冠脈疾病與介入療法基礎

冠狀動脈疾病與介入療法基礎

目錄認識冠狀動脈和冠心病12冠脈介入基礎及器械介紹3冠心病領域新進展4冠心病的無創(chuàng)與有創(chuàng)檢查認識冠狀動脈與冠心病冠狀動脈解剖冠狀動脈標本冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支概念--冠狀動脈性心臟病的簡稱狹義概念：指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病廣義概念：病因范圍除了動脈粥樣硬化外還包括冠脈的痙攣、栓塞、炎癥、外傷和先天性畸形等心腦血管疾病是我國的最主要致死病因我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.3億，每10個成年人中有2人是心血管病，其中腦卒中700萬，心肌梗死200萬《中國心血管病報告2010》INBN978-7-5000-8515-7每年~3,500,000人每天~9,590人每小時~400人每10秒~1人死于心腦血管病分型

臨床分型心肌梗死型冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致.無癥狀型靜息時或負荷試驗后有心肌缺血ECG改變病理學：心肌無明顯組織形態(tài)改變缺血性心肌病型心臟增大、心力衰竭和心律失常長期心肌缺血導致心肌纖維化引起心絞痛型有發(fā)作性胸疼痛一過性心肌供血不足引起心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化猝死型原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致NewclassificationofAMI>5*99%URL>10*99%URL>99%URL病因---尚未完全確定胰島素抵抗，儲存鐵增多肥胖，體力活動少ACEI基因過度表達西方飲食，遺傳因素凝血因子增多A型性格同型半胱氨酸增高等等缺氧，維生素C缺乏等等糖尿病吸煙血脂、血壓年齡、性別主要危險因素次要危險因素新的危險因素病理---動脈粥樣硬化的進程單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP

斑塊不穩(wěn)定和血栓形成

氧化炎癥內皮功能受損CRP:C反應蛋白LDL-C:低密度脂蛋白動脈粥樣硬化導致心腦血管疾病不同類型冠心病的病理基礎穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高ACSST段抬高心肌梗死認識易損斑塊不穩(wěn)定斑塊又稱易損斑塊，是易于形成血栓或可能迅速進展為罪犯病變的斑塊易損斑塊（vulnerableplaque）的破裂和血栓形成是ACS的主要發(fā)病機制。易損斑塊的識別薄纖維帽（厚度<65μm）較大的脂質核心纖維帽周圍有炎性

細胞浸潤薄纖維帽富含脂質核心冠心病無創(chuàng)與有創(chuàng)檢查DSCT（雙源CT）低假陰性率，能滿足冠心病初篩要求可作為搭橋術后尋找橋血管走行重要依據(jù)可區(qū)分斑塊性質可實現(xiàn)前瞻性掃描重建圖像缺點：假陽性率較高，尤其鈣化病變判斷狹窄程度存在缺陷MRI技術優(yōu)越性：評估心臟結構功能金標準血池與心血管結構壁之間存在良好對比，可獲得任意相心臟解剖像；流體力學改變敏感，可行血流定量分析；評估心肌血供及心壁運動態(tài)；

對斑塊成分標測，可識別易損斑塊。不足：檢查時間長，起搏器植入患者不適宜行此檢查。心肌核素顯像負荷/靜息心肌灌注顯像提示：左心室前壁、室間隔、下后壁、心尖部心肌缺血。負荷靜息1.冠心病診斷2.危險度分層3.存活心肌的檢測4.再血管化療效的評價

1.門控核素心肌灌注顯像：同時評價心肌缺血和測定心室功能

2.雙核素同步顯像：(99m)Tc-MIBI和(18)F-FDG應用范圍技術新進展冠脈造影的適應證用于治療目的：急性心肌梗死：<12小時的STEMI，并發(fā)心源性休克，并發(fā)機械性并發(fā)癥，梗死后心絞痛，NSTEMI高?；颊叻€(wěn)定性心絞痛藥物治療不滿意不穩(wěn)定性心絞痛藥物治療不能控制陳舊性心肌梗死：伴心絞痛發(fā)作，合并室壁瘤、心力衰竭、二尖瓣反流，待行血運重建PCI和CABG術后心絞痛復發(fā)冠脈造影的適應證用于診斷目的：胸痛不典型待確診原因不明的心臟擴大、室性心動過速、心力衰竭、心電圖異常Q波無癥狀但運動試驗陽性，室速或原發(fā)性心臟驟停復蘇成功者

冠脈造影的適應證用于非冠心病：瓣膜性心臟病伴胸痛瓣膜性心臟病、先心病>45歲外科術前常規(guī)檢查主動脈縮窄、升主動脈瘤、主動脈瓣及二尖瓣反流、左室流出道狹窄的造影診斷肥厚性心肌病

冠脈造影的相對禁忌證凝血功能異常不能控制的嚴重心力衰竭和嚴重心律失常急性心肌炎活動性出血或嚴重出血傾向感染性心內膜炎嚴重的電解質紊亂、低鉀血癥冠脈造影的相對禁忌證嚴重肝病，周身感染或其他不能控制的全身疾病腎功能衰竭碘造影劑過敏嚴重的外周血管疾病腹主動脈夾層不能選擇股動脈途徑

冠脈造影常用體位

正常左冠狀動脈正常右冠狀動脈冠脈病變形態(tài)學分類特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠狀動脈異常起源冠脈內血栓；其他心肌橋收縮期舒張期冠狀動脈心肌橋正常情況下冠狀動脈及其主要分支走行于心外膜下組織的淺層若某部分或幾部分走行于心肌纖維中，被形似橋的心肌纖維所覆蓋，該心肌纖維束稱為心肌橋這段血管則稱為壁冠狀動脈1737年Reyman在尸檢中首次發(fā)現(xiàn)1960年Portmann首次在冠狀動脈造影中描述LOUKASM,etal.ClinicalAnatomy2011,24:675–683冠狀動脈瘤樣擴張冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動脈瘺

左前降支→肺動脈冠狀動脈畸形或開口異常冠狀動脈內血栓夾層慢性閉塞病變及側枝循環(huán)冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI2級：經(jīng)過3-4個心動周期后，前向造影劑才使冠狀動脈完全顯影；TIMI3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內使冠狀動脈完全顯影；IntraVascularUltrasoundSystem血管內超聲系統(tǒng)1534虛擬組織學血管內超聲（VH-IVUS）冠脈介入基礎及器械介紹介入治療的發(fā)展歷程指引導管的作用——冠脈介入治療的傳送通道，手術成功與否的關鍵之一輸送其他PCI器械（導絲、球囊、支架等）為后續(xù)器械使用提供支撐監(jiān)測血流動力學提供造影劑流量的通道適當?shù)捻樆谝粡澢牧己脧椥杂捕瓤拐坌匀彳浀念^端可操作性扭矩控制頭端形狀保持持久硬度的層次性（分段式設計）硬軟對導引導管的要求

指引導管的構成-三層結構設計外層：尼龍中層：混合鋼絲編制內層：PTFE涂層內層鋼絲編織外層指引導管的構成-多節(jié)段設計左冠指引導管的分類按形態(tài)分類（常用）JudkinsAmplatzXB，XBLAD，EBU

Barbeau，JFL按大小/結構分類：5F-6F-7F-8F-9F短頭、側孔、大腔超大腔內徑Launcher（Medtronic）

VistaBriteTip（Cordis）

Mach1（BostonScientific）超強后座力XB、XBLAD、XBRCA AmplatzL、R JFL、JFR（Transradial）

EBU旁路移植血管LCB、RCB、1MA經(jīng)橈A途徑JFL.JFR、EBU引導導管的特殊類型指引導管的選擇一般選擇6F導引導管基本選擇原則：解剖因素：手術入路；主動脈弓的大?。还诿}開口的起源；LM的長度病變因素：病變的部位：開口；近端；遠端；分叉或分支；

病變的嚴重程度：狹窄；鈣化；病變形態(tài)。選擇關鍵：同軸性好；

支持力：將器械穩(wěn)定的推送至病變處，同時GC不退出冠脈開口。正常狹窄擴張開口向上開口水平開口向下軌道作用操控導絲到達和通過病變部位,至血管遠離為其他介入器械的輸送提供支撐導引導絲的作用導引導絲的重要特性柔軟性支撐性操控性扭矩傳遞頭端塑形順滑性跟蹤性脫垂可視性觸覺反饋導絲的結構組成

核芯直徑：粗，細核芯錐體：長，短，流線型核芯材料：不銹鋼，ELASTINITE?,DURASTEELTM

頭端類型：Core-to-tip，Shapingribbon

護套：彈簧圈，聚合物涂層：親水，疏水不同的導絲結構組成，決定導絲的不同特性目前PCI術中常用導引導絲AV(Guidant):BMW,Whisper,CrossIT100/200/300/400,PILOTCordis:ATW,Stablizersupersoft,ShinobiBostonScientific:PT系列,ChoicePTTerumo:CrossNTASAHI:Mircale,Conquest冠脈支架分類結構設計分類纏繞支架（國內無）環(huán)狀支架（Endeavor，Resolute）管狀支架（其他國產、進口支架）網(wǎng)狀支架（國內無）X線可視性分類高可視性中可視性低可視性冠脈支架分類支架材料分類醫(yī)用不銹鋼(316L):Cypher,Taxus,Firebird,Excel,Partner鈷鎳合金支架:Endeavor,EndeavorResolute鈷鉻合金:XienceV,Firebird2鉑鉻合金支架:PromusElement金屬覆膜支架涂層處理分類金屬裸支架涂層和藥物洗脫支架支架特性生物相容性biocompatibility柔軟性flexibility跟蹤性trackability通過性crossability可視性radio-opacity伸展性reliableexpnasion順應性conformability網(wǎng)孔大小side-branchaccess支架特性金屬表面積metallicsurfacearea徑向支撐力radialforce縮短率percentageshortening

onexpansion球囊通過性recrossabilityofexpandedstent彈性回縮率recoil命名壓nominalpressure概率破裂壓ratedburstpressure平均破裂壓meanburstpressure支架選擇直徑選擇支架:血管直徑≈1.1:1，差異＜0.5mm以內為宜避免置入小支架后用大球囊擴張長度選擇完全覆蓋（病變或損傷血管段）：normaltonormal支架兩端超出病變3-5mm支架選擇金屬裸支架服藥依從性差近期擬行非心臟手術預期壽命短或伴隨其他不適宜應用藥物支架的患者藥物支架小血管彌漫病變合并DM開口病變、分叉病變、CTO、多支病變、無保護LM、支架內再狹窄、橋血管病變支架帶來什么血管內膜增生血管重構支架斷裂加強抗栓治療支架載有可抑制內膜增生藥物涂層斑塊消長血栓形成解除狹窄控制冠心病危險因素，強化降脂他汀類、ACEI/ARB類藥物等血管炎性反應支架狹窄、血栓、血管瘤、斷裂等等尚無萬全之策JACCCardiovascularImaging2009;2:625-8.VirmaniCIT2010藥物洗脫支架時代尚待解決的問題血栓ISR并發(fā)癥死亡：ACS、高齡、嚴重左心功能衰竭、嚴重左主干病變、重度主動脈瓣狹窄心肌梗死：夾層、閉塞、斑塊破裂、血栓、氣栓中風：氣栓、血栓斑塊碎片脫落冠狀動脈夾層：Amplatz導管多見，導管過深/貼壁角度過大/頂住斑塊，用力注射造影劑冠狀動脈痙攣：右冠多見腎功能衰竭并發(fā)癥心律失常心力衰竭迷走反射：表現(xiàn)為心動過緩、低血壓急性肺栓塞：股動脈途徑術后下肢深靜脈血栓形成過敏反應穿刺血管并發(fā)癥：假性動脈瘤，動-靜脈瘺，動脈血栓栓塞，局部出血及血腫

冠脈領域新進展新進展近來冠心病領域迅猛發(fā)展，璀璨奪目。無創(chuàng)檢查方面，4D門控SPECT，MPI（門控核負荷檢查）、CFR

（CTA衍生冠脈FFR）技術等有創(chuàng)檢查方面：VH-IVUS(虛擬組織學IVUS）、三維IVUS、NIR（近紅外光譜學分析）、iFR（瞬時無波型比率）、新一代OCT

介入治療器械方面：新導絲、球囊、支架新術式等等層出不窮藥物治療方面：新型抗栓藥、改善微循環(huán)藥、腎素抑制劑、竇房結抑制劑等基礎研究方面：干細胞治療缺血性心肌病基因治療。。。生物可降解支架血管回縮的急性期和高風險期為管腔提供臨時性的機械支撐，然后在一段時間內完全降解永久性金屬支架具有良好的支撐力，順應性及通過性持續(xù)機械牽拉、內皮修復不良、血栓、再狹窄、支架斷裂、長程抗栓等生物可降解支架生物可降解多聚物支架1已開發(fā)的可降解多聚物支架主要有可球囊釋放和自身釋放的PLA支架（Guidant）、依維莫司包裹的自身釋放聚-dl-乳酸支架(Biosensos）、酪氨酸衍生聚碳酸酯支架（ReavMedical）等。證實支架血栓、TLR、MACE率低于傳統(tǒng)支架目前存在問題1234

機械支撐強度不足，在限制管腔回縮方面遜于金屬材料支架。

組織相容性較差，易誘發(fā)炎癥反應。有一定致栓率，分子量較大，降解延長，易刺激組織過度增生外徑較大，通過性遜于金屬支架順應性遜于支架，處理分叉病變時難度增大生物可降解鎂合金支架的獨特優(yōu)勢：

良好的組織相容性和低致栓性，低炎性反應機械支撐性能良好，通過性順應性提高內皮化完全迅速，少量內膜過度增生，降解完全鎂是人體必需離子，對人體危害極小。新型生物可降解支架生物可降解鐵支架試驗證實支架機械性能良好，無血栓栓塞事件，無MACE。組織病理學證明無明顯炎癥反應和組織過度增生，無毒副作用。生物可降解鎂合金支架MGuard支架設計理念：應用外層覆有微網(wǎng)的BMS來包住斑塊易碎物質減少在PCI時的遠端血管栓塞，減少無復流發(fā)生。但在處理分叉病變應用有一定限制藥物洗脫球囊DEB是傳統(tǒng)的球囊擴張血管成形術與藥物洗脫技術的結合特定血管壁區(qū)域藥物均勻分布局部藥物高濃度和一周的短時作用，不影響長期愈合過程無多聚物載體，減少炎性反應和晚期血栓無金屬骨架，保存血管原有解剖形態(tài)，在處理小血管和分叉時避免對血流模式影響縮短抗栓療程81SeQuent（非涂層球囊uncoatedballoon）Se