危重孕產(chǎn)婦救治的問題與對策

危重孕產(chǎn)婦救治的問題與對策

一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)面臨的問題一、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)面臨的問題圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的三期目標(biāo)是：初期目標(biāo)-----降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率；中期目標(biāo)-----降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率、降低致殘率，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量；終期目標(biāo)-----提高人口素質(zhì)、延長壽命、提高生命質(zhì)量。*圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的初期目標(biāo)尚未完成我國發(fā)達(dá)地區(qū)沿海地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率已降到20/10萬左右。2005年北京15.91/10萬。但大部分地區(qū)尤其是農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率仍在100---200/10萬。圍產(chǎn)兒死亡率發(fā)達(dá)地區(qū)圍生兒死亡率已降到10‰左右。大部分地區(qū)仍在20---30‰，貧困地區(qū)高達(dá)50‰。

發(fā)達(dá)國家孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡率分別是8/10萬、5‰。我國8個(gè)省70/10萬。甘肅省今年６月發(fā)布婦女兒童健康狀況的數(shù)字是82.77/10萬。貴州、新疆、西藏達(dá)100/10萬，與非洲接近。我省2000年----2005年孕產(chǎn)婦死亡率在30/10萬左右。龍巖市2006年孕產(chǎn)婦死亡率16.8/10萬。龍巖市2007年孕產(chǎn)婦死亡率21.67/10萬*醫(yī)療服務(wù)中需求的差距醫(yī)務(wù)人員的觀念及服務(wù)模式陳舊，患者得不到充分正確的保健知識。服務(wù)對象需求高，要求完美結(jié)局與服務(wù)能力差距大。服務(wù)對象知情選擇能力不足。*母親安全承諾的兌現(xiàn)

孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡早已成為國際社會(huì)的關(guān)注，“保證母親安全”的政治承諾已被世界許許多多的國家及國際性組織響應(yīng)。全球的目標(biāo)是所有國家的孕產(chǎn)婦死亡率到

2015年要在2000年的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降50%，我國要降低到25/10萬左右，因此我們的任務(wù)艱巨，必須付出極大的努力。二、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新要求二、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新要求

母親安全實(shí)現(xiàn)的措施*我國政府關(guān)注及重視----制定一系列法律法規(guī)，投入資金，重點(diǎn)支持圍產(chǎn)保健工作。*衛(wèi)生行政管理部門重視服務(wù)質(zhì)量的提高及監(jiān)督*循證醫(yī)學(xué)為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)臨床及保健提供了科學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)實(shí)踐；*其他學(xué)科發(fā)展與合作：如急救醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)等的發(fā)展協(xié)助和參與產(chǎn)科急救，對降低孕產(chǎn)婦死亡起到關(guān)鍵作用。母親安全預(yù)防意識的建立：

提高孕前、圍生期保健水平是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。一級預(yù)防----防發(fā)??；二級預(yù)防---防意外；三級預(yù)防----防死亡。三、危重孕產(chǎn)婦管理、搶救的措施三、危重孕產(chǎn)婦搶救的措施開通對孕產(chǎn)婦及新生兒市、縣、鄉(xiāng)三級轉(zhuǎn)診搶救通道，一旦鄉(xiāng)級無法搶救，立即轉(zhuǎn)縣市，提高急救效率。接診病人后必須無條件及時(shí)救治，否則承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任。成立

“孕產(chǎn)婦急救中心”降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)勢的政府組織：衛(wèi)生局

↓婦幼保健與基層衛(wèi)生處↓上海市婦女保健所完善的網(wǎng)絡(luò)：上海市婦女保健所↓區(qū)縣婦幼保健所↓社區(qū)衛(wèi)生中心降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的經(jīng)驗(yàn)孕產(chǎn)婦死亡討論：每半年舉行一次專家組成：三級醫(yī)院產(chǎn)科資深專家討論形式：討論每一例死因確定、死亡的分類/提出政策建議4、反饋

降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科主任研討會(huì)：每季度一次內(nèi)容：政策發(fā)布/任務(wù)布置討論情況/專家講座質(zhì)量反饋降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科質(zhì)量控制中心：1.職責(zé)：制訂規(guī)范、質(zhì)控方案、會(huì)診搶救等2.全市專家搶救小組：3.專家建議→政策制定：例如

1）建立外來人口接產(chǎn)點(diǎn)：十所

2）提高接產(chǎn)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)要求：服務(wù)數(shù)量、能力與質(zhì)量

3）呼吁引進(jìn)有效的宮縮劑（PGF2α）4.產(chǎn)科醫(yī)生的培訓(xùn)與發(fā)證許可降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)科臨床轉(zhuǎn)診中心產(chǎn)前診斷中心早產(chǎn)兒醫(yī)療護(hù)理中心 妊娠期糖尿病中心 妊娠合并心臟病中心 妊娠合并傳染病中心 妊娠高血壓綜合征中心

降低孕產(chǎn)婦死亡率

--上海的教訓(xùn)外來人口孕產(chǎn)婦的管理沒有得到很好的落實(shí)產(chǎn)科主任的培養(yǎng)與培訓(xùn)不足還沒有下狠心關(guān)閉一些接生數(shù)量少，產(chǎn)科質(zhì)量不穩(wěn)定，產(chǎn)科主任不稱職的接產(chǎn)單位轉(zhuǎn)診制度沒有得到很好的落實(shí)：轉(zhuǎn)的太晚：最后一分錢/最后一口氣 轉(zhuǎn)的太早：推卸責(zé)任三、危重孕產(chǎn)婦搶救的措施

最近，在上海、廣州、長春、福州分別召開危重孕產(chǎn)婦搶救學(xué)習(xí)班和研討會(huì)，就有關(guān)危重孕產(chǎn)婦的救治進(jìn)行全方位、多層次、多角度的交流與探討。如社會(huì)救治孕產(chǎn)婦管理的模式、重癥救治新技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用等等。目前，各地均充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成院前急救、院內(nèi)急診、危重病監(jiān)護(hù)和專科治療符合國際標(biāo)準(zhǔn)的危重孕產(chǎn)婦急救的綠色通道。四、加強(qiáng)孕產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)的重要性1.妊娠期孕婦機(jī)體所具有的特殊生理變化特殊生理變化及分娩期合并癥、并發(fā)癥的發(fā)生決定了孕產(chǎn)婦這一高危人群易發(fā)生出血、休克、ＤＩＣ，甚至是多臟器功能障礙、衰竭導(dǎo)致死亡。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科意外導(dǎo)致ＤＩＣ占ＤＩＣ發(fā)病總數(shù)８．６％－－－－２０％。常見的原因：產(chǎn)后出血、羊水栓塞、胎盤早剝、重讀子癇前期子癇、死胎、子宮破裂、剖宮產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、大月份引產(chǎn)。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素：1）單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟清除功能受抑制單核細(xì)胞系統(tǒng)有識別和清除血循環(huán)中促凝物質(zhì)的功能（纖維蛋白、纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物）。如單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受抑制，易發(fā)生ＤＩＣ。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：給家兔注入可的松或二氧化釷以封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能后，一次性注入內(nèi)毒素，即可引起家兔死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛存在微血栓。如前述封閉處理，則需注射兩次內(nèi)毒素，才發(fā)生上述病理變化。

肝臟具有滅活已被激活的凝血因子的功能。在肝功能受損情況下，滅火功能減退，循環(huán)中凝血因子聚集，有利于ＤＩＣ發(fā)生。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素：

2）高凝狀態(tài)是指血液中凝固性增高而抗凝功能降低所造成的一種病理狀態(tài)。高凝狀態(tài)

正常妊娠有多種抗凝因子增加，有助于防止產(chǎn)后出血過多血漿纖維蛋白原增加最為顯著，妊娠最后一周平均可達(dá)4.5克/升，其他凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅹ約增加到120%---180%，高凝狀態(tài)胎盤組織因孕激素增加也含有大量的組織凝血活酶胎盤中還存在大量纖溶酶活化素抑制物，尿激酶活力下降。這些變化均有利于ＤＩＣ發(fā)生。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素3）纖溶系統(tǒng)過度抑制

實(shí)驗(yàn)證明，給家兔注入可溶性纖維蛋白單體后，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)纖維蛋白微血栓沉積，注入纖溶抑制劑-----氨基已酸后，可增強(qiáng)上述病理改變。臨床上也可見過度使用纖溶抑制劑而導(dǎo)致ＤＩＣ惡化。促發(fā)ＤＩＣ發(fā)生的因素4)ＤＩＣ的啟動(dòng)閾下降見于酸中毒、血流緩慢淤滯、脫水致血液濃縮，營養(yǎng)狀況差等。2.婦產(chǎn)科MODS的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、出血、DIC、心肺復(fù)蘇后等狀態(tài)下，機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征。MODS發(fā)病機(jī)制其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前受到重視的觀點(diǎn)有以下幾種：循環(huán)障礙-----創(chuàng)傷、出血、或感染致休克，有效循環(huán)血量不足，使心、腦、肺、腎等重要臟器缺血缺氧。MODS發(fā)病機(jī)制

組織細(xì)胞代謝障礙-----組織缺血缺氧后，神經(jīng)--內(nèi)分泌改變，出現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素等釋放增多，機(jī)體能量消耗增加，無氧代謝產(chǎn)生乳酸堆積致代謝性酸中毒，細(xì)胞漿中ATP減少，這些高分解狀態(tài)可使體重下降、貧血、水腫、呼吸功能減退、免疫力下降。MODS發(fā)病機(jī)制

細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)過度釋放-------當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、出血、休克、感染時(shí)，可相繼出現(xiàn)多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的失控性釋放。如腫瘤壞死因子、白介素--1、白介素--6、8、血小板激活因子。炎癥介質(zhì)如：補(bǔ)體激活產(chǎn)物、白三烯、蛋白水解酶、氧自由基、脂質(zhì)過氧化物、組織胺、5-羥色胺等。上述物質(zhì)可引起全身炎癥反應(yīng)。MODS發(fā)病機(jī)制

腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素易位-----危重癥患者腸道菌種生態(tài)平衡破壞，革蘭氏陰性菌過度生長，機(jī)體免疫功能受損或腸道粘膜屏障喪失，細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，出現(xiàn)敗血癥。MODS發(fā)病機(jī)制

“二次打擊學(xué)說”----雙相預(yù)激學(xué)說：即首次（出血、創(chuàng)傷、休克感染等）打擊雖引起機(jī)體自穩(wěn)機(jī)制破壞，但未出現(xiàn)MODS，隨病情演變出現(xiàn)上述變化，使得機(jī)體出現(xiàn)超常反應(yīng)，就可發(fā)生MODS。“序貫性的發(fā)病過程”----指病因作用下，機(jī)體多個(gè)器官衰竭發(fā)生相繼出現(xiàn)。產(chǎn)科患者出現(xiàn)MODS與妊娠有關(guān)，因此我們的工作是防止“首次打擊”的出現(xiàn)，提高所有婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)科休克、DIC的認(rèn)識和臨床處置水平，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷MODS，在器官功能障礙初期，進(jìn)行早期治療、干預(yù)，才能降低危重孕產(chǎn)婦的死亡率。3.產(chǎn)科失血性休克診斷及處理的四字方針------上海市第一婦嬰保健院段濤教授

兩戒、三性”兩戒：一戒盲目觀察預(yù)測(Predictive)

三P：預(yù)防（Preventive）個(gè)體化(Personalized)預(yù)測(Predictive)

了解高危因素，預(yù)測其是否有可能發(fā)生產(chǎn)后出血預(yù)防（Preventive）

在分娩過程中和分娩后采取相應(yīng)的措施預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。個(gè)體化(Personalized)

對失血性休克強(qiáng)調(diào)早期診斷，預(yù)防休克發(fā)生。從臨床實(shí)踐中和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚缺乏判斷休克可逆與否的可靠方法。所以一旦發(fā)生應(yīng)立即實(shí)施搶救。導(dǎo)致臨床判斷失誤往往是過于依賴化驗(yàn)，忽視了最基本的病史、體格檢查。

臨床上應(yīng)注意的問題來不及做DIC篩查實(shí)驗(yàn)和確診實(shí)驗(yàn)怎辦？如何依靠臨床癥狀判斷出血量？血壓不夠低就沒問題了嗎？超聲檢查沒內(nèi)出血就沒問題了嗎？補(bǔ)充血容量多少算夠？兩戒三性二戒輕舉妄動(dòng)分娩是一個(gè)自然過程，正常情況下，干預(yù)越少越好。我們應(yīng)該多看（觀察）、多說（多溝通）、少做（少干預(yù)）確有臨床需要應(yīng)果斷處理。做一個(gè)好的產(chǎn)科醫(yī)生

要主動(dòng)不盲動(dòng)才會(huì)不被動(dòng)兩戒三性三性：原則性----產(chǎn)后出血遵循的處理原則復(fù)蘇、評估、止血、請會(huì)診、治療并發(fā)癥靈活性----產(chǎn)后出血的原因各不相同，患者病情不一樣，應(yīng)靈活機(jī)動(dòng)，不照搬書本。兩戒三性主動(dòng)性-----處理永遠(yuǎn)要提早一步！切除子宮要慎重，但主動(dòng)的子宮切除和被動(dòng)子宮切除有著很大的區(qū)別，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示，早切除子宮比晚切除好。晚切除還是要切除子宮，而且會(huì)導(dǎo)致大量出血甚至死亡。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做到（1）孕前咨詢，早期認(rèn)識不適宜妊娠的疾?。ㄈ缱辖C型心臟病、嚴(yán)重的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等）的人群，重視不宜妊娠疾病對妊娠結(jié)局的影響。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做到（2）重視產(chǎn)前保?。焊呶Ｈ焉锸菍?dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，從孕早期對每位產(chǎn)婦均按高危人群來嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做到（3）重視分娩期處理提高分娩期監(jiān)測技術(shù)及對危重患者救治能力。五、現(xiàn)代產(chǎn)科監(jiān)護(hù)病房的建設(shè)

（一）危重病醫(yī)學(xué)的概念

----危重病醫(yī)學(xué)是一門獨(dú)立的邊緣學(xué)科

------傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科

------危重病醫(yī)學(xué)與生命支持技術(shù)20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展

抗生素應(yīng)用輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)營養(yǎng)支持體外循環(huán)免疫調(diào)控*危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)院中的地位

★ICU(intensivecareunit)-----是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地

ICU的特性----治療性、監(jiān)測性、科研性ICU的模式---MICU、SICU、GICU、CCU、NICU、PICU*危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)院中的地位

ICU的作用----患者利益、醫(yī)院效益、社會(huì)效益、臨床培訓(xùn)、科研是醫(yī)院各科室的堅(jiān)強(qiáng)后盾，體現(xiàn)醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。利用ICU進(jìn)行臨床培訓(xùn)

臨床培訓(xùn)好處使各級醫(yī)師對ICU有正確的認(rèn)識熟悉ICU的基本醫(yī)療流程增強(qiáng)對危重病患者的搶救意識提高危重病患者的救治水平提高各級醫(yī)師的整體醫(yī)療水平有利ICU專業(yè)人員的梯隊(duì)建設(shè)有利于全院各科合理高效利用ICU的目標(biāo)---有效資源的合理應(yīng)用服務(wù)全院，減少臨床各科室的壓力提高危重病患者搶救成功率減少醫(yī)療糾紛ICU的規(guī)模（占醫(yī)院總床位數(shù)比例）

----美國20%----新加坡10%-----中國臺灣8%------中國大陸2%--3%ICU的基本設(shè)置-----最佳管理單位8---12床生命島設(shè)計(jì)通風(fēng)與濕度、溫度控制系統(tǒng)照明系統(tǒng)、應(yīng)急系統(tǒng)輔助用房ICU的基本醫(yī)療裝備監(jiān)護(hù)設(shè)備---床旁設(shè)備：心、肺、腦、肝功能監(jiān)測院內(nèi)支持設(shè)備：影像學(xué)、細(xì)菌學(xué)、全套生化治療設(shè)備----功能支持設(shè)備、搶救工具、定量治療設(shè)備ICU的基本醫(yī)療裝備

檢查設(shè)備----纖維支氣管鏡、心電圖機(jī)、超聲診斷儀試驗(yàn)設(shè)備-----床旁診斷系統(tǒng)、血?dú)?、簡易生化、簡易酶學(xué)信息通訊設(shè)備★怎樣利用ICU

正確把握ICU的出入室標(biāo)準(zhǔn)處理好與兄弟科室的關(guān)系危重病患者晚送不如早送（沒面子問題）醫(yī)師對家屬和患者的誤導(dǎo)不是臨終病房★怎樣利用ICUICU是