醫(yī)學(xué)資料 Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理查房

Ⅱ型呼吸衰竭的護(hù)理查房查房目的：掌握呼吸衰竭的概念、分類、臨床表現(xiàn)和護(hù)理觀察要點(diǎn)，以提高護(hù)士觀察危重病人病情能力、綜合分析問題和解決問題的能力，完善工作效率，提高呼吸科護(hù)士的?？谱o(hù)理能力和護(hù)理質(zhì)量，有效提高呼吸衰竭病人的生存質(zhì)量。培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)和工作態(tài)度及臨危不亂緊張有序搶救病人的職業(yè)素質(zhì)。病史介紹14床，張秀川，男，59歲。因“慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難20余年加重4天”于2016年5月29日19:00入院。患者20年前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，無痰血。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)。此后每逢受涼后或天氣轉(zhuǎn)涼均有發(fā)作；反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重。近4-5年，患者咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作頻繁，平均每年發(fā)作持續(xù)時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上，常為白色泡沫痰，伴氣喘，活動(dòng)后明顯加重，每次經(jīng)抗感染，平喘，化痰等治療后癥狀縮短。4天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加劇、咳痰增多、痰不易咳出、無咯血及痰中帶血，患者胸悶、氣喘明顯，4天前于山亭區(qū)人民醫(yī)院ICU住院治療至今，給予抗炎平喘、止咳化痰對(duì)癥治療?；颊甙Y狀時(shí)輕時(shí)重，病情無明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)來本院入我科。護(hù)理查體：T36.5℃，P105次/分，R30次/分，BP100/60mmHg，SPO290%?；颊咧心昴行?，發(fā)育正常，神志清，精神差，營(yíng)養(yǎng)差(消瘦)被動(dòng)體位。查體合作?？诖捷p度紫紺，胸部呈桶裝，右上胸部凹陷畸形，2016.5.19本院胸部DR：右側(cè)毀損肺，左肺氣腫。心電圖示：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血。輔助檢查：血?dú)夥治鯬aCO247mmHg（35--45mmHg），PaO248mmHg（80--100mmHg），鉀3mmol/L,PH值7.45入院診斷（主要）1、慢性支氣管炎急性發(fā)作2、Ⅱ型呼吸衰竭3、慢性阻塞性肺氣腫4、右毀損肺5、慢性肺源性心臟病6、肺大泡7、冠心病8、重度營(yíng)養(yǎng)不良呼吸衰竭概念：是指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥。進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷：動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)呼吸衰竭診斷即可成立。病因：①氣道阻塞性病變（慢阻肺）②肺血管病變（肺栓塞）③肺組織病變（肺結(jié)核、肺水腫）④神經(jīng)肌肉病變（重癥肌無力）⑤胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）分類：1、按生理分類分為泵衰竭：指神經(jīng)肌肉病變引起者肺衰竭：指呼吸器官病變引起者2、按病理分類分為急性呼吸衰竭：由各種原因引起短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭慢性呼吸衰竭：指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢阻肺、重度肺結(jié)核等。3、按血?dú)夥治龇诸惙譃槌Ｒ姠裥秃羲ヒ娪趽Q氣功能障礙缺氧而無CO2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2正?；蚪档廷蛐秃羲ィ合捣闻萃獠蛔闼拢毖醢镃O2潴留PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg診斷：PaO2＜60mmHg、PaCO2正常為Ⅰ型呼衰PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg為Ⅱ型呼衰PaCO2＞50mmHg、PH≥7.35時(shí)代償性呼吸性酸中毒PH＜7.35時(shí)失代償性呼吸性酸中毒治療原則1、保持呼吸道通暢2、迅速糾正缺氧和CO2潴留3、糾正酸堿失衡和代謝紊亂4、防治多器官功能受損5、積極治療原發(fā)病消除誘因6、預(yù)防和治療并發(fā)癥臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：最早最突出的癥狀，呼吸費(fèi)力伴有呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，點(diǎn)頭或提肩呼吸，表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變。2、紫紺是缺氧的典型癥狀，當(dāng)Spo2低于85%時(shí)口唇指甲紫紺。3、精神、神經(jīng)癥狀：可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂；狂躁，昏迷，抽搐等癥狀4、心血管系統(tǒng)癥狀：血壓升高、脈壓增大、心動(dòng)過速、皮膚紅潤(rùn)、溫暖多汗、與二氧化碳潴留引起外周血管擴(kuò)張有關(guān)。5、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中有紅細(xì)胞和管型，嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響。因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛、滲血或應(yīng)急潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。6、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：出現(xiàn)呼酸、代酸、代堿、呼酸合并代酸、呼酸合并代堿、呼堿護(hù)理措施：一般護(hù)理1、體位與休息保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)消毒，防止交叉感染，協(xié)助患者取舒適體位半臥位或坐位，增加通氣量。2、合理飲食（見健康指導(dǎo)）。3、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理。癥狀護(hù)理1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)病人多飲水并指導(dǎo)有效咳嗽排痰，對(duì)咳嗽無力者可定時(shí)翻身、拍背，給予霧化吸入以濕化氣道。遵醫(yī)囑給予支氣管炎擴(kuò)張劑、控制感染，必要時(shí)建立人工氣道。2、合理氧療（見氧療護(hù)理）。心理護(hù)理呼吸衰竭病人因呼吸困難，預(yù)感病情危重，可能危及生命，有頻死感，心情十分緊張和痛苦，產(chǎn)生緊張焦慮情緒，護(hù)士要多了解關(guān)心患者，指導(dǎo)患者采取分散注意力等方式緩解緊張和焦慮情緒，以同情、關(guān)切的態(tài)度和有條不紊的工作作風(fēng)給患者以安全感取得患者和家屬的信任和合作。用藥護(hù)理1、根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物試驗(yàn)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素、控制感染。2、呼吸興奮劑：尼可剎米主要興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，洛貝林直接興奮外周中樞，適用于各種呼吸衰竭，二者合用快速發(fā)揮作用。注意輸液速度不宜過快，使用中應(yīng)密切觀察藥物的毒副作用，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，說明呼吸興奮劑過量，需減慢滴速，及時(shí)通知醫(yī)生減量或停藥。3、配合搶救備齊搶救物品和藥品，對(duì)病情重或昏迷病人，氣管插管或氣管切開，使用人工器械呼吸器。護(hù)士及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)病人病情變化及時(shí)通知醫(yī)生配合搶救，贏得搶救時(shí)機(jī)，提高搶救成功率。氧療的護(hù)理1、合理應(yīng)用氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧；在給病人吸氧時(shí)一定交代病人及家屬吸氧注意事項(xiàng)。2、氧濃度的計(jì)算方法氧濃度=21%+4×氧流量，對(duì)Ⅱ型呼衰病人應(yīng)給予低濃度（25%—29%），低流量（1—2L/分）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起中樞抑制，如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑，可提高給氧濃度。在給氧過程中若呼吸困難緩解，心率減慢，發(fā)紺減輕，表示氧療有效，若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕CO2潴留。3、氧療的有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)安靜，心率變慢，血壓上升，呼吸平穩(wěn)，皮膚紅潤(rùn)溫暖，發(fā)紺消失。4、在給氧過程中，氧濃度高于60%持續(xù)時(shí)間超過24h可能出現(xiàn)氧療的副作用。氧中毒，肺不張，呼吸道分泌物干燥，呼吸抑制。指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，用鼻吸氣，然后像吹口哨一樣縮唇，通過嘴唇將氣盡量全部呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將氣呼出，呼氣與吸氣比為2:1或3：1，以不感到費(fèi)力為適度，每天2次，每次10—15分鐘。指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸5--6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3—5s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3—5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2—3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。健康指導(dǎo)1、絕對(duì)臥床休息（急性期）病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2、配合氧療，讓病人及家屬了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)節(jié)氧流量（1—2L/分）。3、飲食上以高蛋白，高維生素，（肉、蛋、動(dòng)物肝臟、魚、蝦、堅(jiān)果、豆制品、蘋果、橙子）易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)宜少食多餐。4、盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、預(yù)防感冒，戒煙戒酒。6、出院后繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染機(jī)會(huì)。7、若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化應(yīng)盡早就醫(yī)。四、一輩子孤單并不可怕，如果我們可以從中提煉出自由，那我們就是幸福的。許多長(zhǎng)久的關(guān)系都以為忘記了當(dāng)初所堅(jiān)持與擁有的，最后又開始羨慕起孤單的人。五、戀愛，在感情上，當(dāng)你想征服對(duì)方的時(shí)候，實(shí)際上已經(jīng)在一定程度上被對(duì)方征服了。首先是對(duì)方對(duì)你的吸引，然后才是你征服對(duì)方的欲望。六、沒有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔……七、和你在一起只是我不想給任何人機(jī)會(huì)。八、一個(gè)人總要走陌生的路，看陌生的風(fēng)景，聽陌生的歌，然后在某個(gè)不經(jīng)意的瞬間，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，原本是費(fèi)盡心機(jī)想要忘記的事情真的就那么忘記了。九、無論我們愛過還是就這樣錯(cuò)過，我都會(huì)感謝你。因?yàn)橛鲆娔?，我才知道思念一個(gè)人的滋味；因?yàn)橛鲆娔?，我才知道感情真的不能勉?qiáng)；因?yàn)橛鲆娔?，我才知道我的心不是真的死了；因?yàn)橛鲆娔?，我才知道我也能擁有美麗的記憶。所以，無論你怎么對(duì)待我，我都會(huì)用心去寬恕你的狠，用心去銘記你的好。十、愛情需要的是彼此互相的照顧，當(dāng)我們心愛的人累了，我們不是坐在一邊不理，而是多陪對(duì)方談?wù)勑模瑢?duì)方需要什么的時(shí)候，自己盡量的滿足對(duì)方的需求，至少可以讓對(duì)方知道，在自己身邊的感覺是如此的溫暖。十一、自從你出現(xiàn)後，我才知道原來有人愛是那麼的美好十二、有的人與人之間的相遇就像是流星，瞬間迸發(fā)出令人羨慕的火花，卻注定只是匆匆而過。十三、有一些人，這一輩子都不會(huì)在一起，但是有一種感覺卻可以藏在心里守一輩子。十四、不要輕易說愛，許下的承諾就是欠下的債！十五、不管你是多么的愛對(duì)方，但千萬不可當(dāng)?shù)谌摺＜?xì)想，默然。因?yàn)橹溃@樣的故事一開始便注定了結(jié)局，一開始就注定在這個(gè)故事里，很多人會(huì)受傷。離開的總是要離開，挽留不住，就像彼岸花，窮其一生，花葉仍是生生相錯(cuò)。十六、什么叫快樂？就是掩飾自己的悲傷對(duì)每個(gè)人微笑。十七、愛情與視力無關(guān)，任你看得再怎么清楚，在愛里只有模糊。因?yàn)樘斆魈碇蔷蜎]有辦法戀愛，愛情根本是盲目的。十八、戀愛就像剪頭發(fā)，這種事情不到最后是不知道結(jié)果的，結(jié)果能否令每個(gè)人皆大歡喜，無人保障，但是一切都是自己的選擇。十九、因?yàn)閻圻^，所以慈悲：因?yàn)槎?，所以寬容。二十、那些隨風(fēng)散落的微笑眼神，仿似落寞詩(shī)人的愛情詩(shī)句，一段一段，錯(cuò)落成行。孤獨(dú)的鐘鳴徹夜悲鳴，那些如花容顏，終不敵過時(shí)間切割的頹敗，我們憂傷的仰望陽(yáng)光，看流年未亡，年華盡耗。二十一、一個(gè)人一生可以愛上很多的人，等你獲得真正屬于你的幸福之后，你就會(huì)明白一起的傷痛其實(shí)是一種財(cái)富，它讓你學(xué)會(huì)更好地去把握和珍惜你愛的人。二十二、愛一個(gè)人，由天由人卻由不得自己。不由自主只因刻骨銘心，不離不棄只因無法代替?？偸切挠衅诖庞袩艋痍@珊處的望眼等待；總是情懷善待，才有心甘情愿地付出所有，習(xí)慣的依賴。也許你的世界一無所有，但在愛你人的心里，你就是全世界。珍惜一個(gè)深愛你的人，更要珍藏一顆為你融入生命的心。二十三、就在我以為一切都沒有改變只要我高興就可以重新扎入你的懷抱一輩子不出來的時(shí)候，其實(shí)一切都已經(jīng)滄海桑田了，我像是一躲在殼里長(zhǎng)眠的鸚鵡螺，等我探出頭來打量這個(gè)世界的時(shí)候，我原先居住的大海已經(jīng)成為高不可攀的山脈，而我，是一塊僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是長(zhǎng)生不老，不是大魚大肉，不是權(quán)傾朝野。幸福是每一個(gè)微小的生活愿望達(dá)成。當(dāng)你想吃的時(shí)候有得吃，想被愛的時(shí)候有人來愛你。二十五、有時(shí)，愛也是種傷害。殘忍的人，選擇傷害別人，善良的人，選擇傷害自己。二十六