微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)（percutaneousnephrostomy）

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)中的一個重要組成部分,在治療上尿路結(jié)石方面,與輸尿管鏡術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)共同成為主要的現(xiàn)代尿結(jié)石治療方法,已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式,近年來隨著臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累、技術(shù)及器械的改進(jìn)，其操作方法和治療范圍有很大發(fā)展。概況

PCN(percutaneousnephrostomy)1955年P(guān)CN技術(shù)問世

Goodwin無X光定位1965年X光透視定位PCN

Bartley(seldinger法)1976年

超聲引導(dǎo)PCN

Pederson

1981年

Trocar-needle技術(shù)

Pfister等

Catheter-needle技術(shù)

Segal等1983年

逆行徑路穿刺法

Hunter,Lawson1983年

氣囊一步擴(kuò)張法

Claymen

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

(percutaneousnephrolithotomy)1976

年

Fernstrom和Johansson首次報道PCNL4例成功

1981年Alken報道PCNL結(jié)合超聲碎石1983年Clayman將液電碎石引入經(jīng)皮腎鏡1984年北京、廣州、南京等地開展PCNL技術(shù)常規(guī)PCN穿刺路徑解剖學(xué)1.皮膚穿刺點(diǎn):12肋下腋后線;2.經(jīng)皮膚、筋膜、肌肉、腎包膜---3.從腎背側(cè)Brodel線,經(jīng)腎實(shí)質(zhì)至腎盞或腎盂.4.導(dǎo)絲及管道的引導(dǎo)和支撐固定，使腎收集系統(tǒng)經(jīng)人為與外界相通.(腎與外部最短距離)

在PCN的基礎(chǔ)上,要考慮到穿刺點(diǎn)避開肋骨,要接近和顧及取石又要避免和減少術(shù)中主要的并發(fā)癥----出血、胸膜及腹腔臟器的損傷。

PCNL的穿刺進(jìn)路設(shè)計經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)示意圖經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)示意圖常規(guī)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)擴(kuò)張管，直徑F30--36經(jīng)皮腎鏡及取石鉗

一般PCNL,通道F26-30,甚至達(dá)F36,因擴(kuò)張后有可能撕裂腎葉間小血管,引起大出血,且較大的腎鏡(F19-21)難以到達(dá)狹窄的腎盞,無論用何種方法,都難達(dá)到微創(chuàng)的目的。為了避免術(shù)中出血,大多采用二期手術(shù),即第一期先作PCN造瘺,5~7天后施行二期取石.

由于經(jīng)皮腎造瘺及經(jīng)皮腎鏡術(shù)有一定的侵入性，以往的操作較繁瑣，擴(kuò)張通道較大且易損傷出血，影響了該項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用。微創(chuàng)PCNL與傳統(tǒng)PCNL及其它術(shù)式的比較

傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)

一、1965年Bartely的X光下定位seldinger法二、1983年Glaymen氣囊一步擴(kuò)張法

其解剖學(xué)建立在Kaye和Rineker

的研究的腎盞分類基礎(chǔ)上，典型：Brodel型

較少見：Hodson型①

一般的PCN路徑設(shè)計由中下盞進(jìn)入集合系統(tǒng)，其穿刺點(diǎn)選擇為盡可能避開血管，多在Brodel切線。②

穿刺需X光或B超定位，病人體位為俯臥患側(cè)墊高25-30度。③

擴(kuò)張通道一般為30-36F，也有改至24-26F。④

用硬性或可曲性腎鏡，取石用套石網(wǎng)籃或硬性或可曲性鱷嘴取石鉗。⑤

擴(kuò)張通道時需置安全導(dǎo)絲至腎輸尿管處才能用氣囊一步擴(kuò)張或連續(xù)拉挾天線擴(kuò)張器擴(kuò)張。為避免術(shù)中出血或視野不清多采用二期取石（即刻或延遲二期）。

經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)

由廣醫(yī)一院吳開俊，李遜等提出（1991年）。

同以前的解剖學(xué)基礎(chǔ)①

路徑設(shè)計與前一致，盡量避開血管，穿刺點(diǎn)一般設(shè)12肋下腋后線。②

病人為平俯臥位腹部墊起，C臂或B超術(shù)中定位。③

擴(kuò)張通道16-18F用Pell-away薄鞘代替其它擴(kuò)張鞘。④

用輸尿管硬鏡代替腎鏡，使用氣壓彈道及激光碎石技術(shù)。⑤

多為二期取石，先作微造瘺后5-7天作取石。⑥

手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)、①路徑設(shè)計穿刺點(diǎn)在10肋、11肋、12肋下腋后線至肩胛線之間區(qū)域

，穿刺點(diǎn)范圍較大但著重考慮最接近腎臟及接近結(jié)石取石而較少考慮“避開血管”。②多在中盞（11肋間穿刺與脊柱垂直方向）使入路可更大范圍地向上、下輸尿管擺動，照顧更多的腎盞及能處理輸尿管梗阻。③術(shù)中X光或B超定位，也可光作術(shù)前B超X光照片定位，術(shù)中不用輔助定位。④常規(guī)輸尿管逆行插管后注生理鹽水，人為腎積水，使腎盞擴(kuò)張以利穿刺。⑤用輸尿管硬鏡代替腎鏡。⑥常規(guī)一期取石，提出一次取石和二次取石。⑦擴(kuò)張通道為14-16Fpell-away薄鞘。⑧高壓灌注沖洗加快取石速度，輔以取石鉗及一期通道取石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)⑨創(chuàng)傷降至最?。浩つw至腎臟或腎臟實(shí)質(zhì)穿刺通道最短，通道最大限度細(xì)小，術(shù)中出血更少，可以在鎮(zhèn)痛及局麻下進(jìn)行手術(shù)，取凈率提高，手術(shù)時間縮短，一個通道照顧多個腎盞及輸尿管更大范圍，療效更好，術(shù)中造瘺管細(xì)小不用縫線固定。⑩簡化儀器設(shè)備及操作步驟：節(jié)約資金，易于推廣應(yīng)用，病人安全性提高，住院時間縮短。⑾適應(yīng)癥范圍更為擴(kuò)大：包括UPJ狹窄，合并腎囊腫、馬蹄腎、孤立腎、感染糖尿病并積膿、手術(shù)后殘石、體外碎石后殘石、腎盞頸狹窄內(nèi)結(jié)石。

國外提出mini-pcnl的方法,通道F20-24,在臨床應(yīng)用中感到通道仍較大,術(shù)中或術(shù)后出血的可能性仍大.關(guān)于mini-PCNLmini-PCN適應(yīng)癥1.各種梗阻性或不明原因的腎積水。2.手術(shù)后上尿路梗阻、狹窄、閉鎖、感染或腎積膿。3.ESWL術(shù)后石街或腎內(nèi)殘留結(jié)石。4、多發(fā)性腎結(jié)石、鑄型或鹿角形結(jié)石，尤其是經(jīng)開放手術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石。5.部分輸尿管上段結(jié)石（ESWL和URL失?。?.部分腎盞結(jié)石及憩室結(jié)石國內(nèi)mini-PCNL特點(diǎn)1.以seldenger法為基礎(chǔ),但定位采用直角三角型定理,減少X光照射(也可采用X光或B超協(xié)助定位);2.血管穿刺管及筋膜擴(kuò)張管(fascialdilators)3.通常選11/12肋下;腋后線—肩胛線之間范圍進(jìn)針,首選穿刺腎中盞.3.最大通道不大于F18,一般F14-16,用peel-away薄鞘作工作通道;4.常規(guī)一期手術(shù)取石,以F8-10輸尿管鏡代替腎鏡,氣壓彈道或鈥激光碎石;5.高壓灌注沖洗及多通道沖洗,加快取石速度.方法1.麻醉---硬外\靜脈鎮(zhèn)痛\局麻2.體位---俯臥位;腹下小墊.3.器械與設(shè)備---簡化4.定位與穿刺、通道建立---微創(chuàng)方法5.碎石、取石與高壓沖洗6.支架及造瘺放置微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù):病人體位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù):擴(kuò)張管F14---16定位穿刺方法X光方向入針方向水平面腹腔穿刺體位消毒穿刺.置導(dǎo)絲微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺X線監(jiān)視微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺X線監(jiān)視：插入導(dǎo)絲定位穿刺微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺X線監(jiān)視