牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷口腔內(nèi)科學講解

口腔內(nèi)科學教師：方兆奇牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷分類1、牙髓充血

生理性牙髓充血病理性牙髓充血2、急性牙髓炎急性漿液性牙髓炎急性化膿性牙髓炎3、慢性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎慢性增生性牙髓炎一、組織病理學分類4、牙髓壞死與壞疽5、牙髓退變空泡性變纖維性變網(wǎng)狀萎縮鈣化6、牙內(nèi)吸收01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷二、臨床分類1、可復性牙髓炎2、不可復性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎逆行性牙髓炎

3、牙髓壞死4、牙髓鈣化髓石彌漫性鈣化5、牙內(nèi)吸收

01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷轉(zhuǎn)歸

不可復性牙髓炎牙內(nèi)吸收牙髓變化根尖周炎可復性牙髓炎完整-無炎癥牙髓牙髓退變01PART牙髓炎的診斷可以按照三個步驟進行：了解主訴牙癥狀尋找換牙確定患牙牙髓的情況牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART一、可復性牙髓炎（reversiblepulpitis）牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)1、癥狀：溫度刺激痛無自發(fā)痛2、檢查有牙體缺損或深牙周袋溫度測為一過性敏感，尤其是冷測叩（—）是牙髓組織以血管擴張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)診斷要點1、無自發(fā)痛史,一過性敏感2、可有牙體缺損或深牙周袋3、牙髓活力測鑒別診斷1、深齲2、不可復性牙髓炎3、牙本質(zhì)過敏

01PART二、不可復性牙髓炎（irreversiblepulpitis）牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)發(fā)病急，疼痛劇烈1、癥狀自發(fā)性陣發(fā)性痛夜間痛溫度刺激痛加重疼痛不定位(一)急性牙髓炎（acutepulpitis）2、檢查牙體缺損探痛明顯溫度測誘發(fā)持續(xù)痛晚期叩痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎2、診斷要點：1）典型疼痛癥狀2）有牙體、牙周病變3）溫度測可定位患牙3、鑒別診斷：1）三叉神經(jīng)痛：有扳機點2）齦乳頭炎：疼痛定位、有嵌塞史

3）急性上頜竇炎：伴隨頭痛、鼻塞等牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：1）慢性閉鎖型牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛長期冷熱刺激痛b、檢查：深齲洞、充填等探診感覺遲鈍度測反應遲鈍無肉眼可見露髓孔輕度叩痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：

2）慢性潰瘍性牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛、食物嵌塞痛冷熱刺激痛b、檢查：牙體缺損有穿髓孔、探痛

溫度測敏感一般無叩痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：

3）慢性增生性牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛有進食痛或出血b、檢查：齲洞內(nèi)有牙髓息肉患側(cè)牙有大量牙石堆積

c、鑒別：牙齦息肉牙髓息肉（來源）牙周膜息肉牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART齲洞內(nèi)息肉的來源牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（二）慢性牙髓炎（chronicpulpitis）

2、診斷要點1）患牙一般可定位，冷熱刺激痛或自發(fā)痛史2）有引起牙髓炎的牙體牙周疾病3）對溫度刺激反應異常4）叩痛

3、鑒別診斷1）深齲：無扣痛、刺激去除疼痛消失2）可復性牙髓炎：一過性敏感3）干槽癥：拔牙窩空虛，有拔牙史牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（三）殘髓炎（residualpulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、有牙髓治療史

b、自發(fā)痛、刺激痛、放射痛

c、輕微咬合痛、叩痛

2）檢查：a、患牙牙冠有充填體

b、溫度測反應遲鈍

c、叩診稍痛

d、根管探查有疼痛

2、診斷要點：

a、牙髓治療史

b、慢性牙髓炎臨床表現(xiàn)

c、叩痛，溫度測遲緩性痛

d、根管有探痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART不可復性牙髓炎（四）逆行性牙髓炎（retrogradepulpitis）

1、臨床表現(xiàn)：

1）癥狀：a、急性或慢性牙髓炎癥狀

b、有牙周病史，松動，叩痛

2）檢查：a、深牙周袋或根分叉病變

b、一般無牙體缺損

c、多根牙溫度測反應不同

d、叩痛

e、X線有牙周根分叉病變

2、診斷要點：1）長期牙周病史

2）近期牙髓炎癥狀

3）無牙體缺損

4）有嚴重牙周病牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART臨床表現(xiàn)和診斷三、牙髓壞死（pulpnecrosis）

1、臨床表現(xiàn)：2）檢查：a、有齲病或牙周病等b、牙冠變色（灰色）

c、活力測（-）

d、叩（-）e、牙齦無瘺管開口f、X線根尖周無明顯異常2、診斷要點：3、鑒別診斷：慢性根尖周炎1）無自覺癥狀2）牙冠變色，活力測（-），X線正常3）牙冠情況及病史為參考1）癥狀：a、無自覺癥狀b、牙冠變色

c、有自發(fā)痛史、外傷史等牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART臨床表現(xiàn)和診斷四、牙髓鈣化（pulpcalcification）

當牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙時，會造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊的鈣化物質(zhì)。

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、一般無臨床癥狀

b、個別有與體位有關(guān)自發(fā)痛。

2）檢查：a、活力測異常、遲鈍或敏感

b、X線，髓腔內(nèi)有阻生物

2、診斷要點：a、x線為重要依據(jù)

b、排除其他自發(fā)痛原因

c、外傷或氫氧化鈣治療史

3、鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙髓鈣化牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART臨床表現(xiàn)和診斷五、牙內(nèi)吸收（internalresorption）

正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質(zhì)細胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織，使髓腔壁變薄，嚴重可造成病理性牙折。

1、臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a、無自覺癥狀，拍X線片時偶然發(fā)現(xiàn)

b、少數(shù)有自發(fā)痛、放射痛等

2）檢查：a、牙冠呈粉紅色

b、一般溫度測正?；蜻t鈍

c、叩（-）

d、X線

2、診斷要點：1）X線

2）病史、癥狀參考牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙內(nèi)吸收牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周?。菏侵赴l(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，又稱根尖周炎。主要是根管內(nèi)的感染通過根尖孔作用于根尖周組織引發(fā)，當根管內(nèi)病源刺激的毒力很強，而機體抵抗力較弱時，病變會以急性的形式表現(xiàn)出來；反之，若機體抵抗力較強，而病源刺激較弱，或經(jīng)過不徹底的治療時，病變則呈慢性表現(xiàn)。

牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART根尖周病的臨床分類1.急性根尖周炎（1）急性漿液性根尖周炎（2）急性化膿性根尖周炎2.慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽腫（2）慢性根尖膿腫（3）根尖周囊腫（4）根尖周致密性骨炎A、根尖膿腫B、骨膜下膿腫C、粘膜下膿腫牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎蜂窩織炎根管內(nèi)致病因素根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫頜骨骨髓炎根尖周囊腫根尖周致密性骨炎牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎

是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程。是一個病變成都由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。

急性根尖周炎慢性根尖周炎牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎的臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn)1、癥狀：患牙咬合痛（根尖周膜充血水腫）1）開始無自發(fā)疼或只有輕微鈍疼(有時咬緊患牙可緩解癥狀）2）繼而出現(xiàn)自發(fā)性持續(xù)性鈍疼（咬合時疼痛癥狀加重）3）最終影響咀嚼和進食4）疼痛范圍僅限于牙根部，不引起放散（疼痛因牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激引起患者能夠指明患牙）牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎的臨床表現(xiàn)及診斷2、檢查：

a、有齲壞、充填體、或深牙周袋等

b、牙冠變色牙髓活力測（---）

c、叩痛（+）—（++），根尖部觸診不適或疼痛

d、患牙可有1°松動

e、X線檢查根尖周組織影像無明顯異常表現(xiàn)牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎的臨床表現(xiàn)及診斷診斷要點：1.患牙典型的咬合疼痛癥狀。2.對叩診和捫診的反應情況。3.對牙髓活力檢測的反應，結(jié)合患者的年齡，參考患牙是否有牙髓病史、外傷史、不完善的牙髓治療史等。牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性化膿性根尖周炎（又稱急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫）由急性漿液期發(fā)展而來，也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來。此時若不能得到引流，膿液可向四周阻力較小的區(qū)域擴散，擴散的方式有三種：1.通過骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮膚向外排膿；2.通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿；3.通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿。牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎

1）穿通骨壁突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及

(最終形成齦竇）下頜牙從唇頰側(cè)突破。若牙根尖偏向舌側(cè)/上頜后牙腭根則在固有口腔中排膿

2）穿通骨壁突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）下頜磨牙（頰竇）

3）突破上頜竇壁：上頜前磨牙和磨牙（少見）

4）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎2、通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿特點：對根尖周組織的破壞最小

需具備的條件：根尖孔粗大根管通暢冠部缺損呈開放狀態(tài)但臨床上患者很難同時具有這三個條件，因此應盡早開放髓腔，減輕炎癥對根尖周組織的損傷牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART3、通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿：特點：預后差（同時患有牙周?。┠撘嚎身樠乐荛g隙擴散，形成牙周竇道，牙周膜纖維遭到嚴重破壞，加重牙周病變，使牙更為松動甚至脫落但青少年修復能力較強，經(jīng)系統(tǒng)治療后，牙周組織可恢復正常牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)：1、根尖膿腫：1）癥狀：a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛

b、伸長感加重，有早接觸，不敢對合2）檢查：a、叩痛（++）——（+++）

b、松動2—3度

c、根尖部牙齦潮紅，腫脹不明顯，有輕微壓痛

d、相應合下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)腫大及壓痛牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART3、粘膜下膿腫：（疼痛有所緩解）

1）癥狀：

a、由于組織疏松，壓力減低，疼痛及咬合痛減輕

b、全身癥狀緩解2）檢查：

a、叩痛（+）—（++），松動1度。

b、粘膜腫脹局限，呈半球形，波動感明，易破潰牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART急性化膿性根尖周炎鑒別診斷：1）急性根尖周炎各階段鑒別2）急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫鑒別3）急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫鑒別牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART慢性根尖周炎定義：指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激物的存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應，表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。病變類型包括：根尖周肉芽腫

慢性根尖周膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART慢性根尖周炎

一、臨床病理：1、根尖周肉芽腫periapicalgranuloma1）炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎

牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART慢性根尖周炎2）形成過程：根尖部牙周膜——發(fā)生慢性炎癥性變化——炎癥周圍分化出破骨細胞——鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)吸收——被炎癥肉芽組織取代——其中成纖維細胞形成纖維組織——以纖維被膜方式包繞病變區(qū)——限制炎癥向深層擴散其中慢性炎癥細胞可消滅進入根尖周組織的細菌和毒素，維持病變的相對穩(wěn)定當局部病變活動時——纖維成分減少，破骨成份增多——

造成更大的骨質(zhì)破壞牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART慢性根尖周炎2、慢性根尖周膿腫chronicperiapicalabscdss1）形成過程：隨病變進展炎癥肉芽組織體積不斷增大——中心部位發(fā)生血運障礙——組織細胞壞死液化——形成膿液，稱慢性根尖周膿腫——若其周圍缺乏纖維被膜——膿液可穿通骨壁和軟組織——形成瘺管，稱有竇型慢性根尖周膿腫。

2）轉(zhuǎn)歸：若局部引流不暢，抵抗力下降。病源毒力增強——急性根尖周膿腫牙髓病的臨床表現(xiàn)及診斷01PART慢性根尖周炎3、根尖周囊腫periapicalcyst1）形成過程：牙周上皮剩余在炎癥的長期刺激下——增殖為上皮團、上皮條索——若較