某醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)審要點(diǎn)

某醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)第一部分醫(yī)院管理醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制人力資源管理醫(yī)療和護(hù)理管理財(cái)務(wù)管理評(píng)審要點(diǎn)第二部分病人服務(wù)評(píng)審實(shí)施方式查閱文件資料案例考核實(shí)地考查問(wèn)卷調(diào)查

查閱文件資料醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)框架圖各職能部門職責(zé)、權(quán)限醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃可行性、員工知曉程度質(zhì)量、安全、服務(wù)在計(jì)劃中的位置重點(diǎn)是近一年年度計(jì)劃的落實(shí)情況

查閱文件資料財(cái)會(huì)人員上崗資格證、培訓(xùn)證財(cái)會(huì)人員崗位紀(jì)律教育考核記錄上年度財(cái)務(wù)報(bào)表審核文件大額資金使用審批程序

查閱文件資料資產(chǎn)評(píng)估出示會(huì)計(jì)事務(wù)所或上級(jí)審計(jì)部門的資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（無(wú)上述資料）則隨機(jī)抽查5—10項(xiàng)固定資產(chǎn)（參照醫(yī)院準(zhǔn)入時(shí)大型儀器設(shè)備申報(bào)表）的使用年限、計(jì)量與防護(hù)（放射器材）是否合格

查閱文件資料國(guó)有資產(chǎn)管理（出租診室床位為不符合“依法執(zhí)業(yè)”）**如果出現(xiàn)下述情況均須出示衛(wèi)生局認(rèn)可備案文件，同時(shí)出示人員資質(zhì)證書(shū)、執(zhí)業(yè)許可證以及非醫(yī)療項(xiàng)目的工商批文從事醫(yī)療技術(shù)合作項(xiàng)目--從事非醫(yī)療項(xiàng)目

查閱文件資料

成本核算單位前一年財(cái)務(wù)分析報(bào)告如果未實(shí)行成本核算，可空項(xiàng)不查醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、醫(yī)藥費(fèi)用查詢、出院清單制度醫(yī)保部門檢查意見(jiàn)與整改措施

查閱文件資料衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度（外聘人員、引進(jìn)人才、調(diào)入人員、新畢業(yè)人員等）隨機(jī)抽查6—8個(gè)科室人員執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)：醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證護(hù)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)（須注冊(cè)）技：符合相關(guān)專業(yè)

查閱文件資料

醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)人的任職資格、業(yè)績(jī)考核評(píng)估機(jī)制（出示述職考評(píng)結(jié)果）專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)崗位的任職資格、考核評(píng)估機(jī)制

查閱文件資料

醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施、目前結(jié)構(gòu)比例是否滿足三級(jí)查房、護(hù)士配置是否滿足需要人員緊急替代制度與程序重點(diǎn)了解急診、夜間、節(jié)假日人員基本情況調(diào)查表（人員、床位使用等情況）

查閱文件資料醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案出示相應(yīng)制度（督促檢查、投訴管理中投訴與處理辦法、責(zé)任人、記錄、改進(jìn)措施等）對(duì)員工進(jìn)行宣教的各種形式的記錄

查閱文件資料手術(shù)輸血質(zhì)量管理制度危重病人訪視制度與記錄定期對(duì)急診科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄（急診病歷書(shū)寫、處置是否合理、及時(shí)等）

查閱文件資料信息質(zhì)量安全保障組織兼職或?qū)Ｂ氊?zé)任人病案病歷資料、統(tǒng)計(jì)信息、重要文檔的管理保障措施、督查整改情況維護(hù)病人權(quán)益（隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)），在連貫醫(yī)療服務(wù)中及時(shí)獲取信息的保障措施

案例考核考核評(píng)價(jià)醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置的合理性、高效性舉例：“處理群體食物中毒等突發(fā)事件的運(yùn)作情況”重點(diǎn)考核面對(duì)異常信息的應(yīng)急反應(yīng)能力

案例考核質(zhì)量安全管理信息的傳遞是否暢通上傳下達(dá)、下情匯報(bào)的路徑是否高效、合理是否突出團(tuán)隊(duì)精神是否突出為臨床與病人服務(wù)的理念組織機(jī)構(gòu)的作用在質(zhì)量安全管理中是否突出體現(xiàn)

實(shí)地考查院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)現(xiàn)有與執(zhí)業(yè)相關(guān)的重點(diǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的知曉程度（問(wèn)談的方式）舉例：“您在醫(yī)院管理中重點(diǎn)抓哪幾方面的工作？”“市、區(qū)衛(wèi)生局對(duì)這幾項(xiàng)工作有哪些要求；新出臺(tái)那些重要的政策、方針？相關(guān)重要文件是以什麼方式傳達(dá)、落實(shí)的？”突出“依法執(zhí)業(yè)”“質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)”“兩級(jí)預(yù)案的落實(shí)”

實(shí)地考查—病人服務(wù)流程門診病人就診流程急診病人就診流程病房診療情況

實(shí)地考查—門診大廳（咨詢臺(tái)導(dǎo)醫(yī)功能、宣教功能）—掛號(hào)室服務(wù)人員導(dǎo)醫(yī)能力、服務(wù)態(tài)度---候診環(huán)境（候診椅、宣教措施、方便病人飲水、標(biāo)識(shí)、候診時(shí)間）---診室醫(yī)生資格（出診醫(yī)生佩戴標(biāo)牌、服務(wù)態(tài)度、診療流程是否規(guī)范）---劃價(jià)取藥方便、藥物服用方法標(biāo)注是否清楚、劃價(jià)時(shí)間長(zhǎng)短、藥房人員對(duì)服藥、煎藥方法的講解---病人滿意度調(diào)查---查閱意見(jiàn)箱的反饋改進(jìn)措施

實(shí)地考查—急診搶救通道是否暢通呼叫信息是否快捷輔助科室服務(wù)是否方便病人診療是否規(guī)范、及時(shí)

實(shí)地考查—病房主要是檢查維護(hù)病人合法權(quán)益事宜：醫(yī)