燒傷病人的護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)講解

燒傷病人的護(hù)理主講人：孫榮瑾護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫烈火英雄：消防員徒手關(guān)閥門，誰料溫度早已超出極限，直接被燙傷。思考：如何計算燒傷的面積？

根據(jù)最近抽樣資料分析，我國平均每年有2000萬人次遭受燒傷的折磨燒傷致殘者約有600萬人次案例導(dǎo)入劉先生，53歲，1小時前在某歌舞廳火災(zāi)中被大火燒傷軀干前部及面部。查體：胸腹部及面部有大小不等水皰，泡壁較厚、基底蒼白、濕潤。作為燒傷科病房的護(hù)士，今天正好是你值班，在接診該病人時，請思考：1.估計劉先生燒傷面積、程度？

2.劉先生當(dāng)前主要護(hù)理問題是什么？對劉先生應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握燒傷病人的護(hù)理措施2.熟悉燒傷病人的處理原則及觀察指標(biāo)3.了解燒傷病人的癥狀和體征，能準(zhǔn)確評估燒傷的面積4.學(xué)會燒傷病人的護(hù)理知識和技能，運(yùn)用護(hù)理程序為燒傷病人實施整體護(hù)理一、定義

燒傷是由熱力（火焰、熱水、蒸氣及高溫金屬）、電流、放射線以及某些化學(xué)物質(zhì)作用于人體所引起的局部或全身損害，其中以熱力燒傷最為常見二、病理生理燒傷分期病理生理急性體液滲出期（休克期）毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲至組織間隙及創(chuàng)面，引起有效循環(huán)血量銳減。體液滲出在傷后2～3小時開始，6-8小時最快，36-48小時達(dá)高峰。休克是燒傷后48小時內(nèi)導(dǎo)致病人死亡的主要原因感染期創(chuàng)面毒素和壞死組織分解產(chǎn)物吸收入血；燒傷使皮膚失去防御功能，污染創(chuàng)面的細(xì)菌易在壞死組織中生長繁殖并產(chǎn)生毒素修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)和功能修復(fù)康復(fù)期深度創(chuàng)面愈合后可形成瘢痕，需要鍛煉、整形以恢復(fù)護(hù)考護(hù)理評估健康史：1.受傷史：了解何種原因?qū)е聼齻?；熱源種類、溫度、受熱時間；了解燒傷現(xiàn)場情況和傷后急救措施的實施情況，其次了解既往有無慢性疾患等2.影響傷情的因素：如呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷死亡率較高。

顏面部、手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷，即使面積不大，也應(yīng)考慮其嚴(yán)重性。了解是否合并骨折、軟組織損傷，顱內(nèi)、胸腔和腹腔內(nèi)臟器的損傷燒傷面積計算—中國新九分法成人體表各部位表面積的估計（%）身體狀況3.3.3

5.6.7

13.13.1

5.7.13.21燒傷面積計算手掌法：以病人本人五指并攏的1個手掌面積約為1%計算，五指自然分開的手掌面積約為1.25%,適用于較小面積燒傷的估測或九分法的補(bǔ)充手掌法示圖身體狀況注意：Ⅰ0

燒傷不計算面積護(hù)考Ⅲ度

焦痂、

革化深Ⅱ水皰小、皰皮厚、基底蒼白，遲鈍淺Ⅱ

水皰大、皰皮薄、基底潮紅，劇痛Ⅰ度紅斑劇痛淺層深層身體狀況燒傷的深度

按組織損傷的層次，按國際通用的三度四分法將燒傷分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷燒傷的深度Ⅰ度燒傷傷及表皮淺層。表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7日脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著，不留瘢痕淺Ⅱ度燒傷傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層。局部紅腫明顯，疼痛劇烈，有大小不一的水皰形成，泡壁較薄，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮剝脫后創(chuàng)面紅潤、潮濕。2周左右愈合，有暫時性色素沉著，無瘢痕深Ⅱ度燒傷傷及真皮層，可有小水皰，泡壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍或消失，3～4周愈合，愈后留瘢痕Ⅲ度燒傷全皮層燒傷，甚至到達(dá)皮下、肌肉及骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，必須靠植皮而愈合護(hù)考淺Ⅱ度燒傷

深Ⅱ度燒傷

Ⅰ度紅斑、Ⅱ度水皰Ⅲ度焦痂燒傷嚴(yán)重程度

嚴(yán)重程度與燒傷深度和面積的關(guān)系輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積＜10%中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10%～30%或Ⅲ度燒傷面積＜10%重度燒傷總燒傷面積31%～50%或Ⅲ度燒傷面積11%～20%，或不足其百分比，但并發(fā)休克、呼吸道燒傷或合并較重的復(fù)合傷特重?zé)齻偯娣e＞50%或Ⅲ度燒傷面積＞20%，或有嚴(yán)重并發(fā)癥護(hù)考吸入性損傷即呼吸道燒傷，頭面部燒傷同時發(fā)生

易發(fā)生窒息或肺部感染吸入性損傷的診斷：

①燃燒現(xiàn)場相對封閉

②呼吸道刺激癥狀

③口鼻周圍、面頸部有深度燒傷，甚至鼻毛燒焦等

護(hù)考?xì)夤?、支氣?水腫呼吸道狹窄死亡率:50%化學(xué)物、火災(zāi):吸入高熱的空氣吸入性灼傷輔助檢查1.實驗室檢查較嚴(yán)重的燒傷可發(fā)生血管內(nèi)凝血、紅細(xì)胞破壞，故病人有紅細(xì)胞、血紅蛋白減少及血紅蛋白尿；感染時白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分率明顯增多；分解代謝增強(qiáng)，以及腎功能的損害，可引起尿素氮變化2.影像學(xué)檢查X線胸片有助于了解肺部有無損傷及感染3.其他尿量可了解全身血容量及腎功能狀況。檢查血中電解質(zhì)、血?dú)夥治隽私庥袩o水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂心理-社會狀況1.了解病人心理承受狀況2.判斷病人及家屬對預(yù)后的認(rèn)知程度3.了解病人對治療所承受能力，評估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力1.早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自異體皮移植覆蓋3.及時糾正休克，控制感染同時，維護(hù)重要臟器功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)處理原則護(hù)考

清創(chuàng):清潔消毒(分清創(chuàng)面內(nèi)外)Ⅰ度紅斑─高滲鹽水浸泡

Ⅱ度水泡未破─小泡不必處理

大泡底部剪破引流破泡剪除泡皮

Ⅲ度焦痂─先涂碘伏、分期切痂植皮局部治療護(hù)考

切痂植皮:一期或分期切痂

取皮（全層、中厚層，同體、異體、異種）

植皮（點狀、郵票狀、大塊）

局部治療包扎、暴露、半暴露早期維持功能位后期加強(qiáng)功能煅煉取皮方法取皮法

切痂法

植皮（網(wǎng)狀、帶蒂皮瓣）植皮開洞郵票狀綢布漏盤托盤常見護(hù)理問題與護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)有窒息的危險：與吸入性呼吸道燒傷有關(guān)病人呼吸道維持通暢，呼吸平穩(wěn)體液不足病人生命體征平穩(wěn)，平穩(wěn)度過休克期皮膚完整性受損病人燒傷創(chuàng)面逐漸愈合有感染的危險病人未發(fā)生感染或感染得到及時控制悲傷病人情緒穩(wěn)定，能配合治療及護(hù)理，敢于面對傷后的自我形象護(hù)考1.迅速脫離熱源熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下；如系生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時間地沖洗2.搶救生命：是急救首要原則。首先處理窒息、心跳驟停、大出血、休克、開放性或張力性氣胸等危急情況；對頭頸部燒傷或疑有呼吸道燒傷時，應(yīng)備齊氧氣和氣管切開包等3.預(yù)防休克：穩(wěn)定病人情緒、鎮(zhèn)靜和止痛，盡早實施補(bǔ)液，盡量避免飲白開水，口渴者可口服淡鹽水4.保護(hù)創(chuàng)面和保暖：暴露的體表和創(chuàng)面立即用無菌敷料或干凈床單覆蓋包裹5.妥善轉(zhuǎn)運(yùn)：大面積燒傷早期應(yīng)避免長途轉(zhuǎn)運(yùn)，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)運(yùn)。途中應(yīng)建立靜脈輸液通道，保持呼吸道通暢；抬病人上下樓時，頭朝向下方；用汽車轉(zhuǎn)運(yùn)時，應(yīng)橫臥或取頭在后、足在前的臥位6.心理護(hù)理：給予心理支持現(xiàn)場救護(hù)護(hù)理措施1.早期補(bǔ)液方案：總量：第一個24小時補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml；第二個24小時補(bǔ)液量為第一個24小時計算量的一半，日需量不變；第三個24小時補(bǔ)液量根據(jù)病情變化決定2.液體的種類：膠體液：電解質(zhì)為1：2，特重?zé)齻托簽?:1，膠體首選血漿，晶體液首先平衡溶液；也可用血漿代用品和全血，Ⅲ度燒傷應(yīng)多輸新鮮血3.補(bǔ)液速度：第一個8小時內(nèi)輸入總量的1/2，其余分別在第二、第三個8小時內(nèi)輸入4.補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、膠晶液體交替輸入防治休克5.觀察指標(biāo)：尿量是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標(biāo)，成人每小時尿量大于30ml，有血紅蛋白尿時要維持在50ml以上、中心靜脈壓及生命體征等護(hù)考

膠體（全血、血漿、代血漿、右旋糖酐）

①補(bǔ)液種類晶體（生理鹽水、林格氏、平衡液、蘇打水）

②補(bǔ)液量水份（5~10%葡萄糖液）

前24小時量＝（Ⅱ、Ⅲ）×kg×1.5+基礎(chǔ)水量

*成人1.5兒童1.8嬰兒2.0

*晶、膠體液分配:中、重度2:1特重度1:1

*基礎(chǔ)水量:成人2000兒童60-80/kg嬰兒100/kg

第2個24小時量=第1個24小時晶、膠體的1/2+基礎(chǔ)水份例：體重50kg燒傷患者，ⅠO

面積為20%；ⅡO面積為30%、ⅢO面積為10%，該病人前24小時如何補(bǔ)液？答：第1個24小時=（30+10）×50×1.5+2000

即總量為：5000ml,

其中：膠體1000；晶體2000；水分2000

補(bǔ)法：前8小時中8小時后8小時膠體：500250250

晶體：1000500500

水分：6706706701.創(chuàng)面的早期處理：清創(chuàng)順序自頭部、四肢、胸腹部、背部和會陰部順序進(jìn)行2.包扎療法的護(hù)理：適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷3.暴露療法的護(hù)理：適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位燒傷、特殊感染的創(chuàng)面及大面積燒傷，特殊感染如銅綠假單胞菌的創(chuàng)面用1%磺胺嘧啶銀霜等涂抹，可預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂和愈合4.去痂、植皮護(hù)理：做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理5.感染創(chuàng)面的處理：及時清除膿液及壞死組織，選擇抗菌素藥物，常見致病菌為銅綠假單胞菌創(chuàng)面護(hù)理護(hù)考6.特殊部位燒傷護(hù)理：吸入性損傷（保持呼吸道通暢）、頭頸部燒傷、會陰部燒傷7.防治感染的護(hù)理：一般護(hù)理、密切觀察病情變化、合理應(yīng)用抗生素、加強(qiáng)營養(yǎng)、做好消毒隔離（采取保護(hù)性隔離措施）、嚴(yán)格無菌原則8.心理護(hù)理：給予心理支持創(chuàng)面護(hù)理護(hù)考1.糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位2.鼓勵病人盡早下床活動；與病人及家屬共同制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)病人堅持常規(guī)的肢體和關(guān)節(jié)功能鍛煉；必要時行體療或理療，以恢復(fù)功能3.防止紫外線和紅外線過多照射，防止加重瘢痕增殖，避免瘢痕創(chuàng)面機(jī)械性刺激4.制訂營養(yǎng)食譜，保證營養(yǎng)素攝入，以加速組織和皮膚創(chuàng)面的修復(fù)及身體功能的康復(fù)康復(fù)護(hù)理1.導(dǎo)致病人心理失衡的原因：傷后強(qiáng)迫性體位，使其獨(dú)立性減少，有挫折感；顧慮容貌和形體丑陋；擔(dān)心永久性殘疾；害怕疼痛或疼痛性反應(yīng)；擔(dān)憂可能發(fā)生或已存在的生活改變；懼怕死亡2.以真誠的態(tài)度加強(qiáng)與病人的溝通與交流，耐心解釋病情，說明各項治療的必要性和安全性；幫助病人面對燒傷的事實，鼓勵其樹立信心，配合治療3.鼓勵病人參與力所能及的自理活動，增強(qiáng)其自信心與獨(dú)立能力，促進(jìn)其盡早回歸社會心理護(hù)理1.普及燒傷預(yù)防和急救知識，頸部燒傷后應(yīng)取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連2.預(yù)防感染的方法，包括傷口保護(hù)、環(huán)境清潔，指導(dǎo)其保護(hù)皮膚，防止