體檢流程護(hù)理管理

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體檢流程護(hù)理管理

編號(hào)：MZZYYW04

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生效日期：20年12月1日

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體檢流程的護(hù)理管理

1體檢工作的特點(diǎn)

1.1季節(jié)性在北方因氣候原因，個(gè)人體檢以及各個(gè)單位的體檢一般安排在每年3月中

旬~6月底，9月中旬~第二年1月中旬。

1.2工作集中性在一年內(nèi)短短的7~8月份時(shí)間，安排多個(gè)人、多單位的體檢工作，

做好計(jì)劃統(tǒng)籌安排十分關(guān)鍵。

1.3體檢項(xiàng)目多樣性各個(gè)單位依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、人員年齡特點(diǎn)、工作性質(zhì)的不同，

選定的不同檢查項(xiàng)目，導(dǎo)致體檢項(xiàng)目差異大。筆者把檢查項(xiàng)目分成各種不同的檢查套餐，

加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的把關(guān)，保證檢查的準(zhǔn)確無誤。

1.4受檢人員多樣性受檢人員由于年齡、性別、職業(yè)等的不同導(dǎo)致的對(duì)體檢工作配合

差異性大。而且均為陌生面孔，及時(shí)掌握體檢者的心理狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整不當(dāng)局面，達(dá)到良好

溝通、默契配合。

2體檢流程的護(hù)理管理

2.1體檢前的護(hù)理工作流程

2.1.1預(yù)約須提前3天到護(hù)士長處預(yù)約，護(hù)士長負(fù)責(zé)填寫團(tuán)體體檢預(yù)約安排表，包括

單位名稱、預(yù)約時(shí)間、體檢時(shí)間、體檢人額。根據(jù)體檢中心的接待能力合理安排，按體檢

合約填寫體檢通知書，包括體檢具體時(shí)間、項(xiàng)目、注意事項(xiàng)及要求，并交給體檢單位聯(lián)系人。

體檢單位根據(jù)體檢通知書要求，在體檢前1?2天將體檢人員姓名、人的電話，以便隨時(shí)取

得聯(lián)系[2],,

2.1.2準(zhǔn)備體檢組護(hù)士提前1天做好準(zhǔn)備工作，包括：（1）體檢表：按要求填寫單

位名稱、體檢者姓名、年齡、性別、檢查項(xiàng)目，蓋團(tuán)體體檢章，并按姓氏的第一個(gè)拼音字母

排放，以便快速查找。（2）物品準(zhǔn)備：護(hù)士長指導(dǎo)并檢查護(hù)士備好相應(yīng)物品，如：注射器、

血壓計(jì)、體重計(jì)等。根據(jù)人員情況分配抽血、測(cè)血壓、身高、體重及導(dǎo)醫(yī)護(hù)士等工作。若有

行動(dòng)不便，備好輪椅或特殊照顧人群建立起臨時(shí)綠色通道。（3）體檢前一天通知餐廳經(jīng)理

按體檢人數(shù)準(zhǔn)備早餐。（4）需到其單位體檢時(shí)要聯(lián)系車輛并裝備有關(guān)儀器物品。（5）檢

查各診斷室、檢查室內(nèi)設(shè)備是否齊全［2,3］o

2.2體檢中的護(hù)理管理護(hù)士長應(yīng)親自指導(dǎo)、協(xié)調(diào)體檢全過程，保證體檢過程的順利進(jìn)

行。

2.2.1安排好導(dǎo)醫(yī)工作專職導(dǎo)醫(yī)在體檢的每個(gè)環(huán)節(jié)熱心為大家服務(wù)，合理分流受檢人

員，以便對(duì)體檢過程中發(fā)現(xiàn)的問題給予及時(shí)解決［4］。

2.2.2分組體檢把受檢人員按項(xiàng)目如：胸透、抽血、測(cè)血壓、身高、體重、心電圖、

超聲、查體等分組分開，體檢人員及時(shí)間合理安排，做到不擁擠，不扎堆，保證體檢過程快

捷、有序進(jìn)行。

2.2.3把好抽血管理關(guān)因?yàn)槌檠獧z查項(xiàng)目繁多，并且不能馬上得到結(jié)果，大量體檢本

的填寫；試管的保存；實(shí)驗(yàn)、化驗(yàn)單的發(fā)送過程中最容易出差錯(cuò)，筆者總結(jié)出各個(gè)單位分窗

口抽血，一個(gè)單位若項(xiàng)目不同以分類抽血法，抽血者和編號(hào)者嚴(yán)格三查七對(duì)，收回體檢表編

號(hào)與抽血編號(hào)相一致。每個(gè)人的體檢本上都有與體檢流程相同的體檢項(xiàng)目，做完一項(xiàng)后做出

標(biāo)識(shí)，這樣既清楚又不容易出現(xiàn)錯(cuò)誤［3］o

2.3體檢后的護(hù)理管理（1）體檢當(dāng)天下午護(hù)士組將各科交來的體檢報(bào)告進(jìn)行匯總和

整理，如當(dāng)天體檢結(jié)果不全應(yīng)妥善保管體檢資料［2］o（2）粘貼化驗(yàn)單也嚴(yán)格執(zhí)行三查

七對(duì)；對(duì)姓名、年齡、性別、單位有誤差的化驗(yàn)單及時(shí)與單位聯(lián)系，核實(shí)無誤。對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)

責(zé)任到人，把好每一關(guān)。（3）營造和諧、有序、愉快的體檢氛圍。教育每個(gè)參加體檢的護(hù)

士，對(duì)受檢者文明用語，微笑服務(wù)。如：在操作前要說“請(qǐng)”字；操作完畢后要說“下?步請(qǐng)做

xx檢查”：抽血后要說“請(qǐng)屈肘按壓5min”；對(duì)受檢者提出的疑問，及時(shí)耐心地解答：對(duì)情

緒急躁、有誤解的受檢者，及時(shí)做好解釋和安撫工作。

護(hù)理程序的步驟及方法

護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

一、護(hù)理估計(jì)

（一）定義

從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評(píng)估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計(jì)。

估計(jì)是護(hù)理程序的開始，估計(jì)階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)病人

的護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要,

除了入院第?一次的總體估計(jì)外，在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨進(jìn)估計(jì)，將有

助于及時(shí)確定病人進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)逡些資料決定是否

需要修改、中斷或繼續(xù)護(hù)理措施。

（二）收集資料的內(nèi)容與范疇

收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對(duì)

目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生

長發(fā)育狀況、生活方式、豆填及對(duì)疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳

功能狀況而作出決策。在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行：

1.社會(huì)心理狀況

（1）社會(huì)狀況包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對(duì)病人生活

有影響的人。

（2）家庭狀況家庭成員，病人在家庭中的作用,居住條件等。

2.搔世青感狀況

（1）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾口，辨認(rèn)人，并檢查其寫

和說的能力及詞匯水平。

（2）病人對(duì)壓力的反應(yīng)。

（3）對(duì)其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對(duì)這次住院是否懼怕等。

（4）病人目前考慮的問題，對(duì)護(hù)理有何要求。

（5）病人對(duì)自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

3.生殖系統(tǒng)

無性功能改變。對(duì)女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。

4.環(huán)境狀況

（1）安全感。

（2）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護(hù)措施，如床欄等。

（3）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

5.感覺狀況

（1）視覺視力，對(duì)光反射，有無幻視、幻覺等。

（2）力是否能清楚地聽到?般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

（3）嗅覺檢查病人嗅覺是否與眾不同。

（4）味覺是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

（5）觸覺包括對(duì)各科曜通、冷熱，以及觸摸的感覺等。

6.活動(dòng)神經(jīng)狀況

（1）活動(dòng)狀況行動(dòng)是否受限和對(duì)日?；顒?dòng)及劇烈活動(dòng)的承受性。

（2）肌肉骨骼狀況關(guān)節(jié)活動(dòng),握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢

肌肉有無萋縮、軟癱等情況。

7.營養(yǎng)狀況

（1）飲食習(xí)慣一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)

慣等。

（2）身高、體重及活動(dòng)能力是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以

及通過觀察皮肽，指里等方面了解營養(yǎng)狀況。

（3）食欲情況最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。

（4）消化系統(tǒng)有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐,胃腸道有無手術(shù)史,有無因

特殊檢查、治療或服藥影響通化及食欲。

8.排泄?fàn)顩r

（1）平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。

（2）哪些方法有助于病人E常排泄。

（3）引起排泄?fàn)顩r改變的原因。

（4）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。

（5）最近有無其它特殊問題，如大小便大禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、

夜尿多等。

9.水、電解質(zhì)平衡狀況

（1）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

（2）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水

勝、脫水征象。

（3）檢查血超酸堿值了解電解質(zhì)情況，測(cè)量皿壓了解循環(huán)血容置:。

10.循環(huán)狀況

（1）脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。

（2）心音是否正常,心率與脈率是否一致。

（3）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測(cè)直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

（4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

（5）心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報(bào)告和圖象。

（6）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及文意義。

11.呼吸狀況

（1）直接觀察呼吸道是否通暢，呼吸頻率,呼吸音，體位對(duì)呼吸的影響。

（2）間接觀察有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影

響呼吸系統(tǒng)功能的藥物;是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況:是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼

吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。

12.體溫狀況

（1）病人對(duì)自我體溫感覺的誣。

（2）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā)冷時(shí)保暖的一般措施。

（3）測(cè)量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

（4）出汗時(shí)間、方式，有無盜注。

13.皮膚情況

（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、避瘡及其它損傷。

（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。

14.舒適和休息狀況

（1）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

（2）睡咽是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白

入是否感到嗜睡、疲乏。

護(hù)士從上述14個(gè)方面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需

要不能滿足，再從中尋找原因。

（三）資料的類別

資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

1.主觀與客觀資料主觀資料即病人的主訴，包括對(duì)疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需

要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料。客觀資料即醫(yī)護(hù)人員的觀察。通過觀察、測(cè)量、

傕搔檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病

人健康情況提供信忌，并可幫助鑒別問題。

2.過去與現(xiàn)在資料過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、

以及影響健康的習(xí)慣史等?，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等?，F(xiàn)在與過

去資料在估計(jì)時(shí)可獲胭間的概念或可與平啦為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來證實(shí)問題或

鑒別矛盾。

3.固定與可變資料有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點(diǎn)、性別是固定

的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。對(duì)可

變資料應(yīng)注意動(dòng)態(tài)的觀察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

（四）收集資料的方法

1.方法收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測(cè)量。

（1）閱讀包括杳閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢

查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談?dòng)械姆攀柑幱谥鲃?dòng)地位。

（2）交談包括詢問及傾聽病人談話。在護(hù)理估計(jì)中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收

集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對(duì)疾病的反應(yīng)及家庭社會(huì)有關(guān)情況的信息，取得了確立護(hù)理

診斷所需的各種資料，同時(shí)也建立良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理估計(jì)交談的同時(shí)，也可以給病人

以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護(hù)理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

護(hù)理估計(jì)交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行也應(yīng)在以后的護(hù)理過程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以

評(píng)估病情的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù)一L應(yīng)掌握交流的基本知識(shí)、方法

和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實(shí)和及時(shí)的信息，然后將它輸入程序中并用于護(hù)理

工作。

(2)觀察觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法是護(hù)士進(jìn)行任何護(hù)理活動(dòng)中應(yīng)掌握的技巧。

系統(tǒng)的觀察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀

察對(duì)交談中所收集的資料進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充，有利于對(duì)護(hù)理問題作出科學(xué)的判斷。

護(hù)理觀察的主要內(nèi)容

病人外觀和功能特點(diǎn)病人與他人相互作用與交談環(huán)境

的內(nèi)容和過程

視覺眼神姿勢(shì)步態(tài)平衡狀況衣著修飾身體動(dòng)作，手勢(shì)眼光接觸，病室和病床單元清潔度，衣物

面色膚色口唇顏色，舌宜粘膜毛發(fā)表情病人對(duì)家屬的反應(yīng)，家用具清潔整齊情況光線對(duì)病

指甲體型義肢分泌物排泄物性狀屬親友對(duì)病人態(tài)度人的影響起居是否方便舒適

有無導(dǎo)致意外感染和疾病的

因素

觸覺皮膚溫度、濕度彈性張力肌力脈搏空氣濕度，物品清潔度和質(zhì)量

變化腫塊大小有無壓病

聽覺語言能力心肺腸鳴音聽診叩診席與他人交談的量聲音的強(qiáng)度，病室噪音是否有刺激聽覺的

噬聲血壓變化講述的特殊內(nèi)容因素存在

味覺嗅覺痰液、糞便及嘔化物的特殊氣味特殊氣味

護(hù)理觀察要按一定的順序進(jìn)行，一般常用的觀察方法有兩種；一是從頭到足式，即按

頭、頸、胸、腹、登柱、四肢、牛殖器、肛口、神經(jīng)反射、交流、環(huán)境的順序進(jìn)行，汝樣

可以避免不必要的重愛和遺漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手，而不是從

局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將直點(diǎn)檢查項(xiàng)目印在體檢表格上，可按項(xiàng)檢查不致遺漏或重

復(fù)。在觀察時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用視、觸、聽、嗅'等知覺。

(4)測(cè)量測(cè)量是通過運(yùn)用一些儀器來測(cè)定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，

以補(bǔ)充和證實(shí)感官觀察所得的資料。測(cè)量的資料包括實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、生全體征、身高、體重、

尿量等。有些量化的一般性觀察資料也可以作為測(cè)量資料，如交談期間吸煙支數(shù)、一日三

餐量，心電圖監(jiān)測(cè)觀察數(shù)據(jù)等。

2.在進(jìn)行護(hù)理估計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下一些問題

（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與病人的良好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的

情感、認(rèn)識(shí)有關(guān)的資料，并有助丁對(duì)相互語言的理解。

（2）收集資料時(shí)分清主次順序一般應(yīng)首先估計(jì)病人的主要健康問題以及與這些問題

有關(guān)的多方面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。

（3）資料的來源可以是多方面病人常常是主要的資料來源，但是也不要忽視其它資

料來源，如病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病歷等。

（4）在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法要根據(jù)病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料

來源而決定選擇何種方法最為適宜。對(duì)某一項(xiàng)有用的資料至少要有兩種收集資料的方法共同

證實(shí)。

（5）資料必須客觀無論是通過交談、觀察，還是通過測(cè)量所收集的資料都必須是客

觀的，護(hù)士對(duì)這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)，但決不可成為資料本身。

（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第一次的護(hù)理估計(jì)后，必將對(duì)所收集的資料

進(jìn)行綜合、分析，此時(shí)常常會(huì)發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺漏之處，為使護(hù)理診斷正確,

須再回到病人身邊補(bǔ)充收集資料。在此后的護(hù)理過程中，也不斷會(huì)有新的信息資料表現(xiàn)出來,

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。

二、護(hù)理診斷

（一）定義

護(hù)理診斷是對(duì)病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍

內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。具體地說，護(hù)理診斷就是指護(hù)士詢問、察看，檢診病

人后，通過對(duì)病人的病情、心理、家庭和社會(huì)狀況的了解，判斷出需要采用護(hù)理手段解決的

核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。

（二）護(hù)士診斷的組成及公式

1.組成確立一個(gè)護(hù)理診斷，應(yīng)有4個(gè)方面的基本內(nèi)涵。

（1）診斷名稱對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀況的概述性描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。

（2）定義定義是對(duì)診斷名稱的一種明確的表達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜

改變的定義是口腔粘膜組組的破壞狀態(tài)。

（3）該診斷的有關(guān)因素即各種可引起問題或影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素

和危險(xiǎn)因素。

（4）診斷的依據(jù)包括生理、心理、社會(huì)精神各方面的表現(xiàn)。

2.公式護(hù)理診斷包括三個(gè)部分，稱為PES公式。

（1）健康問題（Problem）,是護(hù)理診斷的名稱，是對(duì)個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的

描述。這些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化的程度。

（2）原因或有關(guān)因素（Etiology）,即相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素,或危險(xiǎn)因素。

原因常指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問題的相關(guān)因素。

（3）癥狀和體癥（SignsandSymptoms）,在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，

往往是健康問題的重要特征。

例如，營養(yǎng)失調(diào)P,肥胖S與飲食攝入過多有關(guān)E。臨床上護(hù)理診斷經(jīng)常是問題（或癥

狀和體征）+原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即PE或S且公式，例如：“疼痛，由于

手術(shù)后傷口引起”，“焦慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。

（三）護(hù)理診斷的類型

護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型主要看癥狀的體征。

1.現(xiàn)有癥狀的診斷是指那些此時(shí)此刻病人正經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥

狀如“原有的舒適狀況改變與腹量牽引的強(qiáng)迫臥位有關(guān)”，病人伴有疼痛、全身不適、睡眠不

好、活動(dòng)受限等一系列癥狀或體征。

2.潛在癥狀的診斷是指病人目前尚無某些特定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某

些危險(xiǎn)因素存在，如果在護(hù)理里未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取預(yù)防措施，病人就會(huì)發(fā)生問題。

如“潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”，對(duì)這些影響健康的潛在問題做出診斷稱為潛在癥狀的診斷。

還有一種“可能的護(hù)理診斷”類型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個(gè)已存在的或潛在的護(hù)理診

斷時(shí)，可寫一個(gè)“可能的護(hù)理診斷”，此時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對(duì)該問題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的資

料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。

（四）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系

療診斷是對(duì)一個(gè)疾病、一組癥狀體征的敘述，是用一個(gè)名稱來說明疾病的原因、病理生

理改變，以便指導(dǎo)治療措施；護(hù)理診斷是敘述病人由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的

或潛在的影響健康的護(hù)理問題，是制訂護(hù)理措施的依據(jù)。護(hù)理診斷由護(hù)士作出，護(hù)理診斷既

要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識(shí)病人的疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合作，治療疾

病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照病人的個(gè)體差異，心理、社會(huì)因素的不同，對(duì)疾病的

反應(yīng)和需求各有不同的特點(diǎn)，確立不同的護(hù)理診斷。同一種疾病可有不同的護(hù)理診斷，不同

的疾病也可以有相似的護(hù)理診斷。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及三方面。

1.配合性護(hù)理診斷如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇中，護(hù)士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方

案得到準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，對(duì)醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護(hù)士作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)

測(cè)病情變化及治療反應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護(hù)士對(duì)之作出護(hù)理診斷C例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一演

病病人有低血糖先兆癥狀,護(hù)士應(yīng)診斷“有低血糖可能,與使用胰島素有關(guān)”,須準(zhǔn)確測(cè)試尿

糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量，觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整蝠素用量的依據(jù)。

2.合作性護(hù)理診斷對(duì)病人的治療目標(biāo)往往由護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏

的病人“有顱內(nèi)感染的可能”，醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。如將病人安

置在清潔的病房，保拄適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時(shí)清潔鼻腔、外耳道、防止逆行感

染或結(jié)痂。預(yù)防感冒,避免因咳嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護(hù)合作為一人共同目標(biāo)預(yù)防

顱內(nèi)感染的過程。

3.獨(dú)立性護(hù)理診斷根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的身心疾苦或不良反應(yīng),在護(hù)理職能范圍

內(nèi)，護(hù)士有責(zé)任對(duì)病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護(hù)理措施以促進(jìn)健康或緩解病情。

限制和預(yù)防各種不利于健康的消極因素，包括生活護(hù)理方面、功能鍛煉方面、營養(yǎng)代謝方面、

排泄功能方面、休息睡眠方面、認(rèn)識(shí)感知方面，情感且為方面以及家庭、社會(huì)支持方向等。

如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出分泌物時(shí)，護(hù)理診斷為“不能有效清除呼吸道分泌物，

與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護(hù)理措施為定時(shí)給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉,

幫助保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。

獨(dú)立性護(hù)理診斷是由護(hù)士獨(dú)立完成的工作，它與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作

性護(hù)理診斷，與醫(yī)疔診斷有一定聯(lián)系。一個(gè)病人的醫(yī)疔診斷確立后，首用相應(yīng)的配合性與合

作性的護(hù)理診斷，但這一點(diǎn)不是絕對(duì)的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生理、心理、家庭、社會(huì)

因素不同，其護(hù)理診斷也可有不同之外。

建立護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫助護(hù)士決定對(duì)病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措

施，護(hù)理診斷的功能在于護(hù)士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)

防并發(fā)癥等。也可根據(jù)它提出糾正性措施，如定時(shí)擠壓胸管，幫助病人咳嗽，以解決胸腔閉

式引述萱有效能降低的可能。

總之，護(hù)理診斷反映了病人在生理、心理、社會(huì)因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到

的護(hù)理，這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。

（五）書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題

1.問題明確，簡單易懂。

2.一個(gè)診斷針對(duì)一組具體問題。

3.護(hù)理診斷必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病,

不一定具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有足夠的證據(jù)做出診斷。

4.確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測(cè)的，而不能是與醫(yī)療范疇有

關(guān)的問題。

5.護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、

容易理解。如“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳

述就比較好，“睡眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為護(hù)理提供了一定的信息。

三、護(hù)理計(jì)劃

（-）定義針對(duì)護(hù)理診斷，制定具體護(hù)理措施。計(jì)劃是對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的指南，

是針對(duì)護(hù)理診斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或解決有關(guān)問題。制定計(jì)劃的目的是為了使病人

得到適合于他個(gè)人的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流和利于評(píng)價(jià)。

（二）內(nèi)容在計(jì)劃過程，須建立目標(biāo)、制定措施。

1.建立目標(biāo)目標(biāo)是理想的護(hù)理結(jié)果。其目的是指導(dǎo)護(hù)理措施的制定，衡量措施的有

效性和實(shí)用性，為此，目標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)；必須以病人為中心，反映病人的行為；必須現(xiàn)

實(shí)，能夠達(dá)到；可觀察和測(cè)量，有具體的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；有時(shí)間限度；由護(hù)患雙方共同制定。

目標(biāo)有遠(yuǎn)期與近期之分，遠(yuǎn)期目標(biāo)是需要較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標(biāo)則

是具體達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)的臺(tái)階或需要解決的主要矛盾。如下肢量近病人，其遠(yuǎn)期目標(biāo)是“三個(gè)

月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標(biāo)分別為：“第一個(gè)月借助雙拐行走”、“第二個(gè)月借助手杖行走”、

“第三個(gè)月逐漸獨(dú)立行走:近期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。

2.制定護(hù)理措施護(hù)理措施是解釋幫助病人達(dá)到期待FI標(biāo)的行為，是護(hù)士為病人提出

的特定護(hù)理工作項(xiàng)目；是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。重點(diǎn)放在捉進(jìn)健康；維持

功能正常；預(yù)防功能償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。

護(hù)理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨(dú)立的三類：

（1）依賴性的護(hù)理措施即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。

如醫(yī)囑“每周測(cè)體重3次”。護(hù)士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測(cè)體重。

（2）相互依賴性護(hù)理措施這類護(hù)理措施包括了醫(yī)、護(hù)、技營養(yǎng)師、理療師之間的合

作。由護(hù)士聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑“每24小時(shí)口服液體50ml”，

靜脈補(bǔ)液5%葡萄糖700ml?在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營養(yǎng)師一起計(jì)算該病人在每班須

攝入的液體量，護(hù)士制定的措施為：

①靜脈補(bǔ)液30ml/小時(shí)，由輸液泵控制輸入。

②口服液體：

7:30am—3:30pm總量315nll,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。

3:30pm—11:30pm總量195ml,120ml由食物攝入75ml服藥時(shí)攝入。

11:30pm—7:30am總量100ml服藥時(shí)攝入

③獨(dú)立性護(hù)理措施這類護(hù)理措施完全由護(hù)士設(shè)計(jì)并實(shí)施，不需要醫(yī)囑。護(hù)士憑借自己

的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、能力，根據(jù)護(hù)理診斷制定；是在職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立思考，判斷決定的措施。

例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍,主訴失眠。經(jīng)收集資料分析后認(rèn)為失眠與日間睡

眠有關(guān)。護(hù)」.根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗(yàn)制定以下措施：①7:00am至9:00pm病人不入睡；

②每天在想睡時(shí)行走鍛煉；③睡前幫助病人進(jìn)行促進(jìn)睡眠的活動(dòng)，用溫水洗腳、閱讀報(bào)紙、

聽輕音樂、松弛療法。

護(hù)理措施應(yīng)具備下述特點(diǎn)和組成：充分利用各種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人

力資源；符合實(shí)際，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病人參與:有科學(xué)

理論依據(jù)。為保證能正確執(zhí)行，護(hù)士措施應(yīng)包括；日期、動(dòng)詞、誰去執(zhí)行？什么時(shí)間？應(yīng)作

什么？怎樣作？在何處？對(duì)一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情況特殊，不能

按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護(hù)理措施中列出。護(hù)理措施的最后內(nèi)容是簽名。

護(hù)囑是護(hù)理計(jì)劃的一組成部分。護(hù)囑的內(nèi)容有：護(hù)理等級(jí)、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)

護(hù)理、檢查前后護(hù)理、心理護(hù)理、萱理效能的維持、功能鍛煉、健康教育、對(duì)癥護(hù)理、醫(yī)囑

執(zhí)行等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、明確，專為適合某個(gè)病人的護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常

規(guī)。

四、實(shí)施計(jì)劃

（一）定義實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過程。包括各種護(hù)

理活動(dòng)，以解決護(hù)理問題，記錄護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果及病人反應(yīng)。

實(shí)施由計(jì)劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積極參與。實(shí)施過程的要點(diǎn)是使護(hù)理行為個(gè)體

化、安全化,實(shí)施的質(zhì)量如何與護(hù)士的知識(shí)、人際關(guān)系技巧和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。

實(shí)施過程中的情況應(yīng)隨時(shí)用文字記錄下求。

（二）實(shí)施前的準(zhǔn)備

1.進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃執(zhí)行者對(duì)計(jì)劃中每一項(xiàng)措施的目的、要求、方法和時(shí)間安

排應(yīng)了如指掌，以確保措施的落實(shí)，并使護(hù)理行為與計(jì)劃一致。此外，護(hù)士還應(yīng)理解各項(xiàng)措

施的理論基礎(chǔ)，保證科學(xué)施護(hù)。熟悉計(jì)劃的方法是在閱讀計(jì)劃的基礎(chǔ)上，參閱有關(guān)書籍，或

是在