內(nèi)外科復(fù)習(xí)資料：內(nèi)科復(fù)習(xí)資料

目錄

寇

1.呼吸系統(tǒng)總論................................................................3

2.COPD.....................................................................3?4

3.肺心病......................................................................4~5

4.支氣管哮喘..............................................................5~7

5.肺血管栓塞................................................................7-8

6.肺炎...................................................................9-11

7.支氣管擴(kuò)張................................................................11-13

8.肺膿腫.................................................................13?14

9.肺結(jié)核..................................................................14-17

10.原發(fā)性支氣管肺癌....................................................17-19

11.彌漫性間質(zhì)性肺疾病..................................................19-21

12.呼吸衰竭.............................................................21?23

心內(nèi)

1.心衰....................................................................23?24

2.心律失常..............................................................25~27

3.原發(fā)性高血壓............................................................27~28

4.冠心病..................................................................28?32

5.心瓣膜病................................................................32?33

6.感染性心內(nèi)膜炎..........................................................33?34

7.心肌疾病...............................................................34?36

8.心包疾病.....................................................................36

1.胃食管反流病...........................................................36?39

2.胃炎...................................................................39?40

3.消化性潰瘍............................................................40?41

4.腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎....................................................41~43

5.炎癥性腸病.............................................................43~44

6.功能性胃腸病...............................................................44

7.上消化道大出血..............................................................44

8.消化內(nèi)鏡學(xué).............................................................44?45

9.肝硬化..................................................................45?48

10.肝性腦病.............................................................48?49

11.急性胰腺炎.............................................................49~51

12.原發(fā)性肝癌................................................................51

13.消化出科考題目匯總....................................................51?52

腎內(nèi)

1.總論.................................................................52~54

2.原發(fā)性腎小球疾病...................................................54?59

3.繼發(fā)性腎小球疾病.......................................................59~60

4.尿路感染................................................................60?62

5.遺傳性腎病.................................................................62

6.胡桃夾綜合征................................................................62

7.急性腎損傷..............................................................62?64

8.慢性腎臟病..............................................................64?68

9.腎內(nèi)重要問題總結(jié)........................................................68?79

|血液|

1.血液考試信息................................................................79

2.貧血總論................................................................79?80

3.缺鐵貧..................................................................80?81

4.巨幼貧..................................................................81?82

5.再障....................................................................82?83

6.溶血性貧血..............................................................83?87

7.骨髓增生異常綜合征......................................................88?91

8.白血病..................................................................91-95

9.淋巴瘤..................................................................96?97

10.多發(fā)性骨髓瘤...........................................................97-99

11.骨髓增生性疾病..............................................................99

12.出血性疾病............................................................99?103

內(nèi)分泌

1.糖尿病...............................................................103~105

2.甲亢........................................................................105

3.皮質(zhì)醇增多癥................................................................106

呼吸系統(tǒng)總論

診斷：1）病史：①吸煙史

②職業(yè)史及毒物、傳染病接觸史

③長(zhǎng)期服藥史（博萊霉素、胺碘酮肺纖維化，ACEI頑固咳嗽，0阻支痙）

④家族史

2）癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難

3）體征：視、觸、叩、聽

4）檢查：①血、痰、胸水、皮試；

②影像學(xué)：X片首選，CT杳心后病變、MRI杳縱膈內(nèi)病變、B超管胸水

③肺功能

④支氣管鏡檢（+活檢=TBLB）

機(jī)械通氣治療的適應(yīng)征機(jī)械通氣治療的相對(duì)禁忌癥：

①頻率：f>3orf<V3①大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的室息性呼吸衰竭;

②潮氣量：VTV3②伴有肺大泡的呼衰；

③生理無效腔：VDp/VT>0.6③張力性氣胸；

④肺活量：VC<10-15ml/kg④心梗繼發(fā)呼衰。

⑤PaCC）2>70mmHg,神志不清

@PaO2<40mmHg,pH<7.20

COPD

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流限制，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害

顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

危險(xiǎn)因素：1）環(huán)境因素：吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、空氣污染、感染、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

2）個(gè)體因素：抗al胰蛋白酶缺乏、支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性

病因：慢支和肺氣腫是引起COPD的最常見疾病

病理：中央氣道損傷、外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管增厚

病生：慢性咳嗽、咳痰（粘液高分泌，纖毛失調(diào)）~呼吸困難（肺通氣障礙）

一低氧'高碳酸血癥（肺換氣障礙）

臨表：1）病史：吸煙史（長(zhǎng)期大量）、職業(yè)性和環(huán)境有害物質(zhì)接觸史、家族史、好發(fā)年齡和季節(jié)

2）癥狀：①慢性咳嗽：首發(fā)癥狀，初起早晨較重，以后早晚或整日均有

②咳痰：粘液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰

③氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒?dòng)甚至

休息時(shí)也感氣短

④喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生

⑤其他癥狀：晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮

慢性咳嗽（首發(fā)，晨重）一咳痰（白色粘液性）一呼吸困難（標(biāo)志性，進(jìn)行加重）

一晚期癥狀（食欲差，體重降等）

3）體征：①視、觸診：胸廓形態(tài)異常，桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，紫絹

②叩診：過清音

③聽診：平靜呼吸可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音，心音遙遠(yuǎn)

4）并發(fā)癥：氣胸、呼衰、肺心病、消化道出血、惡性心律失常、猝死、感染性休克

檢查：1）X線：胸廓飽滿，肋骨變平，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，肺野周圍肺文理稀少，橫膈降低，

心臟懸垂狹長(zhǎng)

2）肺功能：FEVl/FVC<70%——輕度（敏感），可確定為不能完全可逆的氣流受限（吸入支擴(kuò)劑下）

FEV1%預(yù)計(jì)值——中重度氣流受限良好指標(biāo)

）血?dú)夥治觯旱脱跹Y，呼衰標(biāo)準(zhǔn)：呼吸性酸中毒

3PaO2<60mmHgMtf-PaC02>50mmHg,

4）其他：血常規(guī)、血沉、CRP、痰培養(yǎng)等

診斷：臨床表現(xiàn)、體征+肺功能診斷（金標(biāo)準(zhǔn)）

鑒別診斷：1）支擴(kuò)：慢性咳嗽、咳大量膿痰，反復(fù)咯血，反復(fù)肺部感染，固定持久的濕羅音+典型的影像學(xué)

表現(xiàn)，肺CT確診。

2）支哮：有過敏史，幼年和青年突然起病，反復(fù)發(fā)作性喘息，布滿哮鳴音。支氣管激惹試驗(yàn)和

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

3）充血性心衰：咳粉紅色泡沫痰。

4）肺結(jié)核：慢性咳嗽咳痰，但有咯血，午后低熱，盜汗、食欲下降、消瘦等癥狀。影像學(xué)有滲

出、空洞。PPD,T-SPOT試驗(yàn)。

治療：目標(biāo)：預(yù)防進(jìn)展，緩解癥狀；改善運(yùn)動(dòng)耐量，改善健康狀態(tài)；預(yù)防和治療并發(fā)癥，預(yù)防和治療急性加

重；減少病死率

1）穩(wěn)定期：

①教育管理：戒煙是重點(diǎn)，控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入

@支擴(kuò)：COPD癥狀治療的中心

02激動(dòng)劑——短效（沙丁胺醇、特布他林），長(zhǎng)效（沙美特羅、福莫特羅）

抗膽堿藥——短效（異丙托溟鉉），長(zhǎng)效（睡托浪錢）

茶堿類——一般不用，需要緩釋

聯(lián)合用藥：。2激動(dòng)劑+抗膽堿藥

③長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素ICS：聯(lián)用p2激動(dòng)藥，長(zhǎng)期聯(lián)合ICS+LABA——最經(jīng)典治療方法

④祛痰藥

⑤長(zhǎng)期氧療：

指征：PaOzW55mmHg或SaO?W88%,有或沒有高碳酸血癥

PaO255~70mmHg或Sa6<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或紅細(xì)胞增多癥（Hct>0.55）

目標(biāo)：（）和/或（）

PaO2>6mmHgSaO2>9%

?其他：營(yíng)養(yǎng)治療，康復(fù)治療、外科手術(shù)、情感支持

關(guān)鍵點(diǎn)：階梯治療，支擴(kuò)為主，慎用GC,結(jié)合康復(fù)

1級(jí)輕度II級(jí)中度|III級(jí)重度|IV級(jí)極重度

FEV1/FVC<70%

FEV1%預(yù)計(jì)值>80%50~80%30~50%|V30%或呼衰

①短效支擴(kuò)，按需治療

②長(zhǎng)效支』九規(guī)律治療，結(jié)合康復(fù)治療

治療方案

③反復(fù)急性發(fā)作，吸入ICS

④如有呼衰，長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)

2）急性加重期:

評(píng)估：患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基線水平上加重，需要調(diào)整原治療方案

PEF<100L/minorFEVlcl.OL—提示嚴(yán)重加重

Pa02<50&PaCO2>70mmHg&pH<7.30一提示致命性發(fā)作

院外治療：支擴(kuò)劑量t,增加使用抗膽堿能藥物，嚴(yán)重者大劑量霧化治療（如異丙托澳鏤+沙丁胺醇）,

考慮全身GC,抗生素治療

院內(nèi)治療：確定加重的原因，最常見原因?yàn)楦腥?/p>

①控制性氧療：及時(shí)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?/p>

②支擴(kuò)劑：較大劑量霧化吸入，合并使用抗膽堿能藥物+!52激動(dòng)劑

③糖皮：支擴(kuò)劑基礎(chǔ)上，短期大量（10-14d為宜）

④抗生素：合理選擇

⑤機(jī)械通氣：無創(chuàng)優(yōu)先

⑥其他：注意水和電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療并發(fā)癥

3）外科治療：肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)，只適用于少數(shù)特殊指征FEV1FVCFEV1/FVCRVTLC

的患者阻塞性-111tt

限制性1-1-t-1I

肺心病

1.肺心病定義

慢性肺源性心臟病是由慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾?。ú∫颍┮鸱窝h(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈

高壓（發(fā)病機(jī)制），進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。

2.肺心病發(fā)病機(jī)制

慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病引起反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。低氧血癥可引起肺血管組織收縮和支氣管

舒張，以調(diào)整通氣血流比，這是機(jī)體正常的保護(hù)性反應(yīng)。但長(zhǎng)期缺氧引起肺血管持續(xù)收縮，即可導(dǎo)致肺血

管病理性改變，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，從而引起右心后負(fù)荷增加，長(zhǎng)期作用引起右心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致

右心衰。

3.肺心病的臨床表現(xiàn)

分肺、心功能代償期與失代償期

代償期：

癥狀：肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀，如COPD患者可有咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力等。

體征：除肺、胸疾病的體征外，尚可見肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的體征，如P2>A2,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音（右

室擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全），劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。

失代償期：

呼吸衰竭

右心衰竭:頸靜脈怒張、肝大且有壓痛、肝頸靜脈反流陽性、下肢水腫、腹水。

4.肺心病診斷與鑒別診斷

根據(jù)患者有嚴(yán)重COPD或其他胸肺疾病史，并有P2>A2,劍突卜.心音增強(qiáng)、頸靜脈怒張、肝大及壓痛、肝頸靜

脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、X

線胸片、心超、心電向量圖有肺動(dòng)脈高壓和右心室肥厚、擴(kuò)大征象，可以做出診斷。

鑒別診斷：

（1）冠心?。汗谛牟』颊呖砂l(fā)生全心衰竭，出現(xiàn)肝大，下肢水腫及發(fā)維，這些表現(xiàn)與肺心病相似。但冠心

病多有心絞痛及心肌梗死病史，心臟增大主要為左心室大，X線顯示心左緣向左下擴(kuò)大。心電圖顯示

缺血型ST-T改變，或出現(xiàn)病理性Q波。冠心病出現(xiàn)心律失常多為持久性，而肺心病患者出現(xiàn)心律失常

多為短期性，可助于鑒別。然而，同一患者合并有冠心病和肺心病也有可能。

（2）原發(fā)性心肌?。涸l(fā)性心肌病引起右心衰可有肝大、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫和腹水，與肺心

病相似。尤其是原發(fā)性心肌病合并肺部感染時(shí)，更易與肺心病相混。但原發(fā)性心肌病多見于中青年，

無明顯慢性呼吸道疾病史，無明顯肺氣腫體征，無突出的肺動(dòng)脈高壓征，心臟呈普遍性增大。

5.肺心病治療

代償期：采取中西醫(yī)結(jié)合，增強(qiáng)免疫力，延緩肺、胸基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展，去除急性發(fā)作的誘發(fā)因素，減少或避免

急性加重期的發(fā)生，使肺、心功能得到部分恢復(fù)。

失代償期：治療原則為積極控制感染，通暢氣道，改善呼吸功能，糾正缺氧與二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和

心力衰竭，處理并發(fā)癥。

（1）呼吸衰竭的治療:參考痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果，選擇有效的抗菌藥物，控制感染，在沒有培養(yǎng)結(jié)果前，可先

行經(jīng)驗(yàn)性治療。使用支氣管舒張藥和祛痰藥，吸痰、通暢呼吸道。合理給氧以糾正缺氧，積極糾正二

氧化碳潴留。糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

（2）右心衰的治療：對(duì)慢性肺心病出現(xiàn)右心衰患者，一般經(jīng)過氧療、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、糾

正低氧和二氧化碳潴留后，心衰癥狀可減輕或消失，患者尿量增多，水腫消退，肝臟縮小，壓痛消失，

不需常規(guī)使用利尿劑和強(qiáng)心劑。病情較重或上述治療無效者,可酌情選用利尿劑和強(qiáng)心劑。

（3）血管擴(kuò)張劑：從理論上推測(cè)，血管擴(kuò)張劑可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈高壓，以減輕右心負(fù)荷，改善右

心功能，但實(shí)際應(yīng)用效果并不理想。

（4）處理并發(fā)癥：并發(fā)癥包括肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC等。

支氣管哮喘

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘），是一種由多種炎癥細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、

氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥，可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘

息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

病因：尚未清楚，環(huán)境作用~遺傳易感~氣道炎癥+高反應(yīng)性~環(huán)境誘因~支哮

1）變態(tài)反應(yīng)學(xué)說

2）神經(jīng)-受體失衡學(xué)說：迷走亢進(jìn)，腎上腺受體功能（plat）

3）氣道炎癥學(xué)說：氣道高反應(yīng)性——平滑肌收縮反應(yīng)性的增高一支哮的本質(zhì)

臨表：1）癥狀：①發(fā)作前可有誘因；

②發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴(yán)重者端坐呼吸；

③部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；

④突然發(fā)作，數(shù)小時(shí)或數(shù)天后緩解；

2）體征：廣泛哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，HR3奇脈，紫維

臨床分期：

急性發(fā)作期——輕度、中度、重度、危重;緩解期——輕度間敬、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)

輕度中度重度極重度嚴(yán)重程度分級(jí)FEV1或PEF%預(yù)計(jì)值FEV1或PEF變異率

體位可臥好坐端坐輕度間歇>80%<20%

談話成句成段單字不能輕度持續(xù)280%20~30%

哮鳴音散在，呼末彌漫，較響亮彌漫，響亮減低或無中度持續(xù)60~79%>30%

輔助呼吸常無可有常有三網(wǎng)征重度持續(xù)<60>30%

PaO2正常260<60<60

PaCO2<45W45>45>45

SaO2>9591-95W90W90

哮喘控制水平：哮喘控制、部分控制、未控制

控制（滿足所有）部分控制（1~2項(xiàng)）〃未控制（N3項(xiàng)）

白天癥狀無或W2次/周>2次/周

夜間癥狀無有

活動(dòng)受限無有

需要治療無或W2次/周>2次/周

肺功能正常<80%預(yù)計(jì)值

急性發(fā)作無次/年〃1次/任何W

檢查：1）X線：兩肺透亮，過度充氣。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥

2）肺功能：FEV1、FEV1/FVC%、PEF,VC下降：RV、FRC、TLC、RV/TLC增加

①PEF%和PEF變異率是判斷病情嚴(yán)重度的重要指標(biāo)

②支氣管激發(fā)試驗(yàn)BPT:緩解期，吸入組胺、乙酰甲膽堿或低滲鹽水，F(xiàn)EV1I>20%為陽性

③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)BDT：發(fā)作期，吸入支擴(kuò)劑，F(xiàn)EV1t312%,且增加絕對(duì)值3200ml為陽性

）血?dú)夥治觯喝舨∏榧又?/p>

3PaO2I,PaCO2I;PaO2I,PaCO2f

4）特異性變應(yīng)原的檢測(cè)：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT,IgE測(cè)定

5）血液及痰液檢查：嗜酸t(yī),夏科雷登Charcort-Leyden結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠

診斷：1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（①②③④⑤⑥或⑥⑦）

①多有誘因存在（變應(yīng)原、理化刺激、運(yùn)動(dòng)、上感）；

②發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，呈反復(fù)發(fā)作；

③癥狀可在夜間或凌晨時(shí)分多發(fā)或加重；

④癥狀可自行緩解或治療后緩解；

⑤兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)；

⑥排除其他疾?。ㄐ脑葱韵?、喘息型慢支炎）；

⑦癥狀不典型者至少有下列一項(xiàng)陽性：

⑴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；

⑵支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加》12%,且FEV1增加絕對(duì)值2200ml）；

（3）PEF日變異率或晝夜波動(dòng)率,20%

2）不典型哮喘的診斷：咳嗽變異性哮喘CAV―病史、肺功能、試驗(yàn)性治療

鑒別診斷：1）心哮：心臟病史，咳粉色泡沫痰，廣泛哮鳴音和水泡音，心臟增大、肺淤血征

2）喘息型慢支：老年人，慢性咳嗽咳痰史，肺氣腫體征，水泡音

3）支肺癌：無誘因，咳嗽可有血痰，痰中有癌細(xì)胞，鏡檢活檢

4）肺嗜酸浸潤(rùn)癥：接觸史，常有發(fā)熱，此起彼伏的淡薄片浸潤(rùn)影，活檢

治療：目標(biāo)：控制癥狀，防止復(fù)發(fā)，改善肺功能，維持好生活，避免不良作用，預(yù)防哮喘死亡

1）醫(yī)生患者的教育：“擺脫哮喘中國(guó)行”

2）避免接觸變應(yīng)原：最有效的方法

3）適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟嚎焖倬徑馑?、長(zhǎng)期預(yù)防藥

4）標(biāo)準(zhǔn)化免疫治療：特異性、非特異性

藥物治療（快速緩解藥、長(zhǎng)期預(yù)防藥,早期、分級(jí)（階梯）、吸入、聯(lián)合、足量、足程

平喘（快速緩解藥物一按需）消炎（長(zhǎng)期預(yù)防藥物一按時(shí)）___________

速效吸入型02受體激動(dòng)劑長(zhǎng)效。2受體激動(dòng)劑吸入

全身糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素ICS

短效茶堿緩釋茶堿

短效口服02受體激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑

杭膽堿能受體阻滯藥酮替莽/色莒酸鈉、抗NE藥物等

①糖皮質(zhì)激素：吸入（ICS）——長(zhǎng)期持續(xù)性哮喘；口服——輕中度哮喘發(fā)作：靜注——嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作;

②。2激動(dòng)劑：短效SABA（沙丁胺醇、特布他林）——輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物

長(zhǎng)效LABA（福莫特羅、沙美特羅）

③抗膽堿能藥：浪化異丙阿托品（愛全樂）、嘎托漠胺（思力華），起效慢，長(zhǎng)期給藥，老年人適用。

④茶堿：緩釋劑，聯(lián)用GC,

⑤白三烯調(diào)節(jié)劑LTRA：扎魯司特、孟魯司特，聯(lián)用GC,適用于阿司匹林過敏哮喘和運(yùn)動(dòng)性哮喘的治療。

分級(jí)治療：

減量方案：①單獨(dú)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)

使用中高劑量ICS哮喘教育，環(huán)境控制

的患者，ICS劑量按需使用短效。2激動(dòng)劑

減少50%選擇i種選擇一種加用?種或多種加用一種或多種

②單獨(dú)

控制性低劑量ICS低劑量ICS+LABA中高劑量ICS+LABA口服最小劑量GC

使用低劑量ICS的

藥物L(fēng)TRA中高劑量ICSLTRA抗IgE治療

患者，改為每天1

低劑量ICS+LTRA緩釋茶堿

次用藥

低劑量ICS+緩釋茶堿

③聯(lián)合

患者必須達(dá)到并維持哮喘控制N3個(gè)月，才可在確保維持哮喘控制的情況下，考慮治療方案降級(jí)。

ICS和LABA的患

者，ICS劑量減少約50%,同時(shí)繼續(xù)使用LABA

肺血管栓塞

定義

肺栓塞（PE）定義：以各種栓子栓塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的一組疾病獲臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪

栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

PTE￡來自靜脈系統(tǒng)或者右心的血栓栓塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，PE中最常見。血栓主要來源于深靜

脈（deepveinthrombosis,DVT）,最常見于下肢靜脈及盆腔靜脈“

慢性肺血栓栓塞主要由反復(fù)發(fā)生的較小范圍的肺栓塞所致，早期無明顯臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期引起嚴(yán)重的肺動(dòng)

脈高壓

導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓形成的3個(gè)主要因素：靜脈血液淤滯，靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。

臨床表現(xiàn)：

癥狀：

1.呼吸困難和氣促PTE最常見的癥狀

2.胸痛包括胸膜炎樣胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛明顯加重）和心絞痛樣疼痛。

3.咯血提示肺梗死，常為小咯血。

4.煩躁不安、驚恐甚至瀕死感

5.咳嗽多為干咳或少量白痰。

6.暴厥大塊PTE,心排量明顯減少，腦供血不足。

體征：

1.呼吸系統(tǒng)：呼吸急促；發(fā)紂

2.循環(huán)系統(tǒng)：急性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全（頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征和下肢腫脹）、左心心博

量急劇減少（血壓下降、休克）

深靜脈血栓形成的臨表：患肢腫脹、周徑增粗（兩側(cè)相差＞lcm有臨床意義）、疼痛或壓痛

實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查：

1.D-二聚體D-dimer：特異性纖維蛋白溶解標(biāo)記物，敏感性高特異性低用于排除診斷。

2.多排CT肺血管造影：PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)。直接征象：肺血管充盈缺損、完全梗阻、軌道征。間接征象:

肺野楔形密度增高影、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張。

3.超聲心動(dòng)圖：可以發(fā)現(xiàn)間接征象，和劃分次大塊栓塞的依據(jù)。間接征象：右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低,

右心室右心房擴(kuò)大。

4.胸片：80%患者可見異常。

5.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<80mmHg,過度通氣，肺泡-動(dòng)脈氧分壓增大。

診斷：

對(duì)不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥或休克者，尤其是伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性卜肢腫脹、疼痛者行心電圖、胸

片、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿呐K超聲和下肢血管超聲、D-二聚體檢測(cè)，經(jīng)上述檢查仍懷疑PTE者盡快行確診檢查：多

排CT肺血管照影。確診PTE后應(yīng)注意查找深靜脈血栓和危險(xiǎn)因素。

PTE危險(xiǎn)程度分級(jí)：

1）低危險(xiǎn)PTE：血壓正常，無右心功能不全,住院病死率小于4%；

2）側(cè)大塊PTE：血壓正常，右心功能不全,住院病死率5%-10%；

3）大塊PTE：右心功能不全伴低血壓或心源性休克（收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降為OmmHg,持續(xù)15min以

上），住院病死率30%。

治療：

1.一般治療：1）絕對(duì)臥床休息，心電、血?dú)獗O(jiān)護(hù)，2）吸氧改善低氧血癥3）嗎啡止痛4）阿托品降低迷走

神經(jīng)張力，防治肺血管和冠脈痙攣5）抗心衰和抗休克治療（多巴胺）6）通便，防止用力大便引起血栓

脫落。

2.溶栓治療：時(shí)間窗14天內(nèi)，應(yīng)在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行

適應(yīng)證：大塊PTE,次大塊PTE應(yīng)權(quán)衡溶栓的效益和風(fēng)險(xiǎn)

禁忌證：絕對(duì)禁忌證活動(dòng)性出血利近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。致命性PTE時(shí)絕對(duì)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。

并發(fā)癥：出血L（5%）,致死性出血1%。

常用溶栓方案：

1）尿激酶:4400IU/kg,ivlOmin,改2200IU/（kg.h）,iv12h或者20000lU/kg,iv2h

）鏈激酶：抗原性，使用前肌注苯海拉明或地塞米松抗過敏，

2250000IU,iv30min,100000IU/hziv24ho

6月內(nèi)不宜再次使用。

3）重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50-100mgiv2ho必須同時(shí)應(yīng)用肝素治療。

溶栓結(jié)束后，每2-4h檢測(cè)PT或APTT,當(dāng)其降至正常的2倍時(shí)，開始規(guī)范肝素抗凝治療。

3.抗凝治療PTE基礎(chǔ)治療方法

適應(yīng)證：低危PTE：次大塊PTE；大塊PTE溶栓后。

禁忌證：活動(dòng)性出血，凝血功能障礙、未控制的高血壓，急性PTE時(shí)多不是絕對(duì)禁忌。主要并發(fā)癥：出血。

常用抗凝方案：

1）普通肝素：需注意劑量，檢測(cè)APTT和血小板，較繁瑣

2）低分子肝素：根據(jù)體重給藥，不需檢測(cè)APTT和調(diào)整劑量。

3）華法林：最常用的口服抗凝藥，競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗VitK的作用，抑制凝血因子合成。肝素治療時(shí)即可開始

用華法林，初始劑量3-5mg,與肝素至少重疊應(yīng)用4-5天,連續(xù)兩天INR2-3可停用肝素。主要并發(fā)癥：

出血?？捎肰itk拮抗。

去除危險(xiǎn)因素后，抗凝療程6個(gè)月，難以去除的終身抗凝。

4.其他方法：外科肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，介入術(shù)經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，放置腔靜脈濾器。用于內(nèi)科效果

不佳者。

肺炎

1.肺炎定義

肺炎是指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥。臨床上通常以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳濃痰為其特

征；X線胸片上至少見一處不透光陰影，有別于細(xì)支氣管以近的氣道感染。

注：肺實(shí)質(zhì)是指具有氣體交換功能的含氣間隙與相應(yīng)結(jié)構(gòu)，包括肺泡與肺泡壁。肺間質(zhì)是支氣管與血管周

圍、肺泡間隔及臟層胸膜下結(jié)締組織形成的支架與組織間隙。

2.肺炎的分類

病原體分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎。（其中細(xì)菌最常見，肺炎鏈球菌居首位，

近年來非典型病原體增加

解剖學(xué)分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎

發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,健康護(hù)理相關(guān)肺炎（HCAP）,免疫

低下宿主肺炎（ICHP）

其中HAP：指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而是入院248h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)

獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。（注：革蘭陰性桿菌是HAP最常見的病原菌，口咽部定植菌吸入是HAP

的最主要感染來源和感染途徑）。

HCAP：包括下列人群所患肺炎：（1）近90天內(nèi)曾住院22次，（2）長(zhǎng)期居住在護(hù)理院或慢性護(hù)理機(jī)構(gòu)；（3）

近30天接受過靜脈治療（抗生素、化學(xué)藥物）、傷口處理；（4）在醫(yī)院或血液透析門診部接受透析治療。

3.肺炎鏈球菌肺炎臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)與治療。（G+）

在機(jī)體免疫功能正常的時(shí)候不發(fā)病，只有在機(jī)體免疫功能受損的時(shí)候才致病。發(fā)病以冬季和初春為多,致病性

主要是莢膜的侵襲作用。

誘因：患者起病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染等導(dǎo)致免疫力低下的病史，有上呼吸道感染的前驅(qū)

癥狀；

癥狀：急性起病，高熱（39~40℃）,寒戰(zhàn),脈速；全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛；有咳嗽，咳痰，痰少，可帶血或

星鐵銹色；可有消化道癥狀;

體征：患者呈急性面容；早期肺部可見胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減低，輕度扣濁，呼吸音減低及胸膜磨榛音。典型的患者

在肺實(shí)變期有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)、聞及支氣管呼吸音等體征；消散期可聞及濕羅音（肺實(shí)變體征）。

X線表現(xiàn)：X線早期僅見肺紋理增多增粗或肺野模糊，隨后可見病變肺野的肺實(shí)變征象（沿肺葉分布的大片模

糊陰影，密度均勻,邊緣清楚，在實(shí)變陰影中可見支氣管充氣征;可有少量胸腔積液；多數(shù)病變?cè)?~4周才完

全愈合；

抗生素選擇：首選青霉素G；其次，可選用紅霉素、林可霉素、一代（先鋒N/V/VI號(hào)）或二代頭電菌素（理

力欣/?？虅冢┓蛇鐾悾确承?環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星）抗生素；

如治療有效，則最先出現(xiàn)體溫下降,其次咳嗽咳痰癥狀減輕,最后是胸片滲出性病灶吸收?？股赜弥馏w溫正

常后3-5天即可，不必等胸片病灶完全吸收。

4.葡萄球菌肺炎臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)（G+）

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。病情較重，若治療不當(dāng)，病死率較高；

癥狀：本病起病急驟，患者的毒血癥狀較重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，同時(shí)有咳嗽、咳痰，痰量多，膿性，帶血絲

或呈粉紅色乳狀。同時(shí)患者感到胸悶、氣急，呼吸困難。嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合癥，休克，多臟

器功能衰竭等：

體征：患者可出現(xiàn)呼吸急促，困難，紫維，四肢厥冷，大汗淋漓，肺部聽診可聞及多量的濕羅音和痰鳴音，心

率增快等；

X線表現(xiàn)：X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔，片狀陰影可伴有空洞及

液平；而且X線的表現(xiàn)最大的特征是病灶的多變性，進(jìn)展迅速；肺'浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是葡

萄球菌尤其是金葡菌的四大X線特征。

抗生素選擇：按分離菌株對(duì)甲氧西林是否耐藥而定。MSSA（對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌）可選擇甲氧西

林、苯理西林、氯喋西林或雙氯西林、第一代頭泡菌素如頭抱唾咻。MRSA治療需選用萬古霉素、去甲萬古霉

素、替考拉林。新藥剋包胺穿透力強(qiáng)，肺組織濃度很高，推薦用于MRSA所致HAP/VAP的治療。

5.常見G-桿菌肺炎臨床表現(xiàn)

G?桿菌肺炎是血的主要類型。常見的G■桿菌包括肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、大腸桿菌等，

屬于條件致病菌。

6桿菌肺炎的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤希M織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累；也可播

及胸膜，引起胸膜炎。（注：肺炎克雷伯桿菌痰液特點(diǎn)為血液和粘液混合的磚紅色膠凍狀，抗生素首選氨基糖昔

類；軍團(tuán)菌首選紅霉素）

6.肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)

支原體肺炎發(fā)病一般緩慢，潛伏期較長(zhǎng)，最突出的癥狀是干咳，呈陣發(fā)性劇咳，咳嗽癥狀可持續(xù)到發(fā)熱退完后，

累計(jì)胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水體征?？股厥走x大環(huán)內(nèi)酯類。

7.肺炎常用病原學(xué)檢查方法

（1）細(xì)菌培養(yǎng)：采取血液、痰液、氣管吸出物（灌洗、刷檢）、胸腔穿刺液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。（注：

合格痰標(biāo)本：指充分漱口后咳出深部的痰，涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)或者白細(xì)胞/上

皮細(xì)胞＞2.5為合格的痰標(biāo)本。定量培養(yǎng)菌量"IO?cfu/ml可判定為致病菌。）

（2）病毒分離與鑒別

（3）其他病原體的分離培養(yǎng)：肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過特殊分離培養(yǎng)方法獲得相應(yīng)的病原

診斷。

（4）病原特異性抗原、抗體檢測(cè)

（5）分子生物學(xué)技術(shù)：PCR等。

8.CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷

（1）新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；（2）發(fā)熱238攝氏度；（3）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病

癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；（4）肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音；（5）白細(xì)胞＞10*10E9/L,或＜4*10E9/L,

伴或不伴核左移。以上（1）+（2）~（5）中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)、肺水腫、

肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和肺血管炎等，CAP的臨床診斷可以確立。

注：肺實(shí)變體征指患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、觸覺語顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽診聞及支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音，

可有濕羅音。

鑒別診斷：

（1）HAP：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院248小時(shí)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)

院內(nèi)獲得感染而于出院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎。

（2）肺結(jié)核：肺結(jié)核病程較長(zhǎng)，即使急性起病者，此前也常有一段時(shí)間的午后低熱、盜汗、乏力等中毒癥狀

病史。急性結(jié)核性肺炎患者痰中容易找到結(jié)核菌。X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不均，病灶久不消

散。抗菌治療隨訪是常用的臨床鑒別方法,采用對(duì)結(jié)核桿菌無效的抗生素治療3-5天，肺炎患者體溫多能恢復(fù)

正常，肺內(nèi)炎癥也較快吸收，而結(jié)核則無此表現(xiàn)。

（3）腫瘤：肺癌以急性起病高熱表現(xiàn)少，胸片上主要表現(xiàn)為球狀、分葉狀塊影,病灶邊緣有切跡、毛刺和胸

膜牽拉等,無衛(wèi)星灶。肺穿刺等檢查可明確。

9.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）有創(chuàng)機(jī)械通氣，（2）膿毒性休克需要血管加壓素。（注：對(duì)于中毒性休克和膿毒血癥等造成的

血管擴(kuò)張性休克，血管加壓素可以引起血管的強(qiáng)烈收縮，可能對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)有效）。

次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率230次/分；（2）PaO2/FiO2＜250：（3）多肺葉浸潤(rùn)；（4）意識(shí)模糊、定向力障礙；

（5）高尿素血癥（尿素氮220mg/dl）；（6）感染致白細(xì)胞減少（周圍血白細(xì)胞〈4F0E9/L）；（7）血小板減少

（血小板計(jì)數(shù)v100*10E9/L）；（8）低體溫（肛溫＜36攝氏度）；（9）低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。

診斷須符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。

10.類肺炎性胸腔積液

類肺炎性胸腔積液是指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液。肺炎時(shí)其發(fā)生率約40%,病死率遠(yuǎn)

高于單純性肺炎，雙側(cè)性者更高于單側(cè)性者。

11.CAP抗菌治療的一般原則

肺炎鏈球菌是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者

所有CAP均有可能感染“非典型病原體”。或單獨(dú)感染，或作為混合感染病原體之一

由于病原體檢測(cè)困難，所以在細(xì)菌學(xué)結(jié)果出來前應(yīng)首選經(jīng)驗(yàn)旌迨痙

根據(jù)病情輕重選擇適當(dāng)治療藥物

12.CAP患者抗生素的選擇

如果沒有肺部基礎(chǔ)病變的青壯年，一種抗生素。一線用藥青霉素類1.5線用藥大環(huán)內(nèi)酯類（青年患者劇烈

咳嗽、肺部體征不明顯，可以首選。兼顧肝功能。經(jīng)驗(yàn)之談，望斧正。）?；蚝粑愅Z酮（18歲以下患者

相對(duì)禁忌。老年患者用了，不少有精神癥狀。由于結(jié)核不少見，此藥可能掩蓋結(jié)核癥狀，要警惕。加替沙

星等要注意血糖影響。）。二線用克林、一代頭抱2.老年患者或有肺部基礎(chǔ)疾病，一般聯(lián)用，覆蓋可能致病

菌：1.青霉素類/二代（三）代頭電類十大環(huán)2.呼吸類喳諾酮3A.jfi癥患者（非綠膿），絕對(duì)要聯(lián)用1.三代頭

胞/耐酶青霉素類十大環(huán)2.噪諾酮+氨基糖貳（兼顧腎功能）3B.綠膿重癥:1.頭抱他噪/頭抱毗大（四代頭徇）

/耐酶抗綠膿青霉素類/泰能+大環(huán)2.頭銜他唾/頭抱哦后（四代頭抱）/耐酶抗綠膿青霉素類/泰能+哇諾酮3.

唆諾酮+氨基糖貳（來源于丁香園）

CAP患者

未使用抗生素近使用過抗生素感染率較高地區(qū)

單用呼吸嗖諾酮或新大

大環(huán)內(nèi)酯類

環(huán)內(nèi)酯+B-內(nèi)酰胺類

多西環(huán)素單用呼吸嘍諾酮或新大