第三篇 內科學之心律失常課程課件

第三篇內科學之心律失常課程第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第三章心律失常（Arrhythmia）張存泰學時數：4學時第三篇內科學之心律失常課程1.掌握常見心律失常的病因、臨床表現、心電圖特征和治療原則2.熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3.了解心律失常的發(fā)病機制和射頻消融治療方法講授目的和要求第三篇內科學之心律失常課程

心臟傳導系統(tǒng)由特殊的心肌細胞組成，包括竇房結，結間束與房間束、房室結、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網心臟傳導系統(tǒng)第三篇內科學之心律失常課程第三篇內科學之心律失常課程第三篇內科學之心律失常課程

心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現心律失常的定義第三篇內科學之心律失常課程傳導系統(tǒng)神經支配與血供傳導系統(tǒng)受交感神經和迷走神經支配竇房結由竇房結動脈供血，60%來源于右冠狀動脈，40%來源于左冠回旋支房室結動脈80%來于右冠狀動脈，20%來源于左冠狀動脈第三篇內科學之心律失常課程心律失常發(fā)生機制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導異常

1、傳導阻滯

2、折返（reentry）第三篇內科學之心律失常課程

折返機制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，先前阻滯的通道再次激動第三篇內科學之心律失常課程心律失常的分類一、沖動的形成異常

（一）竇房結心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律

1.被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）

2.主動性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導阻滯、房內傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導阻滯）（三）房室間傳導途徑異常預激綜合征第三篇內科學之心律失常課程按發(fā)生時心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動形成異常沖動傳導異常第三篇內科學之心律失常課程快速性心律失常期前收縮心動過速撲動顫動第三篇內科學之心律失常課程期前收縮

（prematurecontraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮第三篇內科學之心律失常課程心動過速（tachycardia）竇性心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT，AVRT）室性心動過速第三篇內科學之心律失常課程撲動與顫動心房撲動心房顫動心室撲動心室顫動第三篇內科學之心律失常課程緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導阻滯：

竇房阻滯，房內阻滯，房室傳導阻滯及室內傳導阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律第三篇內科學之心律失常課程心律失常的原因器質性心臟病電解質紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經異常第三篇內科學之心律失常課程心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎心臟病心律失常類型第三篇內科學之心律失常課程心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動態(tài)心電圖食道心房調搏心內電生理檢查第三篇內科學之心律失常課程心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復律、除顫手術RFCA起搏器第三篇內科學之心律失常課程抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD

）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD

）

Ⅰc：心律平（APD

）Ⅱ類：

-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB第三篇內科學之心律失常課程其它有抗心律失常作用的藥物洋地黃ATPMgSO4KCl第三篇內科學之心律失常課程快速性心律失常第三篇內科學之心律失常課程期前收縮（prematurebeats）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現有心悸不適第三篇內科學之心律失常課程特征：1.于Ⅱ導聯(lián)可見一提前出現的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）第三篇內科學之心律失常課程特征：1.提前出現的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）第三篇內科學之心律失常課程室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律第三篇內科學之心律失常課程期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮第三篇內科學之心律失常課程室性期前收縮的處理（1）無器質性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第三篇內科學之心律失常課程室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對或連續(xù)出現的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第三篇內科學之心律失常課程室性期前收縮的處理（3）慢性器質性心臟病治療基礎疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第三篇內科學之心律失常課程竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療第三篇內科學之心律失常課程特征：竇性P波規(guī)律出現，頻率為101～160次/分竇性心動過速（sinustachycardia）第三篇內科學之心律失常課程房性心動過速（atrialtachycardia）心房內折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導阻滯第三篇內科學之心律失常課程房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結束后可見竇性P波。提早出現的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳第三篇內科學之心律失常課程房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療第三篇內科學之心律失常課程陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結折返性心動過速心房內折返性心動過速

房室結內折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內心動過速（AVRT）第三篇內科學之心律失常課程房室結內折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結雙徑路折返多數患者無器質性心臟病第三篇內科學之心律失常課程房室結雙徑理象及折返第三篇內科學之心律失常課程心臟電生理檢查存在跳躍現象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV第三篇內科學之心律失常課程房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速第三篇內科學之心律失常課程房室旁路折返示意圖第三篇內科學之心律失常課程預激綜合征示意圖第三篇內科學之心律失常課程預激綜合征心電圖預激綜合征右側顯性旁路第三篇內科學之心律失常課程程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預激圖形逆行心房激動順序異常（偏心性）電生理特點IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV第三篇內科學之心律失常課程室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復律5.藥物預防發(fā)作6.治愈：RFCA第三篇內科學之心律失常課程陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第三篇內科學之心律失常課程房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術第三篇內科學之心律失常課程心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊第三篇內科學之心律失常課程心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等第三篇內科學之心律失常課程心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內傳導差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期第三篇內科學之心律失常課程心房撲動的治療為右心房內大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第三篇內科學之心律失常課程房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第三篇內科學之心律失常課程房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫第三篇內科學之心律失常課程房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預防復發(fā)復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA第三篇內科學之心律失常課程房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥第三篇內科學之心律失常課程預激合并房顫房顫經旁路前傳容易出現室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA第三篇內科學之心律失常課程預激合并房顫

切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）第三篇內科學之心律失常課程室性心動過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動力學障礙或致死，需處理第三篇內科學之心律失常課程室速病因各種器質性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數為特發(fā)性室速，見于無器質性心臟病患者第三篇內科學之心律失常課程室速心電圖特征連續(xù)三個以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據）第三篇內科學之心律失常課程室性心動過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第三篇內科學之心律失常課程室性心動過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴張型心肌病患者發(fā)作室性心動過速時的心電圖，ORS波寬大畸形第三篇內科學之心律失常課程室性心動過速的治療補鉀，補MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、

--B電復律手術RFCAICD第三篇內科學之心律失常課程室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入第三篇內科學之心律失常課程緩慢性心律失常第三篇內科學之心律失常課程竇性心動過緩—病因常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平第三篇內科學之心律失常課程特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）第三篇內科學之心律失常課程竇性停搏由于各種原因使竇房結不能按時產生沖動常見于竇房結變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏亦可引起竇性停搏第三篇內科學之心律失常課程特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數關系竇性停搏第三篇內科學之心律失常課程

病態(tài)竇房結綜合征

病態(tài)竇房結綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結及其周圍組織病變所導致的竇房結功能減退，產生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現一系列與心動過緩有關的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀第三篇內科學之心律失常課程SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經張力增高、甲減及抗心律失常藥物第三篇內科學之心律失常課程SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯心動過緩—心動過速綜合征：慢—快綜合征第三篇內科學之心律失常課程SSS—診斷典型心電圖結合臨床癥狀Holter阿托品試驗（2mgiv,15min<90次/分為陽性）固有心率測定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結恢復時間：確診SNRT>2000ms第三篇內科學之心律失常課程房室傳導阻滯（A-Vblock）房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結、希氏束或左右束支按嚴重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室第三篇內科學之心律失常課程房室傳導阻滯—病因

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