腹腔鏡膽囊切除術的重點與難點

腹腔鏡膽囊切除術的重點與難點1、良好顯露Calot三角（1）腹壁戳孔位置置入腹腔鏡了解肝臟位置高低后，再在劍突下鐮狀韌帶的右側做垂直或稍低于肝臟下緣的戳孔，劍突下戳孔與右鎖骨中線戳孔相距要在10cm左右，鎖骨中線和腋前線肋緣下戳孔應稍低于肝臟下緣。（2）體位、氣腹壓力變化，對于腹腔內脂肪較多，腸道準備不佳胃腸脹氣者，大網膜、胃腸管上移使肝下間隙縮小，Calot三角區(qū)顯露差，此時可適當增加腹內壓至15mmHg，術中將病人置頭高足低位和向左傾斜15度，借助于上述臟器和脂肪組織的重力作用，以增寬肝下間隙，增大操作空間。2、解剖、處理Calot三角內組織Calot三角應盡量敞開，膽囊壺腹與膽囊管匯合部的四周應充分游離，以清晰顯示其內的結構。術中可能會遇到以下問題：（1）若Calot三角區(qū)粘連嚴重，分離時應注意以下幾點：①分離粘連應在有張力牽引下緊靠膽囊壺腹進行，操作輕柔，一般采用鈍性分離法（如分離鉗，不帶電的電鉤和微型電剪等），避免盲目電凝、電切。②對于急性膽囊炎（或伴有結石嵌頓）病例，Calot三角內常有明顯的充血、水腫，但粘連并不嚴重。在分離膽囊壺腹和解剖Calot三角時常有水腫液外滲，可使用沖洗器頭端邊鈍性分離，邊反復沖洗以保持視野清晰，手術易獲得成功。③膽總管、肝總管、右肝管與膽囊壺腹間形成無間隙粘連，可在膽囊壺腹與膽囊管交界處切開漿膜，用分離鉗在膽囊管上方分離，顯示Calot三角。若仍無法顯露膽囊管時，可采用逆行切除膽囊的方法。（2）膽囊管的粗細和長度解剖變異較大，在顯露、處理時應遵循以下原則：①膽囊管與膽囊壺腹交界部的四周必須充分游離，若未能充分顯示“三管一壺腹”（肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹），在對膽囊管實施鉗夾處理時，膽囊管與肝總管相匯處的上方應是空虛的間隙（意味著肝總管未在其中）。②膽囊管夾閉后，一律剪斷，避免因熱力灼傷肝外膽管。膽囊管明顯增粗，直接處理困難時，可逆行切除膽囊，圈套器結扎處理。（3）膽囊動脈的走形和分支解剖變異很多，切忌處理了某一支而忽視了另外的分支。對膽囊動脈最好不要“骨骼化”以免血管組織少，鉗閉不牢固。分離膽囊床遇到較大血管分支時，也應上夾止血，尤其在Calot三角內無膽囊動脈主干時更需如此。注意有無膽囊管后方動脈，在分離膽囊管后方時有明顯的韌性感覺即應懷疑這種情況，此時可先將鉗閉的膽囊管上半部剪斷，在剪斷的膽囊管遠側再補一夾，然后將膽囊管全部剪斷（已包括膽囊管后方的膽囊動脈）。3、正確把握中轉開腹時機，減少并發(fā)癥腹腔鏡手術因其特殊的手術環(huán)境以及對術者操作技術和設備性能的高度依賴，從一開始就暴露出它的局限性和獨有的一些潛在危險，所以不能完全達到開腹手術的境界。鑒于此，腹腔鏡術者正確的把握中轉開腹的時機，無疑有著非同尋常的意義。中轉開腹分以下2種。（1）被迫性開腹術中用腹腔鏡難以完成手術的病變，如Calot三角區(qū)致密粘連；萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結石并與周圍組織或器官（胃、橫結腸、十二指腸等）形成包裹，無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內瘺，此時強行LC易造成膽管、結腸、十二指腸損傷等嚴重后果。腹腔鏡術中發(fā)現除預定完成的LC手術外；尚有用腹腔鏡術難以同期處理的其他外科病變，如膽囊癌、結腸癌、肝癌、胃癌等。（2）強迫性開腹即LC術中因發(fā)生技術性并發(fā)癥不得不緊急開腹。常見原因有：術中難以控制的大出血，術中發(fā)現膽管、腸管等臟器損傷，或因二氧化碳氣腹引起的難以糾正的高碳酸學癥等。外科醫(yī)師須知，被迫性開腹（疾病性原因）目