臨床醫(yī)學(xué)課件

臨床醫(yī)學(xué)概論內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

所鴻2013，9臨床醫(yī)學(xué)概念：是研究診斷和治療疾病的學(xué)科群。1977年美國(guó)身心醫(yī)學(xué)家首先提出醫(yī)學(xué)模式的新概念臨床醫(yī)學(xué)的主要特征研究和服務(wù)對(duì)象的復(fù)雜性。臨床工作的緊迫性。醫(yī)學(xué)上的重大課題多在臨床實(shí)踐中提出。臨床醫(yī)學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科分類按治療手段建立的學(xué)科按治療對(duì)象建立的學(xué)科按人體系統(tǒng)和解剖部位建立的學(xué)科按病種建立的學(xué)科按診斷手段建立的學(xué)科臨床工程技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位和作用深化了醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)水平推動(dòng)臨床診斷和治療水平的提高臨床診斷技術(shù)的提高治療技術(shù)的提高

診斷技術(shù)常見(jiàn)癥狀癥狀(symptom)：病人主觀感受的不適感。體征(sign)：醫(yī)師或他人客觀檢查到的異常改變。

發(fā)熱概念產(chǎn)熱增加散熱減少正常體溫與生理變異

36-37下午活動(dòng)月經(jīng)高溫臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)心悸頭痛、意識(shí)障礙胃腸功能紊亂失水

·發(fā)熱的分度·臨床過(guò)程及特點(diǎn)上升期皮膚蒼白畏寒高熱期下降期

·常見(jiàn)測(cè)體溫部位：腋窩、口腔、直腸腋溫：36~37肛溫：36.5~37.7口溫：36.3~37.2熱型及臨床意義稽留熱:39-4024H<1大肺/傷寒弛張熱:敗血癥熱型>3924H>2敗血/TB

波狀熱：布病間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱：淋巴瘤不規(guī)則熱：結(jié)核病、風(fēng)濕熱問(wèn)診方法起病情況伴隨癥狀：疲乏、盜汗、頭痛等診治經(jīng)過(guò)：用藥史.呼吸困難（dyspnea）概念主觀上的感覺(jué)—空氣不足，呼吸費(fèi)力客觀上表現(xiàn):呼吸運(yùn)動(dòng)用力，鼻翼扇動(dòng)張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動(dòng)，甚至紫紺。

呼吸頻率：12——20次/分呼吸深度：淺快、深快、深而慢

呼吸節(jié)律：潮式Cheyne-Stokes、間停Biots、

Kussmaul呼吸

病因：1、呼吸系統(tǒng)疾病：氣道、肺、胸廓、膈、神經(jīng)肌肉2、心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包3、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液?。贺氀?、高鐵、硫化血紅蛋白癥5、神經(jīng)精神因素性：顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥臨床常見(jiàn)分類端坐呼吸：平臥時(shí)感呼吸急促和呼吸困難，軀干直立癥狀消失或緩解；夜間陣發(fā)性呼吸困難（PND）：病人入睡后1~2小時(shí)因陣發(fā)性憋氣或呼吸困難而驚醒。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)：

有基礎(chǔ)病因：風(fēng)心、高心、冠心2.呈混合性呼吸困難，端坐體位呼吸特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕3.兩肺底或全肺出現(xiàn)濕羅音4.應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張劑可改善?發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)1、肺原性呼吸困難：肺通氣/換氣功能障礙分三型：吸氣性呼吸困難：三凹癥喉/氣管呼氣性呼吸困難:肺泡/小支氣管狹窄混合性呼吸困難：肺部病變廣泛2、心源性呼吸困難:左/右心衰引起

1)左心衰原因：肺淤血及肺彈性降低特點(diǎn):勞力性呼吸困難、端坐呼吸急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘

2)右心衰原因：體循環(huán)淤血機(jī)制：右房/上腔壓力刺激壓力感受器呼吸中樞血氧酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞淤血性肝硬化、腹水使呼吸受限

急性左心衰竭急性左心功能不全----夜間陣發(fā)性呼吸困難-----心源性哮喘發(fā)作時(shí)，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者可見(jiàn)端坐呼吸，面色發(fā)紺，大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性羅音，心率加快，可有奔馬律特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難臨床上主要見(jiàn)于：急性左心衰竭、二尖瓣狹窄。肺部疾病使輔助呼吸機(jī)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)－表現(xiàn)端坐呼吸。右心衰竭：肺淤血減輕，端坐呼吸改善。問(wèn)診要點(diǎn)確定是否呼吸困難呼吸困難發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì)呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系緩解嘔血（hematemesis)概念：

是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官包括食管、胃、十二指腸、肝、膽及胰腺疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出（二）臨床表現(xiàn)

1.嘔血與黑便：(1）嘔血前的表現(xiàn)；(2）嘔血的顏色：與出血量和部位不同有關(guān)。2.失血性休克：

(1）出血量>10~15%的血容量--頭暈、畏寒（2）出血量20%的血容量—冷汗、四肢涼、心慌、脈搏增快。（3）出血量>30%的血容量—休克表現(xiàn)3.發(fā)熱:24h內(nèi)出現(xiàn),T不超過(guò)38.5℃,3-5天持續(xù)4.血象:早期無(wú)改變,以后出現(xiàn)Hb降低5.氮質(zhì)血癥:24~48h達(dá)高峰,3~4天降至正常病因1、食管疾病:食管癌、食管炎、食道靜脈曲張破裂、食管異物2、胃十二指腸疾?。合詽?、慢性胃炎，藥物（如阿司匹林）應(yīng)激性潰瘍3、肝膽疾?。焊斡不?、肝癌4、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎合并膿腫破裂5、急性傳染病：重癥肝炎、流行性出血熱6、血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜7、其他：尿毒癥、肺心病最常見(jiàn)：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食道或胃底靜脈曲張、反流性食管炎、胃癌?伴隨癥狀：

1、上腹痛：中青年中老年人

2、肝脾腫大：脾大＋門(mén)脈高壓（蜘蛛痣等）肝區(qū)痛、肝大（硬、不平）

3、黃疸：＋寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右上腹絞痛＋發(fā)熱、全身皮粘出血

4、皮膚粘膜出血：血液病

5、其它：服藥/燒傷急性胃粘膜病變頭暈、黑朦、口渴、冷汗血容量不足腹鳴，反復(fù)嘔血/黑便增多…

活動(dòng)性出血問(wèn)診要點(diǎn)：1.確定是否嘔血,排外其他2.嘔血誘因:飲食、飲酒、藥物3.嘔血顏色：推測(cè)出血部位和速度4.嘔血量5.一般情況：估計(jì)出血量最重要6.伴隨癥狀和既往病史咯血(hemoptysis)?咯血概念：喉及喉以下呼吸器官出血（與口腔及鼻咽部出血鑒別）咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別咯血機(jī)制：呼吸系統(tǒng)疾病最多見(jiàn)支氣管疾?。褐U(kuò)/原支Ca；慢支炎/支內(nèi)膜TB

機(jī)制炎癥/腫瘤侵犯支粘/病灶Cap肺部疾?。悍蜹B/肺炎/肺膿腫；肺瘀血/肺梗塞機(jī)制TB（痰中帶血絲/中等量/大咯血）

心血管?。篗S急性左心衰

機(jī)制肺淤血咯血臨床表現(xiàn)?

年齡青壯年：肺TB/支擴(kuò)/MS40歲以上、大量吸煙：慢支炎/原支肺Ca?咯血量<100ml/24h100_500>500/24h(300/次）

小量中等大量大量：支擴(kuò)/慢性纖維空洞型肺TB

持續(xù)/間斷痰中帶血：原支肺Ca?全身情況差、體重減輕：TB/原支肺Ca

反復(fù)咯、全尚好：支擴(kuò)?色及性狀鮮紅鐵銹色磚紅肺水腫肺梗塞咯血問(wèn)診要點(diǎn)是否咯血，與嘔血、口腔、鼻咽部出血鑒別咯血量、顏色、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間誘因伴隨癥狀

咯血

嘔血

病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)敢悍磻?yīng)堿性

酸性黑便沒(méi)有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰咯血與嘔血的鑒別一、腹痛（abdominalpain）臨床常見(jiàn)癥狀之一，可表現(xiàn)為急性或慢性，病因復(fù)雜，多數(shù)為器質(zhì)性，也可為功能性，往往為腹腔內(nèi)器官病變引起，也可為腹腔外器官病變所致。腹痛發(fā)生可分為3種基本機(jī)制1、內(nèi)臟性腹痛(visceralpain)：

腹腔內(nèi)器官受刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。特點(diǎn)：①疼痛部位不確切②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛③常伴惡心、嘔吐、出汗等其它自主神經(jīng)興奮癥狀。2、軀體性腹痛(somaticpain)

來(lái)自腹部皮膚、肌肉、腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。特點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確②程度劇烈而持續(xù)③可有局部腹肌強(qiáng)直④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重3、牽涉痛：(referredpain)

是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)，疼痛劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。注意：各種機(jī)制同時(shí)涉及問(wèn)題?發(fā)病機(jī)制：內(nèi)臟性腹痛：腹腔內(nèi)臟器病變特點(diǎn)：不確切、模糊，伴惡心/嘔吐軀體性腹痛：腹膜壁層及腹壁病變特點(diǎn)：準(zhǔn)確、劇烈持久、強(qiáng)直、體位牽涉痛：共同傳導(dǎo)特點(diǎn)：定位明確、劇烈、可有壓痛/肌緊張?臨床表現(xiàn)腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素

?問(wèn)診要點(diǎn)：腹痛的部位腹痛的性質(zhì)與嚴(yán)重度腹痛誘因與緩解因素腹痛的時(shí)間腹痛的伴隨癥狀與季節(jié)關(guān)系

水腫（edema）水腫的一般概念定義（definition)：人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚從而使組織腫脹

分類(classification)：

全身性水腫(anasarca)：液體在組織間隙彌漫分布，如心源性水腫(cardiacedema)

局部性水腫(localedema)：液體積聚在局部組織間隙，如血栓性靜脈炎(thrombophlebitis)

水腫（二）?與保持這種平衡有關(guān)的因素：

①Cap內(nèi)靜水壓②血漿膠體滲透壓

③組織壓（組織間隙機(jī)械壓力）

④組織液膠體滲透壓?正常情況：①＋④＝②＋③

③

④

①

②

Cap

組織液生成＝組織液回吸收水腫（三）?

組織液生成>回吸收?水腫?產(chǎn)生水腫的主要因素:

鈉水潴留毛細(xì)血管濾過(guò)壓增加①毛細(xì)血管通透性增加血漿膠滲壓降低②淋巴回流受阻（盲端起始于組織間隙－匯合－最后由右淋巴導(dǎo)管、胸導(dǎo)管導(dǎo)入靜脈水腫（四）?病因與臨床表現(xiàn)

1.全身性水腫：心、肝、腎；營(yíng)養(yǎng)

?心源性水腫：多見(jiàn)于右心功能不全機(jī)制：體循環(huán)淤血?Cap靜水壓

有效循環(huán)血量腎血流量繼發(fā)ALDNa、水重吸收?Na、水儲(chǔ)留水腫（五）心源性水腫特點(diǎn)：1、水腫先出現(xiàn)于身體下垂部位，可隨體位變化（行走－踝；臥床－腰骶部）2、可有頸V怒張、肝大、V壓（右心衰表現(xiàn)）水腫（六）?腎性水腫：見(jiàn)于急性腎炎、腎病機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)率，小管重吸收?①大量Pr尿低蛋白血癥?

②

腎實(shí)質(zhì)缺血RAAS系統(tǒng)ALD?水Na儲(chǔ)留腎內(nèi)PG產(chǎn)生?腎排Na(PGE2可增加腎血流量，促進(jìn)排Na、利尿）特點(diǎn)：1.早期晨起眼瞼、顏面腫，以后全身腫

2.常伴尿改變（Pr、RBC）/高Bp/腎功損害水腫（七）心源性水腫及腎源性水腫的鑒別

鑒別點(diǎn)

腎源性心源性開(kāi)始部位眼瞼\面全身足全身發(fā)展快慢發(fā)展迅速發(fā)展緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大堅(jiān)實(shí),移動(dòng)小伴隨癥狀腎臟病心功能不全水腫（八）?肝源性：常見(jiàn)病因是肝硬化失代償期機(jī)制：門(mén)脈高壓（門(mén)脈收集腹部V回流）

低蛋白血癥（合成）肝淋巴液生成（淋巴回流障礙）

繼發(fā)性ALD（肝滅活）特點(diǎn)：1.發(fā)生緩慢，先見(jiàn)于踝，以后向上（嚴(yán)重時(shí)有腹水，頭、面、上肢常無(wú)）

2.可有蜘蛛痣、肝掌，腹壁靜脈曲張水腫（九）?營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：機(jī)制：低蛋白血癥－膠滲壓皮下脂肪少－組織壓特點(diǎn)：1.水腫前先有消瘦、體重

2.水腫從下肢開(kāi)始全身水腫（十）?其