壓力性損傷診療及護(hù)理規(guī)范

PAGEPAGE1XXX醫(yī)院壓力性損傷的診療及護(hù)理規(guī)范（一）壓力性損傷分期分期臨床表現(xiàn)1期壓力性損傷皮膚完整，有無(wú)法反白的紅斑局部區(qū)域皮膚完整，但有無(wú)法反白的紅斑，膚色較深者，可能會(huì)有不同顏色的呈現(xiàn)。在顏色變化前，可能會(huì)先出現(xiàn)可反白的紅斑或感覺、溫度及硬度上的改變。皮膚顏色的改變不包括紫色或褐色的變色，這些可能意味著深部組織損傷。2期壓力性損傷部分皮層缺損并有真皮層暴露，傷口床呈現(xiàn)粉紅色或紅色，組織濕潤(rùn)，可以是充滿漿液而完整或破掉的水泡。2期壓力性損傷不會(huì)看到皮下脂肪（脂肪）和深部組織，也不會(huì)有肉芽組織、腐內(nèi)及焦痂。骨盆周圍的皮膚損傷常導(dǎo)因于不良的微氣候和剪力；而發(fā)生于足跟部位的損傷則是因?yàn)槭艿郊羟辛λ隆?期壓力性損傷不應(yīng)該被用來(lái)描述與潮濕相關(guān)的皮膚損傷,包括失禁性皮膚炎，醫(yī)療粘性相關(guān)的皮膚損傷如皮膚撕裂傷，或外傷性傷口（燒傷、擦）。3期壓力性損傷全層皮層缺損此級(jí)病灶因已呈現(xiàn)全層皮層受損狀態(tài)，在傷口中可見皮下脂肪（脂肪）和肉芽組織，且常會(huì)呈現(xiàn)卷狀邊（卷狀的傷口邊緣）。也許會(huì)出現(xiàn)腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度也會(huì)因解剖位置不同而有所不同；脂肪組織較厚的區(qū)域會(huì)發(fā)展出較深的傷口。也許會(huì)伴隨潛行腔洞和隧道傷口。不會(huì)暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和/或骨頭。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無(wú)法分級(jí)的壓力性損傷。4期壓力性損傷全皮層及組織缺損全皮層及組織損傷系指?jìng)谔幝懵痘蛑苯涌捎|及其筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭，傷口可見到腐肉和/或焦痂。經(jīng)常發(fā)生卷狀邊、潛行腔洞和/或隧道傷口之情形。深度隨解剖位置而變化。如果腐肉或焦痂覆蓋住組織缺損的范圍，則屬于無(wú)法分級(jí)之壓力性損傷。無(wú)法分級(jí)壓力性損傷全皮層及組織缺損被覆蓋因腐肉或焦痂覆蓋導(dǎo)致傷口無(wú)法確認(rèn)分級(jí)。如果清除腐肉或焦痂則會(huì)顯現(xiàn)為第3級(jí)或第4級(jí)壓力性損傷。并建議位于足跟或缺血之肢端的穩(wěn)定痂皮（干燥、附著、完整無(wú)紅斑或波動(dòng)感）不應(yīng)被軟化或清除。深部組織壓力性損傷皮膚持續(xù)性呈現(xiàn)無(wú)法反白的深紅色、褐色或紫色的顏色病灶可能皮膚完整或不完整，局部存在有持續(xù)性無(wú)法反白之深紅色、褐色或紫色的皮膚變色，或是表皮分離，顯示出暗黑色的傷口床或范血的水泡。在皮膚顏色出現(xiàn)變化前，病灶區(qū)域通常會(huì)先出現(xiàn)有疼痛及溫度的變化。膚色較深者，可能會(huì)有不同顏色的呈現(xiàn)。系源自于骨頭與肌肉接觸面之間有密集或持續(xù)性的壓力或剪力所致。傷口的變化快，之后才會(huì)顯現(xiàn)出真正的組織受傷范圍，也有可能快速恢復(fù)，不造成任何組織損傷。如果能看見壞死的皮下、肉芽、筋膜、肌肉等組織，就稱為全皮層壓力性損傷（無(wú)法分級(jí)的，第3級(jí)或第4級(jí)）。請(qǐng)勿使用深部組織壓力性損傷來(lái)描述非壓力所導(dǎo)致的血管、外傷、神經(jīng)病變或皮膚狀況。（二）壓力性損傷的診療及護(hù)理1、1期此期為可逆性改變，如及時(shí)消除致病原應(yīng)，則可阻止壓力性損傷的發(fā)展。護(hù)士應(yīng)做好評(píng)估，針對(duì)患者的個(gè)體情況制定恰當(dāng)有效的防護(hù)措施，并按照制定的計(jì)劃，有效改善受壓部位的微循環(huán)。使用高泡、充氣床墊、泡沫、水膠體敷料，減輕局部壓力，應(yīng)用透明薄膜黏貼在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時(shí)給患者翻身時(shí)不要拖拉，避免敷料卷曲。黏貼的透明膜敷料如無(wú)卷邊和脫落，通常約一周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應(yīng)及時(shí)更換。2、2期（1）小水泡（直徑小于5mm）：為破潰的小水泡要減少和避免摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或水膠體，水泡吸收后才能將敷料撕除：或用泡沫敷料保護(hù)。（2）大水泡（直徑大于5mm）：大水泡可在無(wú)菌操作下加以處理。按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水泡的邊緣用注射器抽出泡內(nèi)液體或用針頭刺破水泡：再用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水泡內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水泡內(nèi)的滲液：然后黏貼透氣性薄膜敷料或水膠體，水泡吸收后才能將敷料撕除。每天觀察，如水泡又出現(xiàn)，不要更換薄膜敷料，按照傷口消毒標(biāo)注消毒敷料外層后在敷料的外層重復(fù)1和2的處理步驟，最后剪小塊的敷料將穿刺點(diǎn)封緊，直至水泡完全吸收后才將敷料撕除。如滲液多，敷料已經(jīng)松動(dòng)脫落，可更換新的敷料：或用泡沫敷料保護(hù)。（3）真皮層損傷：①生理鹽水清洗傷口及皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損組織。②無(wú)菌紗布拭干。③根據(jù)傷口滲液情況及基底情況可選用水膠體敷料或藻酸鹽敷料。④根據(jù)傷口滲液情況確定換藥次數(shù)。3、第3期、4期對(duì)于這幾期的傷口主要是進(jìn)行徹底的清創(chuàng)、去除壞死組織，減少感染機(jī)會(huì)，有利于準(zhǔn)確的評(píng)估傷口、選擇合適的傷口敷料處進(jìn)愈合。焦痂（黑痂皮和黃痂皮）：有焦痂的傷口在沒(méi)有去除焦痂時(shí)不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以去除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。②紗布拭干。③在焦痂上用刀片劃上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創(chuàng)的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時(shí)，必須要進(jìn)行外科切開，將膿液引流出來(lái)并清除壞死組織。④間隔換藥。不可分期掩蓋全層皮膚和組織缺損，必須清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會(huì)呈現(xiàn)3期、4期壓力性損傷。在缺血性肢體和定后跟存在的穩(wěn)定