6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療課件

瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療的一些體會上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院骨科上海市傷骨科研究所王蕾瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療AO臨床資料統(tǒng)計結(jié)果2010年15－20％（>65歲）

78.9%的股骨近端骨折病例均為年齡>65歲的老年人股骨近端骨折發(fā)生率(1.2~2.0‰)

股骨近端骨折中:

股骨轉(zhuǎn)子間骨折35.7%(31-A1/A2) 股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折7.3%(31-A3) 股骨轉(zhuǎn)子下骨折3.2%46.2%瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折內(nèi)固定的目的

盡早施行手術(shù)穩(wěn)定的內(nèi)固定病人早期下床活動有報道表明：如果骨折發(fā)生至手術(shù)時間>3天，患者一年內(nèi)的死亡率上升一倍。GilchristWJ,NewmanRJ,HamblenDL,WilliamsBO.Prospectiverandomisedstudyofanorthopaedicgeriatricinpatientservice.BrMedJ1988;297:1116-8.TinettiME,BakerDI,McAvayGetal.Amultifactorialinterventiontoreducetheriskoffallingamongelderlypeoplelivinginthecommunity.NEnglJMed1994;331:821-7.WHOStudyGroup.Assessmentoffractureriskanditsapplicationtoscreeningforpostmenopausalosteoporosis.TechnicalReportno.843.Geneva:WHO,1994.瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折內(nèi)固定治療－內(nèi)植入物的選擇骨折分類對于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性骨折的復(fù)位固定方式及內(nèi)植入物的選擇術(shù)后治療方案的確定瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療Evans'classification(1949)BoydandGriffin'sclassification(1949)Ramadier'sclassification(1956)Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)Ender'sclassification(1970)Tronzo'sclassification(1973)Jensen'sclassification(1975)Deburge'sclassification(1976)Briot'sclassification(1980)AOclassification(1981)

骨折分類對于判斷骨折是否穩(wěn)定的重要性瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療骨折分類對于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性Evans分類

1949–EMEvans

骨折塊的數(shù)量骨折移位股骨近端后外側(cè)股骨近端內(nèi)側(cè)（包括小轉(zhuǎn)子）骨折線的走向ModifiedEvans分類

1975－1980Jensen&Michaelson234DHS病例治療結(jié)果分析骨折冠狀面、矢狀面的復(fù)位未明確轉(zhuǎn)子下骨折相對穩(wěn)定不穩(wěn)定瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療骨折分類對于判斷骨折穩(wěn)定性的重要性AO/ASIF分類

1980-1987–M.Muelleretal.

骨折線的方向（A1,2/A3）內(nèi)側(cè)壁及小轉(zhuǎn)子骨折塊的數(shù)量相對穩(wěn)定不穩(wěn)定瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折的治療方案和內(nèi)植入物選擇股骨近端骨折手術(shù)？否保守治療是關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定髓外固定髓內(nèi)固定DHSDCS角鋼板空心螺絲釘外固定支架其它Gamma釘股骨重建釘PFN其它內(nèi)固定失敗/骨關(guān)節(jié)炎Ender釘瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折內(nèi)植入物的選擇瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折內(nèi)植入物的選擇股骨近端的生物力學(xué)ExcentricalloadbetweenheadandshaftCompressionversustractionforces髓外固定:loadsharingstablefracture髓內(nèi)固定:loadbearingunstablefracture張力側(cè)壓力側(cè)KimWY,HanCH,ParkJI,KimJY.

Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopre-operativefracturestabilityandosteoporosis.IntOrthop.2001;25:360-2.瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端骨折的整復(fù)和穩(wěn)定性股骨近端內(nèi)側(cè)的支持喪失（小轉(zhuǎn)子和股骨距）股骨后方骨的完整性（后側(cè)骨皮質(zhì)和大轉(zhuǎn)子）股骨轉(zhuǎn)子下骨折Someauthorsthinkthatmedialstabilityisusuallypreservedifonlythelessertrochanterisfractured,sincethestructuredescribedasa"massivecancellousapophysisbehindthecalcar"doesnothaveamajorweight-bearingfunction.FranckMabesoone

DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,

H?pitalPitié-Salpétrière-F-75013Paris,France瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端相對穩(wěn)定骨折的固定DHS是目前髓外固定方式中首選的動力化釘板系統(tǒng)鈍性粗大固定螺釘通過滑動產(chǎn)生骨折端動力加壓縮短力臂的作用、降低屈曲負荷減少頭釘?shù)那懈盥识喟l(fā)性創(chuàng)傷，尤其合并有肺部挫傷的患者，髓外固定首選廣泛使用、標(biāo)準(zhǔn)化操作JacobsRR,McClainO,ArmstrongHJ.

Internalfixationofintertrochanterichipfractures:aclinicalandbiomechanicalstudy.ClinOrthop.1980;146:62-70.瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端相對穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問題

DHS主釘固定位置？小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？

DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端相對穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問題

DHS主釘固定位置？小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？

DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療BaumgaertnerMR,CurtinSL,LindskogDM,KeggiJM.

Thevalueofthetip-apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip.JBoneJointSurgAm.1995;77:1059TAD-TipApexDistance

主釘必須盡可能到達軟骨下區(qū)域主釘應(yīng)位于股骨頭的中心DHS主釘固定位置？瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端相對穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問題

DHS主釘固定位置？小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？

DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療Someauthorsthinkthatmedialstabilityisusuallypreservedifonlythelessertrochanterisfractured,sincethestructuredescribedasa"massivecancellousapophysisbehindthecalcar"doesnothaveamajorweight-bearingfunction.FranckMabesoone

DepartmentofOrthopaedicsandTraumatology,

H?pitalPitié-Salpétrière-F-75013Paris,France

小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？

我院經(jīng)驗：當(dāng)使用DHS固定股骨近端骨折時小轉(zhuǎn)子不需要進行復(fù)位和固定瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端相對穩(wěn)定骨折的固定DHS手術(shù)操作中需要注意的問題

DHS主釘固定位置？小轉(zhuǎn)子是否必須復(fù)位、固定？

DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療DHS是否還能用于不穩(wěn)定骨折的固定？

DHS的固定力學(xué)結(jié)構(gòu)對內(nèi)側(cè)的完整性要求較高。

DHS過度滑動（>15mm）臨床并發(fā)癥顯著增加。骨折遠端內(nèi)移（>該部位股骨直徑1/3，固定失敗率上升7倍）。張力側(cè)壓力側(cè)SteinbergGC,DesaiSS,KornwitzNA,SullivanTJ.Theintertrochanterichipfracture.Aetrospectiveanalysis.Orthopedics.1988;11:265-73.ParkerMJ,PryorGA.

GammaversusDHSnailingforextracapsularfemoralfractures.Metaanalysisoftenrandomisedtrials.IntOrthop.1996;20:163-8.BaixauliF,VicentV,BaixauliE,SerraV,Sanchez-AlepuzE,GomezV,Martos

F.

AreinforcedrigidfixationdeviceforunstableIntertrochantericfractures.ClinOrthop.1999;361:205-15.KimWY,HanCH,ParkJI,KimJY.

Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopre-operativefracturestabilityandosteoporosis.IntOrthop.2001;25:360-2.瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療AO/ASIF分類A3.3型不穩(wěn)定骨折瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療AO/ASIF分類A3.3型不穩(wěn)定骨折瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端不穩(wěn)定骨折的固定股骨近端髓內(nèi)釘是目前首選的髓內(nèi)固定系統(tǒng)（以Gamma釘和PFN為代表）主釘粗大，機械強度高，固定牢固位于髓腔中心線，有效降低髖關(guān)節(jié)和股骨機械軸心線之間的距離可以通過滑動產(chǎn)生骨折端動力加壓（Gamma釘>PFN）手術(shù)切口小、不需擴髓、出血少？MahomedN,HarringtonI,KellamJ,MaistrelliG,HearnT,Vroemen

J.BiomechanicalanalysisoftheGammanailandslidinghipscrew.ClinOrthop.1994;304:280-288.瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療股骨近端不穩(wěn)定骨折的固定股骨近端髓內(nèi)釘?shù)呐R床并發(fā)癥骨折復(fù)位及術(shù)中維持的重要性確定正確的髓內(nèi)釘入釘點注意股骨頸內(nèi)固定釘?shù)奈恢帽苊獍l(fā)生股骨－內(nèi)植入物結(jié)構(gòu)周圍及遠端的醫(yī)源性骨折注意防止頭釘切割問題需要一定的學(xué)習(xí)曲線瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療A3.3DHSDCSPFN95°不穩(wěn)定骨折的固定方法Factors:personalexperience,bonequality,patientexpectations,availabilityofimplant,cost瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療我院1998年1月－2003年5月手術(shù)治療股骨粗隆間骨折182例，其中采用135度DHS治療者148例，95度DCS治療8例，髓內(nèi)釘治療26例?；颊咂骄挲g68歲（21－87）。隨訪時間平均兩年半。愈合平均時間3.2月，完全負重時間為5.8月。一例急性感染，該病人最終死亡。一例慢性感染。兩例感染病人均使用DHS護翼鋼板(TSP)。一例髓內(nèi)釘病人延遲愈合。超過70歲病人只有30％的病人恢復(fù)到術(shù)前的活動水平。我院股骨近端骨折的治療結(jié)果Koval等1996年提出髖部骨折的預(yù)后與患者的年齡、損傷前的狀況、活動度有關(guān)，而與骨折的類型無關(guān)。通過手術(shù)內(nèi)固定，患者基本能達到較滿意的臨床效果。瑞金王蕾6、股骨粗隆周圍骨折內(nèi)固定治療Thechoiceofimplantusedinstabletwo-fragmentfractures(type31-A1)shouldbeguidedbythelackofpossibleiatrogenicproblemsrelatedtotheimplant,notthesurgery,assuch.Whenusinganintramedullaryfixationdevice,themostimportantimplant-relatediatrogenicproble