ARDS俯臥位通氣治療

ARDS患者俯臥位通氣治療護(hù)理注意什么？東莞市第五人民醫(yī)院奉伍妹PART01ARDS概況目錄CONTENTSPART02ARDS與俯臥位通氣PART03俯臥位通氣治療的護(hù)理重點(diǎn)PART04小結(jié)01ARDS概況ARDS目前現(xiàn)況ARDS肺部變化及特征ARDS定義ARDS基本病理ARDS目前現(xiàn)況C154236ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬和59/10萬院內(nèi)死亡率38.5%，美國每年死亡191，000人嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%大量輸血可達(dá)40%多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11-25%嚴(yán)重誤吸時(shí)，患病率可達(dá)9-26%胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺透光度下降，并且胸腔積液

肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋肺水腫起因發(fā)病時(shí)間。ARDS定義2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在德國柏林組建了一個(gè)專家小組，擬定了ARDS新定義（柏林定義——TheBerlinDefinitionARDS)已有的臨床傷害新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重在1周內(nèi)氧合指數(shù)不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭ARDS基本病理生理改變ARDS基本病理呼吸窘迫難治性低氧血癥透明膜形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調(diào)肺不張肺內(nèi)分流↑肺順應(yīng)性↓功能殘氣量↓肺泡水腫肺泡萎縮Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞損傷，表面活性物質(zhì)缺失肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加彌漫性肺損傷肺微循環(huán)障礙ARDS肺部變化及特征肺容積減少——SmalllungBabyLungCTScan70—80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位（dependentfield）提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少（20—30%）ADRS肺部變化及特征低氧血癥肺泡塌陷—肺內(nèi)分流肺順應(yīng)性明顯降低02ADRS與俯臥位通氣俯臥位通氣定義俯臥位對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化俯臥位通氣原理ARDS—Gattinoni分區(qū)俯臥位通氣常見的體位俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥俯臥位通氣定義俯臥位通氣是利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣，改善ARDS患者氧合能力。早在20世紀(jì)70年代，Phiel等就觀察到接受機(jī)械通氣處于俯臥位的病人能改善動(dòng)脈氧合。最新研究顯示，改善ARDS病人的體位可以改善氣體交換，持續(xù)俯臥位可以提高氧合2.67—9.20kpa，改善肺泡通氣，肺血流灌注，預(yù)防機(jī)械通氣的并發(fā)癥.。201120132010ARDS仰臥位主要呼吸病理生理變化功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)仰臥位主要呼吸病理容積減少ARDS存在肺泡塌陷、肺不張、增加的肺水含量及分泌物引流不暢等以肺底最為嚴(yán)重頑固低氧血癥ARDS—Gattinoni分區(qū)1、過度通氣區(qū)或“干區(qū)”“babylung”2、可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3、實(shí)變區(qū)功能殘氣量增加改變胸廓的順應(yīng)性俯臥位對(duì)ARDS呼吸病理生理的影響引流較容易通氣血流比好轉(zhuǎn)膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置改善減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合改變膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，↑功能殘氣量，俯臥位時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位，使局部肺組織復(fù)張，↓V/Q失調(diào)通氣減少或血流灌注不足，都會(huì)導(dǎo)致V/Q比例不均，引致氣體交換失調(diào)。而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改善，從而改善了V/Q和分流Q的減少，從而改善氧合。俯臥位時(shí)墊起病人的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善，增加功能殘氣量，改善氧合仰臥位時(shí)重量直接垂直壓肺向背側(cè)胸壁，使該部位的肺組織通氣、血流受限；而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨，從而改善心臟下肺單位的通氣灌注俯臥位通氣原理改善膈肌運(yùn)動(dòng)功能殘氣量增加V/Q的改善和分流減少俯臥位通

氣原理減少縱膈和心臟對(duì)肺的壓迫俯臥位通氣常見的體位俯臥位通氣的相對(duì)禁忌癥顱腦外傷—腦水腫、腦出血、顱內(nèi)高壓著力點(diǎn)損傷或骨折—近期腹部手術(shù)、脊柱骨折、面部骨折血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定孕婦及過度肥胖全面評(píng)估及充足準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程穩(wěn)定血流動(dòng)力方面俯臥位通氣治療常見問題預(yù)防脫管方面預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面保護(hù)受壓部位俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)03俯臥位通氣治療的護(hù)理重點(diǎn)全面評(píng)估及充足準(zhǔn)備是成功的關(guān)鍵BA保護(hù)受壓皮膚充足人員C導(dǎo)管的固定和通暢D用物充足E充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛F血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程續(xù)上表重癥醫(yī)學(xué)科俯臥位機(jī)械通氣流程續(xù)上表血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)管脫出導(dǎo)管阻塞壓力性損傷01020304俯臥位通氣治療常見問題適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可選擇芬太尼或瑞芬太尼舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強(qiáng)幾倍，有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性?嗎啡?芬太尼?舒芬太尼?瑞芬太尼?曲馬多?哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物?安定?苯二氮卓類藥物（咪唑安定）?丙酚?右美托咪啶等鎮(zhèn)靜藥物適合的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物注意監(jiān)測(cè)——維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整輸液速度避免鎮(zhèn)靜不足引起高血壓、心率快穩(wěn)定血流動(dòng)力方面關(guān)注出入液量充分鎮(zhèn)靜，RASS鎮(zhèn)靜維持在-2—-3分，避免躁動(dòng)引起脫管適當(dāng)約束肢體，防止意外拔管雙重固定各管道，監(jiān)測(cè)氣囊壓力各導(dǎo)管的合理擺放床邊觀察，盡量不要離開病人預(yù)防脫管方面約束肢體充分鎮(zhèn)靜雙重固定導(dǎo)管合理擺放導(dǎo)管。2012201120132010預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面俯臥前吸痰俯臥中吸痰凹槽防受壓枕頭充分引流俯臥位通氣前做好吸痰防止導(dǎo)管受壓俯臥位通氣過程中按需吸痰注意充分引流通暢理想的濕化效果避免導(dǎo)管堵塞——理想的濕化效果預(yù)防導(dǎo)管阻塞方面保護(hù)受壓部位，防止壓力性損傷定期更換體位，防止長時(shí)間受壓選擇合適的敷料，減少受壓俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)0102030405俯臥位通氣時(shí)間盡可能延長（>12h/d）俯臥位通氣盡量選擇上午進(jìn)行腹部懸空，防腹主動(dòng)脈受壓，影響回流雙肩下墊軟枕防關(guān)節(jié)脫位防止管路斷開及時(shí)處理應(yīng)急情況俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)德爾格：智能吸痰PB系列：純氧2分鐘西門子：吸引支持吸痰前：給予2分鐘純氧吸痰時(shí)：呼吸機(jī)暫停送氣吸痰后：再給予2—3分鐘純氧避免低氧——吸痰時(shí)給氧要求俯臥位通氣的其他注意事項(xiàng)及時(shí)處理窒息警報(bào)當(dāng)發(fā)生“窒息”警報(bào)時(shí)，呼吸機(jī)使用的時(shí)后備通氣模式，不存在PEEP的設(shè)置功能，延遲警報(bào)的處理，對(duì)于頑固性低氧血癥的患者，是一個(gè)致命的打擊。04小結(jié)123俯臥位通氣用于早期重度ARDS以減低死亡率關(guān)注俯臥位通氣的效果，及時(shí)處理應(yīng)急事件，避免并發(fā)癥的發(fā)生