說(shuō)醫(yī)史（39）：介入肺臟病學(xué)

說(shuō)醫(yī)史（39）：介入肺臟病學(xué)介入肺臟病學(xué)的歷史亦可追溯上百年。它最初起源于硬質(zhì)氣管鏡的臨床應(yīng)用，從簡(jiǎn)單的異物摘取發(fā)展至現(xiàn)今包括氣管鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、支氣管肺動(dòng)脈介入診療等的多方位技術(shù)，歷經(jīng)了漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程介入肺臟病作為一門亞學(xué)科的概念提出，僅數(shù)十年的歷史。20世紀(jì)60年代纖維氣管鏡的出現(xiàn)是介入肺臟病學(xué)發(fā)展的重要推力。追溯歷史，真正將呼吸系統(tǒng)的介入診斷和治療技術(shù)作為一門科學(xué)來(lái)加以定義和研究，也不過(guò)20年時(shí)間。大約從20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，國(guó)外逐漸有學(xué)者在文章中使用“interventionalpulmonolog)”一詞。1999年，由2位美國(guó)學(xué)者JohnF，BeamisJr和PraveenN．Mathur主編的《InterventionalpuImonolog)r》一書，由McGraw—HiIl出版公司正式出版，并在世界各地發(fā)行。該書的出版發(fā)行對(duì)于推動(dòng)和普及各種呼吸病介入診斷和治療技術(shù)起到了積極的作用，同時(shí)也使介入肺臟病學(xué)這一名詞逐漸被越來(lái)越多的人所接受。2001年，美國(guó)著名的臨床醫(yī)學(xué)期刊《thenewEnglandJoumalofmedicine》邀請(qǐng)了美國(guó)賓夕法尼亞醫(yī)學(xué)中心的DanelH.Sterman等撰文，就介入肺臟病學(xué)的概念、相關(guān)技術(shù)及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)等進(jìn)行了介紹。在文中，作者將介入肺臟病學(xué)定義為：是肺臟病學(xué)的一個(gè)新的領(lǐng)域，它著重將先進(jìn)的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術(shù)應(yīng)用到以氣管、支氣管狹窄及惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的治療”。在此文發(fā)表以后，很快引起了歐美等國(guó)的介入肺臟病學(xué)專家的廣泛關(guān)注，之后歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(EumpeanRespiratorysociety，ERs)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(AmericanThoracicsociety，ATS)共同組織了歐洲和北美等國(guó)專家，起草了一份關(guān)于介入肺臟病學(xué)方面的綱領(lǐng)性文件，并發(fā)表在2002年EurRespirJ的第19卷上。1.胸腔鏡早在1910年，瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首先將改良的膀胱鏡用于胸部疾病的治療，由此翻開(kāi)了傳統(tǒng)胸腔鏡的歷史，隨著科技的進(jìn)步，于1986年一1990年到現(xiàn)在，胸腔鏡經(jīng)歷了發(fā)展階段進(jìn)入了黃金時(shí)代。胸腔鏡技術(shù)由外科逐漸被內(nèi)科所采用，內(nèi)科胸腔鏡也得到了迅猛的發(fā)展?。成為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分。早期多數(shù)單位采用纖維支氣管鏡或膀胱鏡代替胸腔鏡進(jìn)行診斷和治療，后來(lái)使用內(nèi)科電子胸腔鏡使用更為方便。內(nèi)科胸腔鏡的應(yīng)用避免了外科胸腔鏡檢查損傷大、麻醉要求高、檢查成本高的缺點(diǎn)，逐漸受到人們的重視，且能全面觀察到胸膜、肺表面及臨近器官侵犯情況，并可對(duì)病變部位進(jìn)行活檢，作為診斷各種胸膜、肺疾病的方法。與胸腔穿刺胸水細(xì)胞學(xué)檢查和閉式胸膜活檢相比，胸腔鏡對(duì)腫瘤診斷的特異性和敏感性大大提高，特別是對(duì)臨床常規(guī)方法不能確診的胸腔病變有著顯著的價(jià)值。同時(shí)，胸腔鏡為胸腔內(nèi)治療提供支持，如：鏡下分離粘連帶，解除胸腔分隔；鏡下引導(dǎo)放置引流管，以確保肺葉的復(fù)張或胸腔內(nèi)化療；鏡下修補(bǔ)氣胸破口或胸膜粘連術(shù)等。內(nèi)科胸腔鏡主要用于胸膜疾病的診斷，特別是常規(guī)胸穿細(xì)胞學(xué)檢查和閉式胸膜活檢不能確診時(shí)，更顯示其優(yōu)越性。其在病因診斷上具有敏感性高、特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，為呼吸科醫(yī)生打開(kāi)了通往胸腔之門。2.支氣管鏡發(fā)展史1897年，有“支氣管鏡之父”之稱的德國(guó)科學(xué)家柯連·古斯塔夫斯(GustavKillian，1860～1921)，首先報(bào)道了用長(zhǎng)25cm，直徑為8mm的食管鏡為一名青年男性從氣道內(nèi)取出骨性異物，從而開(kāi)創(chuàng)了硬直窺鏡插入氣管和對(duì)支氣管進(jìn)行內(nèi)窺鏡操作的歷史先河。支氣管鏡的發(fā)展經(jīng)歷了傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡階段，纖維支氣管鏡階段，和現(xiàn)代電子支氣管鏡、纖維支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用的三個(gè)歷史階段。繼Killian之后，美國(guó)醫(yī)生薛瓦利?！そ芸诉d(ChevalierJackson，1865—1958，)，對(duì)傳統(tǒng)硬質(zhì)支氣管鏡的發(fā)展作，出了非凡的貢獻(xiàn)，并被譽(yù)為美國(guó)的“氣管食管學(xué)之父”。1899年，Jackson改良了食管鏡，安裝了獨(dú)立的目鏡，并在其末端設(shè)置了一個(gè)小燈，發(fā)明了用以照亮遠(yuǎn)端氣道的輔助管道照明系統(tǒng)作者單位：以及氣道分泌物的吸引管。Jackson為支氣管鏡技術(shù)制訂了規(guī)范化的操作程序，利用他改進(jìn)的支氣管鏡挽救了無(wú)數(shù)氣道異物患者的生命。他還特別注重培養(yǎng)學(xué)生，在他和學(xué)生們的不懈努力下，從1912年以后，人們開(kāi)始逐漸接受用支氣管鏡檢查氣管和主支氣管，但在當(dāng)時(shí)它的應(yīng)用幾乎完全局限在取氣道異物上。1934年W．B．Saunders公司出版了Jackson所著的氣管鏡、食管鏡和胃鏡的專著。20世紀(jì)中葉，Broyles等進(jìn)一步發(fā)展了光學(xué)長(zhǎng)焦距鏡頭，使其既能觀察前方，又能旋轉(zhuǎn)角度觀察其他方向，從而能夠檢查雙肺的上下肺葉支氣管，并對(duì)操作器械進(jìn)行了改進(jìn)，使支氣管鏡發(fā)展到治療氣管主支氣管疾病和肺結(jié)核，并且用于診斷肺癌，使硬質(zhì)支氣管鏡檢查成為胸外科的主要診療手段之一。MayoClinic的Anderson等在1965年描述了運(yùn)用硬質(zhì)支氣管鏡獲取一例疑診結(jié)核的彌漫性肺病患者的肺組織標(biāo)本，并確診為轉(zhuǎn)移性腺癌，這是歷史上第一次經(jīng)支氣管鏡肺活檢。1968年日本國(guó)立癌中心氣管食管鏡室主任池田茂人(ShigetoIkeda，1925—2001)，在JohnsHopkins醫(yī)學(xué)院介紹了纖維支氣管鏡，這被譽(yù)為支氣管鏡發(fā)展歷史上的里程碑。池田從1964年他還是胸外科醫(yī)生時(shí)就開(kāi)始認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)硬支氣管鏡的局限性，并著手研制以能傳導(dǎo)光線的玻璃纖維束為光傳導(dǎo)源的可曲式支氣管鏡。他和Asahi—Pentax公司的HaruhikoMachida緊密合作，終于在1967年當(dāng)試驗(yàn)進(jìn)行到第七次時(shí)取得了成功，制成了歷史上第一臺(tái)纖維支氣管鏡。1970年池田教授來(lái)到了著名的MayoClinic，將由Olympus公司制造的纖支鏡介紹給Anderson等人，并由他們?cè)诿绹?guó)首先試用了3個(gè)月。隨后纖支鏡技術(shù)在世界迅速普及，直到今天仍然是胸外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、急診醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生等臨床工作中不可缺少的工具。1974年，池田發(fā)起成立了世界支氣管學(xué)協(xié)會(huì)(WorldAssociationofBronchology，WAB)，并在東京舉行的第一屆世界支氣管學(xué)大會(huì)(worldCon—gressforBronchoscopy，WCB)上當(dāng)選為協(xié)會(huì)主席。WCB從那時(shí)起在亞洲、美洲和歐洲輪流舉行，每?jī)赡暌粚茫?004年已舉辦了13屆。纖支鏡的問(wèn)世使人們第一次完整地觀察到了支氣管樹的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，池田等為包括亞段在內(nèi)的各級(jí)氣管、支氣管、肺組織進(jìn)行了重新命名，并于1972年出版了英文版的纖支鏡圖譜。纖支鏡在肺癌的診斷中起到了劃時(shí)代的作用。池田等很快發(fā)現(xiàn)了纖支鏡在中心型肺癌的診斷中可以起到?jīng)Q定性作用，他與病理學(xué)家們一起將經(jīng)纖支鏡病灶活檢和刷片細(xì)胞學(xué)檢查作為診斷肺癌的常規(guī)手段，使纖支鏡檢查成為肺癌分期的重要依據(jù)。纖支鏡在早期肺癌的發(fā)現(xiàn)中起了重要作用，除了常規(guī)檢查外，纖支鏡還被用于肺組織活檢、肺泡灌洗、縱隔內(nèi)支氣管旁淋巴結(jié)針吸活檢、肺部疾病的介入治療、引導(dǎo)氣管插管、機(jī)械通氣的氣道管理等。但纖支鏡的管腔狹小、操作器械單一受限，吸引管道口徑小易堵塞，使其對(duì)于很多氣道疾病如大咯血及氣道異物的治療又受到了限制；光導(dǎo)纖維等光學(xué)器件傳導(dǎo)的清晰度欠佳，使其對(duì)氣管、支氣管黏膜的早期細(xì)微病變無(wú)法識(shí)別，這些即是纖支鏡的劣勢(shì)所在。1983年美國(guó)WelchAllyn公司研制成功了電子攝像式內(nèi)鏡。該鏡前端裝有高敏感度微型攝像機(jī)，將所記錄下的圖像以電訊號(hào)方式傳至電視信息處理系統(tǒng)，然后把信號(hào)轉(zhuǎn)變成為電視顯像機(jī)上可看到的圖像。不久日本Asahi—Pentax公司即推出了電子支氣管鏡。電子支氣管鏡的清晰度高，影像色彩逼真，能觀察到支氣管粘膜細(xì)微的病變，配合以高清晰度電視監(jiān)視系統(tǒng)和圖像處理系統(tǒng)，極大的方便了診斷、教學(xué)和病案管理。近年來(lái)使用自熒光支氣管鏡對(duì)于原位癌和癌前病變?cè)\斷率明顯提高。但電子支氣管鏡由于價(jià)格高、不便于攜