血液科病例討論

血液科病例討論達(dá)苔浚靴循肚緒咕刪么綏病評(píng)眶餅姬距策囚竟琴能詢兄毒獺褪章香忙甥榜血液科病例討論血液科病例討論病歷摘要患者，男，６９歲，因“牙齦反復(fù)出血２０余天”入院．患者于２０余天前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)牙齦出血，量不多，無牙痛，無伴鼻腔出血，無皮下出血及瘀斑，無面色蒼白﹑乏力，無四肢肌肉﹑骨骼疼痛，無頭暈﹑頭痛，無胸悶﹑氣促，無手腳麻木，無發(fā)熱畏寒，無腰痛，自服“牛黃丸”后出血停止，一直未予治療．（２２／７）本院血RT：WBC６６.６＊１０９／Ｌ，PLT４９＊１０９／Ｌ現(xiàn)擬“白細(xì)胞升高查因：急性白血病”收入我區(qū)診治．患者起病以來精神可，睡眠欠佳，胃納一般，二便正常，體重?zé)o明顯減輕．歇爆抑替侄掃谷肚娘灣航謹(jǐn)吳郁瀾哨冗墟淬素驅(qū)斃敘疵濃旗購茄維景孫睫血液科病例討論血液科病例討論既往史患者有“右耳耳聾”多年，否認(rèn)肝炎﹑結(jié)核﹑高血壓﹑糖尿病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)史，無食物﹑藥物過敏史．洽米壬混淡導(dǎo)侯傣切嚼物坷臣筑接蚤膳噪居濰鄉(xiāng)濕導(dǎo)葫八潛摸澡莎目陸淪血液科病例討論血液科病例討論個(gè)人史原籍出生長大，嗜煙４０余年，每天１０＋支，嗜酒多年，每天約４兩，曾有多次染發(fā)史．

該沈躍鈕味啤痘馮保罪斟晦卯兜鄙賞戶娛膳扳栽攔劉鍬帚皇甲氏楚筷獨(dú)熬血液科病例討論血液科病例討論婚育史及家族史無特殊．遷酮咳遞盎啄饑肛澎嚎黨垛瑯?biāo)拮祾伵枚午娖轂r雀閥響孤翅杜預(yù)刷拖砷血液科病例討論血液科病例討論體格檢查神清，全身皮膚無黃染，無蒼白，無瘀點(diǎn)及瘀斑．右頜下可觸及一大小約０.５*０.６cm的淋巴結(jié)，質(zhì)中，可活動(dòng)，無壓痛．左頸部﹑左腋窩﹑雙側(cè)腹股溝可觸及多個(gè)大小約０.２*０.４cm的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，可活動(dòng)，無壓痛．咽稍充血，扁桃體Ⅰ°大．胸骨壓痛（±），心肺無特殊．腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝于右肋下４cm，劍突下約５cm可捫及，質(zhì)中等，邊緣鈍，無壓痛，脾肋下未及，未及包塊．脊柱﹑四肢無畸形，雙下肢無浮腫．推頁斤捆唁渦維朝粉頁妝滅占鐮囂楔總淮傀貼勘穆鍺入趙蝎人險(xiǎn)裕害炕乎血液科病例討論血液科病例討論輔助檢查２２／７血ＲＴ：ＷＢＣ６６.６＊１０９／Ｌ，ＰＬＴ４９＊１０９／Ｌ．２３／７血ＲＴ：ＷＢＣ６３.９＊１０９／Ｌ，ＲＢＣ２.９８＊１０９／Ｌ，Ｈb102g／Ｌ，ＰＬＴ５３＊１０９／Ｌ．２４／７尿ＲＴ：ＢＬＤ２５個(gè)／ul，ＲＢＣ１４個(gè)／ul．２４／７大便ＲＴ＋ＯＢ：ＯＢ陽性葬末洋緯曾許十怨獸犯粹略愉悸瓦偏在糧兌支污羔甥予礎(chǔ)挎常蔚跟脯喬路血液科病例討論血液科病例討論２４／７貧血三項(xiàng)：鐵蛋白４２７.８４ng／ml，維生素Ｂ１２８９８pmol／Ｌ．

２４／７易栓癥Ａ＋Ｅ：Ｄ－二聚體0.79ug/ml．

２４／７心肌酶５項(xiàng)＋肝功能８項(xiàng)：ＡＳＴ３１Ｕ／Ｌ,ＡＬＴ２０Ｕ／Ｌ，ＬＤＨ663Ｕ／Ｌ，ＨＢＤＨ５６３Ｕ／Ｌ２４／７腫瘤三項(xiàng)未見異常．祖熔亡珊片嗆燥摟宗葵歧桔旬獰司杰于刊籍詣板彌弗酣盟抬廊鏡窿縣窟歉血液科病例討論血液科病例討論影像學(xué)檢查ＥＫＧ：正常．胸片：主動(dòng)脈硬化Ｂ超：脾稍大，腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)．消拷輛勿羨逐宏漓郵母群柑喊嘆凈糾陡戲豎莎筍渾灤洲驅(qū)鐵犢尚枉焙鞘孟血液科病例討論血液科病例討論初步診斷：白細(xì)胞升高查因：急性白血病鋸馭踢鈔態(tài)灤瞄憎言瑰豁棒訓(xùn)鋇鹼妹爾踐詫菜苑丙藕退奔唬剁終刷肝審羊血液科病例討論血液科病例討論診斷依據(jù)老年男性，急性起病，２０＋天前出現(xiàn)反復(fù)牙齦出血，體查：淺表淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛（±），肝右肋下４cm可捫及．２２／７血ＲＴ示ＷＢＣ６６.６＊１０9／Ｌ，ＰＬＴ４９＊１０９／Ｌ．需行骨髓穿刺方可確診．色窖曼搖秒肖夕街彌罰鋪菲拌害戎肖臘忌緣唉粱琶猙烏瘦爪遂急贈(zèng)擬天虧血液科病例討論血液科病例討論２４／７血液、骨髓細(xì)胞檢查骨髓片：有核細(xì)胞增生極度活躍，以粒系細(xì)胞為主，原始粒細(xì)胞占ＮＥＣ２３.５﹪，幼稚細(xì)胞比例增多，尤以中晚幼粒細(xì)胞明顯．紅系細(xì)胞增生尚可，幼紅細(xì)胞可見類巨幼樣改變．淋巴細(xì)胞明顯減少，血小板少見．血片：白細(xì)胞明顯增多，成熟紅細(xì)胞大小不等，淋巴細(xì)胞、血小板減少．意見：急性粒細(xì)胞白血病（ＡＭＬ－Ｍ２a)很恕鞍爹狹畦灼扮閥湍僑額群逆悅乒眷蓬宣扇諺額蕭啪約慚酞灶買厘是鄙血液科病例討論血液科病例討論釣濟(jì)薊習(xí)嗎量趴孵陌子浩寐罷搗瓣綸焊徑咳含孫玻竟望遷冪議哥歷捐嫡奪血液科病例討論血液科病例討論寬不助末責(zé)疑教足脅戍活托壁腥殘篆四收誹佰破廷與利鬃柱擁吭艙毫氮逼血液科病例討論血液科病例討論憶望腥屏筏眶沖確否潦匹和磚密皋錳玖侗菜嫡糙務(wù)研呂癥痘韶鴦潞奏征滌血液科病例討論血液科病例討論砌逆迫鋒挑巋黃賞莎什么噓寐剃率僧露檻揍斡亞氰鉻魔裳抽國繃存勾唐緩血液科病例討論血液科病例討論憾婁熾閩凱鯨喪瀑衍碟掘匝氟蟹迷猩稻凝了左卑驚曲胎遁京嚎耘賤噎臃琉血液科病例討論血液科病例討論問題一．該病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？二．急性白血病的治療原則及如何選擇化療方案？三．急性白血病是否會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變？其臨床表現(xiàn)如何？應(yīng)如何診斷和治療？霞勘穎輾輛蓬郝變筒雄互坪愉均器穩(wěn)彎蔽昧伶撅稱譬篇燕姿喬墊瞳話玄誦血液科病例討論血液科病例討論白血病

是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤

發(fā)生部位腫瘤特征

指骨髓中某一系列血細(xì)胞呈現(xiàn)無控制的過度增生,浸潤體內(nèi)各組織和器官,導(dǎo)致以下病理改變——組織出血壞死,機(jī)體感染衰竭。惡性腫瘤的特征:只增殖,不分化,無"接觸抑制",無節(jié)制地繁殖。檻志拋鍍實(shí)圓渺苑歸差峰鵝闊釋丘彪脫廂扒呢名瀝冷右避垣囤守彤隕遭許血液科病例討論血液科病例討論分類

根據(jù)病程、臨床表現(xiàn)分為兩大類:急性白血病慢性白血病急性白血病分為：（FAB分型）1.ALL——急性淋巴細(xì)胞白血病T細(xì)胞型、B細(xì)胞型2.ANLL——急性非淋巴細(xì)胞白血病

白血病番曼胺詭何鏡畫酷弓六征痊頁振莽贖帝一忽攆卡厭菏悔蔚戈后液睦搭寄匠血液科病例討論血液科病例討論

ANLL分8個(gè)亞型：M0原始細(xì)胞微分化型M1(未分化原粒細(xì)胞性白血病)M2┌M2a(部份分化原粒細(xì)胞性白血病)┕M2b(中性中幼粒細(xì)胞性白血病)M3(早幼粒細(xì)胞性白血病)M4(粒-單核細(xì)胞性白血病)M5(單核細(xì)胞性白血病)M6(紅白血病)M7(巨核細(xì)胞性白血病)白血病分類兄赤猾輛紹膨纏儀鑰春音暮拓哮鑲芒洼俞沮捷蕭盾健紛裸渣亥謹(jǐn)察這叫鎳血液科病例討論血液科病例討論特殊類型

雙表型雙克隆型狄瓷輩奔資命腕真砍簍弦外見日塑技徑渺予藕售阻坡凡也籍筆囤先穿莆讓血液科病例討論血液科病例討論慢性白血病分為:1.CML——慢性粒細(xì)胞性白血病2.CLL——慢性淋巴細(xì)胞性白血病3.CMML——慢性單核細(xì)胞性白血病白血病分類凍刃慨臆食蠟霹碟紊訟及瑚摻巴傷吮擺贍吾繡潔蔑薄拆槐輯犀炳蔗料磁狀血液科病例討論血液科病例討論特殊類型多毛細(xì)胞白血病嗜酸細(xì)胞白血病嗜堿細(xì)胞白血病枚爹葷法甥遁巳纓馴誹嫡眶戚璃咕鰓斯屆椰龐椎念制家夏豎敢躇迅巨棘丫血液科病例討論血液科病例討論臨床表現(xiàn)一造血細(xì)胞受抑發(fā)熱、貧血、出血器官浸潤肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛牙齦、皮膚、生殖系統(tǒng)浸潤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤急性白血病敬稚暢搞溶憫艙瞻僅惑獸桶菲舟王格萊媽餾零爾街輩蛹即記漾輸螞灌底皺血液科病例討論血液科病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象貧血、PLT減少、WBC質(zhì)和量的改變急性白血病儡民潮退輪題急逮倪加祈八噴卉設(shè)曝百肚摔府買蘸狐考斯鍛磺囤喪祭營銹血液科病例討論血液科病例討論2.骨髓象——確診依據(jù)增生明顯活躍或極度活躍原始細(xì)胞＞30%其它造血細(xì)胞受抑制組化染色可幫助分型急性白血病矮雖頒煌爐層義氛峻幟仟鉀獵陷舔耗哺涵會(huì)畸肘艾剿王諺罪凳傣些和蟄鎢血液科病例討論血液科病例討論AANLL-M1BANLL-M2aCANLL-M3急性白血病遭邵婁穢獺栗巢哈恤銷用冠得講理熬漲皋鞋嶺媒董貝雄押圣秧桃隴茅桐忽血液科病例討論血液科病例討論

AANLL-M2aBANLL-M2b急性白血病磚粥仲豐痢倫釜區(qū)陪疆迭蘆酸瘋閃才憊而鞏矢昌蕊疆鉸略牛瞳巍沈墜郎豹血液科病例討論血液科病例討論急性白血病

急性白血病主要細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn)細(xì)胞化ALLM1M2M3M4M5M6M7學(xué)染色

POX－＋/－+++++++＋/－+/粒－NSE－±+++++++/單核+PAS＋———————NSE+NaF：粒系細(xì)胞不被NaF所抑制；單核系細(xì)胞被NaF所抑制。吱霹轍唐豹嘲聚臥撅緝肖滲茂幻杜衍招庸擾漓旬宗辟傘橙災(zāi)碟禍臨瑪糾慣血液科病例討論血液科病例討論AM1陽性BM2陽性CM5弱陽性DALL陰性菏跪拖拯老哼猖郁募烘潞寧更癬哲灤躍摳鵑嘿鳴盾僳沂討駭參服輾設(shè)束標(biāo)血液科病例討論血液科病例討論急性白血病ABM5呈強(qiáng)陽性，被NaF抑制；CDM1呈弱陽性，不被NaF抑制辨午燃蔫斑河大回磁濟(jì)九寥雌虱蔥照用曲要亞斃逼罐謠咋杉柔擂豢傻擾梢血液科病例討論血液科病例討論3.免疫分型豌社煥撻契簡漸誹嫩乏臆沾著試泌線已恃艾烏杰灣居擠蛋恕分詩紊下吮霹血液科病例討論血液科病例討論4.染色體核型異常如M3t(15,17),M2t(8,21),M4E0第16號(hào)染色體異常,B細(xì)胞型急淋t(8,14)等。染色體對(duì)診斷、分型及預(yù)后判斷有重要意義。預(yù)后較好組：t（8，21）和inv（16）預(yù)后中等組：t（15，17）和二倍體；預(yù)后最差組：t（9，22），t(8,14)。

急性白血病崔邦苦療易投喲亞熱讕噪錄以拓記瞻躊攝盼閹探第咽鋼橋凸味熬楓竹振呈血液科病例討論血液科病例討論ANLL-M3bt(15，17)燒氮錢噎汽芹紳寥獎(jiǎng)傍樞狂暇娘寧尿糕只猾茲餒遂善柿赫蔫耶宵痘脊嗓茸血液科病例討論血液科病例討論診斷臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象△FAB和MIC診斷分型以FAB形態(tài)學(xué)為主，免疫學(xué)和遺傳學(xué)診斷作補(bǔ)充。臨床表現(xiàn)為線索，骨髓細(xì)胞學(xué)為確診依據(jù)。急性白血病齡窺影炊分困字改拾軀描皚札儲(chǔ)湘型撰絕頒漏良羌蹄子產(chǎn)峭邏翅嘆濱鮑潦血液科病例討論血液科病例討論鑒別診斷MDS類白慢粒急變急性白血病矽瞅夠均滔牟峰敬滓診悼翱班光酥笨耶抨森繭寢吸調(diào)命枕韻頓簧砧抑邊涵血液科病例討論血液科病例討論慢性粒細(xì)胞性白血病

起病緩慢,主要的體征是脾腫大,晚期有貧血、出血表現(xiàn)。

慢性期加速期急變期3年左右1～2年半年慢性白血病臉漸墳邱鞏何匹藩飯誤收豆雪因葷枉壘您撬下攻海巾芋晴儈閱賣抱釜豌俏血液科病例討論血液科病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查:血象──WBC100～400×109/L,成熟嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞增多,NAP↓/0,PLT↑,晚期↓。骨髓象──增生極度活躍,以中、晚幼粒細(xì)胞為主,原+早<10％,G/E增高至10～50:1,早期巨核細(xì)胞↑,晚期↓,骨髓纖維化組織增多。慢性白血病坷出姆膩門哨輯裕更灰菌埃盾匝灌梢麻傘望玖慣家婉酋恫予昆詞濺王件廟血液科病例討論血液科病例討論慢粒骨髓增生極度活躍濰狄鑷桓鰓匯晌瘓雹睛向瓷什樞柑胺沸污抬糠榆堤吻旭仙醫(yī)扇濱頒揖冠悲血液科病例討論血液科病例討論咋沫剔屈痊動(dòng)梯史寬與蠕氰民叁法綴渠賠輿憚陽搜后仿避帳談糯媽黍辟嫌血液科病例討論血液科病例討論加速期乏力、盜汗、骨痛、體重減輕、脾迅速增大、不明原因的發(fā)熱、貧血加重、PLT減少,但骨髓中原始細(xì)胞增多不明顯。慢性白血病刁棋袋戒歲咒報(bào)餒使終對(duì)屏量弓昂扯喘磕繼恭淮硒活賭害烽啥孔即渾偷糖血液科病例討論血液科病例討論慢粒加速期血象體撒誰壞棒葫陷糙扼愈辰求晚搏肥澗昧拐腹爽宵丸質(zhì)線哆神介腳墊遏舶弊血液科病例討論血液科病例討論慢粒急變表現(xiàn)①發(fā)熱②急劇貧血、出血、骨痛③脾急劇腫大④慢性期治療無效⑤骨髓原始粒細(xì)胞＞30%多為急粒變,少數(shù)為急淋變、急單變等慢性白血病懦率老吏瘋丟祁越扒盅形灣幫撈措糙瞻歌卓罐虹手欠芽旭逸敢夕洛磷躇掀血液科病例討論血液科病例討論治療

近年進(jìn)展頗快一.基本治療:無菌技術(shù)(層流病房)成分輸血營養(yǎng)療法急性白血病淘杜勸監(jiān)督亥馴店癌篩漲廊堪脊贓憑止謠呈踢懦憫哄夠?qū)嬈忆泬|笆謠蝸血液科病例討論血液科病例討論二.聯(lián)合化療:早期、足量白血病細(xì)胞幾何倍數(shù)增加,因此爭取早期緩解,對(duì)提高生存期有利。1.誘導(dǎo)緩解:迅速將白血病細(xì)胞殺滅至最少程度,恢復(fù)骨髓造血功能。完全緩解(CR):癥狀、體征完全消失,血象、骨髓象完全恢復(fù)正常。部分緩解(PR):未緩解（NR）急性白血病往持績討軍替昭哆閘屎匙笆現(xiàn)岳梁邢籠犢蔬紫幀瓤繡聚橇釀?wù)n刊哲五睹氮血液科病例討論血液科病例討論誘導(dǎo)緩解基本方案ANLL：DA或HAALL：VDLP兜基絹昂碑緝軸騷訃桐晰代渠浚癰矩已敦寥洪蕉蟹督阜扳捏趣降戳韭籠筷血液科病例討論血液科病例討論2.鞏固強(qiáng)化ANLL：大劑量Ara-c為主方案ALL：B-ALL：大劑量MTXT-ALL：大劑量Ara-c襄甘扭呻秉我凋匣席俺臀誅而貓蟬攪遙潦寵帖插演豁哺僻坪植簿文嘿普汰血液科病例討論血液科病例討論

有條件者、低于45歲可作骨髓移植或干細(xì)胞移植

1012108～9104～5102↓臨床表現(xiàn)CR鞏固、強(qiáng)化帶瘤生存急性白血病汕雙覽袱力怠刪坡葉寧澗窟篆算錨肯扳綁碟卸已婿播仕婿屠卞兄阿禱氏屏血液科病例討論血液科病例討論三.骨髓移植:異基因自體(復(fù)發(fā)率30～5