石、腫大胰頭壓迫膽總管下端、肝細(xì)胞受損。鈣與脂肪分解生成的脂肪酸結(jié)合，因而使血清鈣下降，如血清鈣＜2mmol/L提示病情嚴(yán)重，預(yù)后差。黃疸手足抽搐臨床表現(xiàn)多數(shù)中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天持續(xù)發(fā)熱一周以上，考慮繼發(fā)感染見于重癥胰腺炎患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷，極少數(shù)休克原因：血容量不足，血管擴(kuò)張，并發(fā)消化道出血發(fā)熱低血壓、休克臨床表現(xiàn)脫水低血鉀、低血鈣，低鈣血癥手足抽搐嘔吐頻繁者出現(xiàn)代謝性堿中毒，脫水嚴(yán)重者合并代謝性酸中毒血糖升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷水電解質(zhì)酸堿代謝紊亂臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎

中上腹壓痛陽性，無肌緊張和反跳痛腸鳴音減少重癥急性胰腺炎

特異性體征，Grey-Turner征、Cullen征腹膜炎表現(xiàn)，壓痛、反跳痛陽性伴肌緊張

可捫及包塊，膿腫或囊腫形成

可出現(xiàn)移動性濁音腸鳴音減弱或消失

體征皮膚瘀斑：臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑(Cullen征）兩側(cè)腰出現(xiàn)暗灰藍(lán)色瘀斑（Grey-Turner征）臨床表現(xiàn)體征Grey-Turner征Cullen征臨床表現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征Cullen征Grey-Turner征并發(fā)癥局部并發(fā)癥

病后2-3周，表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹腫塊和中毒癥狀。

病后3-4周，多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米。胰腺膿腫假性囊腫胰腺假性囊腫形成并發(fā)癥全身并發(fā)癥胰性腦病急性呼吸衰竭心力衰竭與心律失常消化道出血慢性胰腺炎急性腎衰竭敗血癥及真菌感染高血糖上下胰性腦病是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一；發(fā)病率為3%～27%；發(fā)病有兩個高峰期：1W內(nèi)、2W后；病死率高達(dá)67%～100%；胰性腦病臨床表現(xiàn)多變：精神癥狀、腦膜刺激征、腦脊髓損害癥。發(fā)病機(jī)制不明：胰酶血癥、骨環(huán)境紊亂、細(xì)胞因子、維生素缺乏、真菌感染、低氧血癥等血淀粉酶尿淀粉酶血脂肪酶實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血糖血清離子肝功能腎功能血脂血?dú)夥治觥緦?shí)驗(yàn)室及其它檢查】血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后6~12小時開始增高，至24小時達(dá)最高峰，48小時后開始下降，3~5日逐漸降至正常；尿淀粉酶在發(fā)病后12~14小時開始增高，48小時達(dá)高峰，下降緩慢，維持1～2周。血清脂肪酶：起病后24~72小時開始升高，可持續(xù)7~10天，下降遲，對較晚就診者有助診斷。注意：血清淀粉酶超過５００u，提示急性胰腺炎淀粉酶不能作為評估病情的指標(biāo)；淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生；血清淀粉酶28—100u/L疾病診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血脂肪酶（24-72h、7-10d）尿淀粉酶（12-14h、1-2w）血淀粉酶（6-12h、3-5d）注：1.淀粉酶高低不反應(yīng)病情輕重。

2.尿淀粉酶受尿量影響。

3.血脂肪酶特異性高，適合于就診較晚患者明確診斷。疾病診斷血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高血糖：如空腹血糖持續(xù)>10mmol/L，反應(yīng)胰腺壞死血鈣：下降<2mmol/L，提示重癥急性胰腺炎；

<1.5mmol/L，預(yù)后不良轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：多見于膽系疾病所致尿蛋白陽性、血尿素氮及肌酐升高：合并腎損傷血脂升高：可能為病因或結(jié)果血?dú)夥治觯旱脱跹Y、酸堿失衡實(shí)驗(yàn)室檢查疾病診斷腹平片：除外其他急腹癥，“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為間接征象。彩超：胰腺腫大，回聲粗糙，胰周滲出，因腹腔氣體影響，效果較差。可了解膽系情況。CT：首選輕癥：胰腺增大、增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則。重癥：胰腺模糊，周圍滲出，網(wǎng)膜脂肪變性，胸腹腔積液。影像學(xué)檢查正常胰腺胰腺腫大、滲出急性胰腺炎CT分級級別CT表現(xiàn)A胰腺及胰周間隙正常B局灶或彌漫性胰腺腫大C胰腺腫大+胰周輕度滲出D胰腺腫大+胰周明顯滲出+單個積液積聚E胰腺腫大+廣泛胰內(nèi)外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫A-C：輕癥急性胰腺炎；D、E：重癥急性胰腺炎疾病診斷急性胰腺炎確診應(yīng)具備下列3條中的任意2條：①急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性中上腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶超過正常值上限3倍；③典型影像學(xué)改變。疾病診斷重癥急性胰腺炎特點(diǎn)煩躁不安四肢厥冷等休克癥狀腹膜炎體征，Grey-Turner征或Cullen征血鈣<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水【診斷】入院時入院48h內(nèi)年齡>55歲血球比積下降>10%WBC>16×109/LBUN上升>1.8mmol/L血糖>11mmol/L血鈣<2.0mmol/L血清LDH>350U/LPaO2<60mmHg血清AST>250U/L堿缺失>4mmol/L液體丟失>6LRanson指標(biāo)符合Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)-----重癥急性胰腺炎鑒別診斷持續(xù)性中上腹痛放散至腰背部Gery-Turner征、Cullen征顯著升高高于正常值3倍CT可見胰腺水腫、滲出慢性上腹痛病史突發(fā)劇烈全腹痛腹肌緊張肝濁音界消失輕度升高低于正常值2倍右上腹絞痛放散至右肩部Murphy征陽性輕度升高低于正常值2倍腹平片可見膈下游離氣體彩超可見膽囊增大、膽結(jié)石陣發(fā)性腹痛腹脹嘔吐無排氣可見腸型腸鳴音亢進(jìn)輕度升高低于正常值2倍腹平片可見氣液平面癥狀體征淀粉酶檢查急性腸梗阻膽石癥急性膽囊炎急性胰腺炎消化性潰瘍急性穿孔鑒別診斷急性心肌梗死：部分患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，可伴有惡心嘔吐表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)：既往有冠心病、高血壓病史腹部查體無陽性體征心電圖異常、心肌酶譜升高血、尿淀粉酶正常治療一般治療藥物治療內(nèi)鏡治療外科治療中醫(yī)中藥核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌治療禁食水胃腸減壓止痛治療：杜冷丁、氯丙嗪維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極補(bǔ)充血容量營養(yǎng)支持，早期腸外營養(yǎng)，重癥可留置空腸營養(yǎng)管，盡早過度到腸內(nèi)營養(yǎng)必要時心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，吸氧一般治療治療抑酸藥物：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑目的：抑制胃酸抑制胰液分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍抗生素：喹諾酮、三代以上頭孢、亞胺培南、抗厭氧菌膽源性胰腺炎可能合并感染重癥急性胰腺炎藥物治療適應(yīng)癥治療生長抑素及其類似物抑制胰液、胰酶分泌抑制胰酶合成持續(xù)靜脈滴注，療程3～7天抑制胰酶活性藥物重癥胰腺炎的早期加貝酯、抑肽酶藥物治療治療適應(yīng)癥膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者胰腺假性囊腫方式內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、鼻膽管引流（ENBD）內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)內(nèi)鏡治療治療手術(shù)適應(yīng)癥胰腺壞死合并感染胰腺膿腫胰腺假性囊腫膽道梗阻或感染診斷未明確，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死者外科治療治療

柴胡、黃連、黃芩、枳實(shí)、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃等早期應(yīng)用，緩解腹脹中醫(yī)中藥預(yù)后1周左右病情恢復(fù)無后遺癥病死率20%～40%多遺留后遺癥，胰腺功能受損極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺纵p癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎患者：身高175cm，體重90kg主訴：持續(xù)性上腹痛8小時現(xiàn)病史：患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)加劇，疼痛放散至腰背部。病情進(jìn)行性加重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正常。體格檢查：

T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/分。病例問題：1、最可能的診斷是什么？

重癥急性胰腺炎2、針對此患者，存在哪些誘發(fā)因素？

飲酒暴飲暴食

患者肥胖，可能存在高脂血癥，行血脂測定病例問題：3、需進(jìn)行哪些化驗(yàn)及檢查明確診斷及評估病情？明確診斷：

血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶及上腹部增強(qiáng)CT評估病情：

血糖、血鈣

血?dú)夥治觯河袩o低氧血癥

尿常規(guī)、腎功能：有無腎損傷

心電圖：有無心律失?；颊撸荷砀?75cm，體重90kg主訴：持續(xù)性上腹痛8小時現(xiàn)病史：患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)加劇，疼痛放散至腰背部。病情進(jìn)行性加重，嘔吐胃內(nèi)容物1次，腹脹，未排便、排氣。病來發(fā)熱，手足抽搐，尿正常。體格檢查：

T38.5℃，P110次/分，Bp90/60mmHg，R28次/分。神志清楚，煩躁不安。腹軟，上腹壓痛、反跳痛陽性，伴肌緊張，腸鳴音2次/分。病例問題：4、此病特異性的體征是什么？Grey-Turner征Cullen征5、發(fā)生手足抽搐的原因是什么？

低鈣血癥

原因：①脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣；②甲狀腺分泌降鈣素增多?；颊撸荷砀?75cm，體重90kg主訴：持續(xù)性上腹痛8小時現(xiàn)病史：患者8小時前與朋友聚餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部疼痛，呈鈍痛，伴陣發(fā)加劇，疼痛放散至腰背部。病情進(jìn)行性加重，嘔吐胃內(nèi)容物1