衛(wèi)生院2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案

衛(wèi)生院2025年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案為進(jìn)一步落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，為全鎮(zhèn)居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”作用，有效合理使用衛(wèi)生資源，構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭、貼近居民。根據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制定本方案。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想。全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省市縣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，以滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目標(biāo)，以提高基層人員積極性、增居民獲得感為導(dǎo)向，合理配置和利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，引導(dǎo)居民理性就醫(yī)，逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)秩序。(二)基本原則。自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門診簽約與上門簽約相結(jié)合；家庭簽約與個(gè)體簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與特需服務(wù)相結(jié)合；個(gè)體服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合；鎮(zhèn)村劃分與有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合；無(wú)償簽約服務(wù)與有償個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與綜合健康管理提質(zhì)增效相結(jié)合，全面提升簽約服務(wù)內(nèi)涵，確保簽約一人、履約一人、做實(shí)一人。二、工作目標(biāo)(一)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)緊緊圍繞解決簽約居民實(shí)際健康問(wèn)題，將基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和綜合健康管理有機(jī)融合，以做實(shí)做細(xì)做優(yōu)簽約服務(wù)為重點(diǎn)，全面提升簽約服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量和效率，提高簽約服務(wù)吸引力，增強(qiáng)簽約居民獲得感和滿意度。(二)202X年在穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，把工作重點(diǎn)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，運(yùn)用信息化手段與居民開展面對(duì)面簽約工作，做到“簽約一人、履約一人、做實(shí)一人”，不斷提高居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策知曉率。簽約服務(wù)對(duì)象原則上為全體居民，優(yōu)先做好轄區(qū)脫貧人口和三類監(jiān)測(cè)對(duì)象(脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶)簽約，要做到應(yīng)簽盡簽。推行基本公共衛(wèi)生免費(fèi)服務(wù)包和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買家庭醫(yī)生簽約有償服務(wù)包，提升居民獲得感、依從性，常住居民簽約率達(dá)55%。簽約目標(biāo)人群續(xù)約率92%以上，65歲及以上老年人查體簽約率達(dá)到轄區(qū)居民老年人的75%及以上，建檔立卡的農(nóng)村貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭簽約服務(wù)率做到“應(yīng)簽盡簽、應(yīng)查盡查”。高血壓、糖尿病、高血脂要進(jìn)行查體和簽約，對(duì)健康幫扶對(duì)象4種重點(diǎn)慢病患者做到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽。結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務(wù)時(shí)，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展。對(duì)于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭(zhēng)在一次門診服務(wù)中滿足患者診療需求，提升服務(wù)效率、家庭醫(yī)生知曉率和服務(wù)滿意度。加強(qiáng)系統(tǒng)信息化建設(shè)，結(jié)合查體同步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)使用電子簽約、續(xù)約協(xié)議，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)拍照及電子簽名工作。結(jié)合居民電子檔案開放，將個(gè)人健康查體報(bào)告自動(dòng)生成在“健康XXX”微信公眾號(hào)，并生成三年數(shù)據(jù)對(duì)比，以備老年人健康體檢結(jié)果有效比對(duì)。優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)傳輸，實(shí)現(xiàn)體檢數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳。三、工作內(nèi)容(一)簽訂服務(wù)協(xié)議根據(jù)服務(wù)半徑和服務(wù)人口，以村為范圍，合理劃分簽約服務(wù)責(zé)任區(qū)域，居民或家庭自愿選擇一個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約周期原則上為一年，不滿1年或期滿后如需解約或改簽，由簽約對(duì)象提出申請(qǐng)并簽字確認(rèn)，期滿后不提出解約則視為自動(dòng)續(xù)約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨社區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。(二)明確簽約服務(wù)內(nèi)容1.基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包。向所有簽約居民提供。包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。2.個(gè)性化簽約服務(wù)包。按需求提供包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)等。個(gè)性化簽約服務(wù)本著知情、自愿、自費(fèi)原則。(三)服務(wù)對(duì)象主要為家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)所在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)的常住人口，突出簽約服務(wù)重點(diǎn)人群。202X年，我鎮(zhèn)簽約服務(wù)對(duì)象突出兩個(gè)方面人群：一是脫貧享受政策貧困人口、殘疾人、長(zhǎng)期在居住地生活的慢病、大病患者、65歲以上老年人；長(zhǎng)期在居住地生活的計(jì)劃生育特殊家庭和敬老院老人；一般農(nóng)戶中確有簽約需求的老、弱、病、殘、孤寡人口。二是長(zhǎng)期在住地生活的自費(fèi)高血壓、糖尿病、高血脂、心腦血管病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群。(四)落實(shí)雙方權(quán)責(zé)1.簽約家庭或個(gè)人主要權(quán)利：自愿選擇簽約對(duì)象和個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容；享有衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室(社區(qū))提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、約定的個(gè)性化服務(wù)和優(yōu)惠服務(wù)；監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實(shí)施。主要義務(wù)：主動(dòng)配合簽約醫(yī)生開展重點(diǎn)人群健康管理、慢性病隨訪管理和預(yù)防接種、傳染病報(bào)告和處理等工作；主動(dòng)加入慢性病自我管理小組；配合支持家庭醫(yī)生工作；擁護(hù)農(nóng)村衛(wèi)生政策，首診在基層，優(yōu)先選擇基本藥物，接受全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議；主動(dòng)繳納契約費(fèi)用。2.服務(wù)主體主要權(quán)利：得到簽約對(duì)象的尊重和客觀評(píng)價(jià)；在政策允許的范圍內(nèi)，得到勞務(wù)報(bào)酬。主要義務(wù)：加強(qiáng)學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué)安排服務(wù)時(shí)間，保證日常診療服務(wù)的及時(shí)性和便捷性；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)；配足基本藥物，方便群眾；保證簽約服務(wù)對(duì)象的各項(xiàng)服務(wù)記錄的詳實(shí)；按規(guī)定提供免費(fèi)服務(wù)，不得亂收費(fèi)、多收費(fèi)；控制醫(yī)藥費(fèi)用。四、實(shí)施步驟(一)制定實(shí)施方案。組織擬定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案，廣泛征求意見，形成切合實(shí)際、內(nèi)容豐富、科學(xué)易行的實(shí)施方案，印制簽約服務(wù)協(xié)議。(二)開展動(dòng)員培訓(xùn)。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括簽約目的和意義、簽約流程、服務(wù)內(nèi)容和方式、雙方權(quán)利和義務(wù)等。(三)實(shí)施簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合重點(diǎn)人群健康體檢、慢性病隨訪和保健管理服務(wù)、上門推介等形式，與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行APP簽約。要根據(jù)簽約內(nèi)容認(rèn)真履約，認(rèn)真扎實(shí)開展服務(wù)，并做好相應(yīng)記錄。(四)總結(jié)分析。及時(shí)研究解決推進(jìn)過(guò)程中遇到的問(wèn)題。認(rèn)真總結(jié)簽約服務(wù)活動(dòng)取得的成效，在上級(jí)衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)下，進(jìn)一步完善簽約服務(wù)實(shí)施方案，制定簽約服務(wù)規(guī)范化操作手冊(cè)。五、工作要求(一)高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變，是落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)的重要舉措。醫(yī)院將成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組（附件1）由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，建立系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)作機(jī)制，形成推進(jìn)合力。各科室、團(tuán)隊(duì)、村衛(wèi)生室要增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，高度重視，統(tǒng)籌安排，落實(shí)責(zé)任，分工協(xié)作、逐步推進(jìn)，確保工作順利開展，醫(yī)院將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳、保障、服務(wù)效果及居民滿意度等納入績(jī)效考核。(二)加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造良好氛圍。醫(yī)院團(tuán)隊(duì)、各村衛(wèi)生室(社區(qū))要結(jié)合實(shí)際，充分利用各種信息媒介，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策與內(nèi)容，重點(diǎn)突出簽約服務(wù)便民、惠民、利民的特點(diǎn)，把簽約服務(wù)的好處告訴居民，提高居民的參與度。同時(shí)在顯著位置安裝家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示牌或宣傳欄，公示牌要標(biāo)明團(tuán)隊(duì)人員姓名、聯(lián)系電話、監(jiān)督投訴電話。要大力宣傳家庭醫(yī)生先進(jìn)典型，增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感，營(yíng)造全社會(huì)尊重、信任、支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好氛圍。(三)強(qiáng)化培訓(xùn)，提升服務(wù)水平。通過(guò)全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)、定期到臨床教學(xué)基地進(jìn)修、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等多種途徑加強(qiáng)家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員的業(yè)務(wù)技術(shù)、服務(wù)理念培訓(xùn)，利用規(guī)范的診療活動(dòng)和耐心的服務(wù)態(tài)度，提高居民的信任度，不斷提高簽約服務(wù)水平。(四)定期考核，確保工作實(shí)效。衛(wèi)生院將建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民知曉率、滿意度、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展評(píng)價(jià)考核，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會(huì)代表參與?？己私Y(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。并在人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評(píng)獎(jiǎng)推優(yōu)等方面予以傾斜。附件1.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)小組人員名單及職責(zé)3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院2025年1月16日XX衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組人員名單姓名職務(wù)職稱聯(lián)系電話組長(zhǎng)衛(wèi)生院院長(zhǎng)副組長(zhǎng)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)成員公衛(wèi)科主任醫(yī)務(wù)科主任護(hù)理部主任內(nèi)科主任中醫(yī)科主任化驗(yàn)室主任XX村衛(wèi)生室所長(zhǎng)XX村衛(wèi)生室所長(zhǎng)附件2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)小組人員名單及職責(zé)XX衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)小組人員名單組長(zhǎng):XXX衛(wèi)生院副院長(zhǎng)副組長(zhǎng):XXX公共衛(wèi)生科主任成員:XXX醫(yī)務(wù)科主任XXX護(hù)理部主任XXX內(nèi)科主任XXX外科主任XXX中醫(yī)科主任XXX化驗(yàn)室主任XXX全科醫(yī)師XXX老年人健康管理XXX健康教育XXX傳染病管理XXX預(yù)防接種XXX兒童保健XXX孕產(chǎn)婦保健技術(shù)指導(dǎo)小組主要職責(zé)：1、為各家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作人員提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)支持。2、幫助各團(tuán)隊(duì)逐步提高慢性病、多發(fā)病、常見病、重大傳染病救治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療救治等基本醫(yī)療技術(shù)。3、進(jìn)一步指導(dǎo)各團(tuán)隊(duì)開展慢性病、心理咨詢、傳染病預(yù)防、婦女兒童保健、老年人保健、健康教育和中醫(yī)藥保健管理等公共衛(wèi)生服務(wù)工作業(yè)務(wù)技能。附件3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（參考）協(xié)議編號(hào)：甲方：市縣（市、區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院市縣（市、區(qū)）醫(yī)院乙方：家庭成員性別年齡身份證號(hào)社會(huì)保障號(hào)關(guān)愛(ài)等級(jí)手機(jī)號(hào)碼□接受上門服務(wù)□拒絕上門服務(wù)甲乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：甲乙雙方共同確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員姓名職稱座機(jī)電話聯(lián)系手機(jī)社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生人員?？漆t(yī)師一、甲方職責(zé)（例）：（一）為乙方XXX①提供以下個(gè)性化簽約服務(wù)提供個(gè)性化服務(wù)建議、中醫(yī)藥專項(xiàng)補(bǔ)充服務(wù)建議等。3.根據(jù)協(xié)議內(nèi)容履行簽約服務(wù)。（二）為乙方XXX②提供以下個(gè)性化簽約服務(wù)提供個(gè)性化服務(wù)建議、中醫(yī)藥專項(xiàng)補(bǔ)充服務(wù)建議等。3.根據(jù)協(xié)議內(nèi)容履行簽約服務(wù)。（三）為乙方家庭成員共同提供以下服務(wù)：1.向老年人子女推送健康體檢報(bào)告和健康狀況變化情況。2.…二、乙方職責(zé)（例）：乙方及家庭成員主動(dòng)配合甲方開展以上服務(wù)，將身體健康情況、變化情況及時(shí)告知家庭醫(yī)生，并保證信息資料的真實(shí)合法性。（二）預(yù)約協(xié)商上門服務(wù)和非工作時(shí)間提供服務(wù)如需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約或溝通，商定服務(wù)形（三）執(zhí)行甲方提供的疾病防治方案積極配合并參與甲方開展的疾病防治相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方提供的疾病防控措施。（四）承擔(dān)違約后果1.乙方隱瞞病史或提供虛假資料、不執(zhí)行甲方提供的診療方案等非甲方導(dǎo)致的不利因素，影響診療效果，后果由乙方承擔(dān)。2.乙方有就醫(yī)需求（非緊急狀態(tài)）時(shí)，應(yīng)首先聯(lián)系甲方，因個(gè)人原因未經(jīng)甲方轉(zhuǎn)診，影響就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算或造成其他不良后果的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。（五）反饋甲方服務(wù)情況三、服務(wù)收費(fèi)1.乙方按照自愿原則選擇服務(wù)，由甲方提供相應(yīng)服務(wù)，服務(wù)費(fèi)為元/年。（具體內(nèi)容附后）2.服務(wù)過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)生判斷及患者臨時(shí)需求增加的服務(wù)內(nèi)容，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定和當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門規(guī)定收費(fèi)。3.乙方應(yīng)于月日前將簽約服務(wù)費(fèi)繳納至甲方機(jī)構(gòu)指定科室，不得由簽約團(tuán)隊(duì)成員代收。四、保密條款：簽約居民授權(quán)其所簽約的家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員可調(diào)閱其電子健康檔案和在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息。甲方有義務(wù)對(duì)簽約居民的電子健康檔案和在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療記錄信息予以保密。除法律法規(guī)規(guī)定外，未經(jīng)簽約居民允許，不得泄露給第三方。五、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議具有同等效力。六、本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方。協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期，自年月日---年（單位蓋章）附件4.個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包（含個(gè)性化簽約服務(wù)包）服務(wù)包名稱服務(wù)包類別及內(nèi)容服務(wù)包應(yīng)收費(fèi)收費(fèi)價(jià)格（元）服務(wù)包實(shí)際收費(fèi)價(jià)格（元）選擇服務(wù)包類型（√）基礎(chǔ)服務(wù)包轄區(qū)常住半年以上居民基礎(chǔ)服務(wù)包1、按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范（山東2017年版）要求，為簽約居民提供相應(yīng)的國(guó)家基本公共服務(wù)項(xiàng)目。2、為簽約居民提供預(yù)約就診，幫助簽約居民提供適宜的就醫(yī)路徑，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)助預(yù)約上級(jí)專家門診，簽約居民可享受衛(wèi)生院對(duì)口支援的二級(jí)醫(yī)院的遠(yuǎn)程診療服務(wù)。3、為簽約居民進(jìn)行健康狀況評(píng)估，制定健康管理方案，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，提供個(gè)性化健康管理服務(wù)。4、健康積分服務(wù)免費(fèi)免費(fèi)初級(jí)服務(wù)包轄區(qū)常住半年以上居民一般人群包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)；建立居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；每年提供一次健康評(píng)估，根據(jù)健康評(píng)估狀況，為簽約居民提供切實(shí)可行的健康指導(dǎo)和危險(xiǎn)因素防控措施，制定個(gè)性化健康管理方案。結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供個(gè)體化健康教育處方和健康管理指導(dǎo)。健康積分服務(wù)免費(fèi)免費(fèi)65歲以上老年人健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；每年提供一次健康體檢和健康評(píng)估，對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋和溝通，個(gè)體化健康教育及生活方式指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，家庭健康干預(yù)，個(gè)性化健康管理方案，每年至少發(fā)放一次健康教育宣傳材料，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，教授中醫(yī)保健指導(dǎo)、健康積分及兌換服務(wù)；根據(jù)老年人健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)、孕產(chǎn)婦健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；建立《母子健康手冊(cè)》，開展孕期健康評(píng)估，開展產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，孕中期免費(fèi)血清學(xué)檢查，孕期不低于5次隨訪，孕期及產(chǎn)后健康教育和指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)；0-6歲兒童健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；開展新生兒家庭訪視，根據(jù)各年齡段提供相應(yīng)次數(shù)的隨訪，；0-3歲不低于9次，4-6歲兒童每年不低于1次，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行飲食、口腔、視力、心理等方面的健康指導(dǎo)，提供預(yù)防接種服務(wù)及指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)嚴(yán)重精神障礙患者管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；根據(jù)患者病情每年可提供一次健康體檢，每年提供至少四次面對(duì)面隨訪（健康評(píng)估、危險(xiǎn)性評(píng)估、分類干預(yù)）；針對(duì)性的開展家庭健康教育及心理支持。健康積分及兌換服務(wù)高血壓患者健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)防治高血壓，建立完善居民健康檔案及時(shí)復(fù)核更新；每年提供一次健康體檢，年度內(nèi)至少四次面對(duì)面隨訪（血壓及一般體格檢查，健康評(píng)估、分類干預(yù)、用藥調(diào)整）；制定個(gè)性化健康管理方案。健康積分及兌換服務(wù)，根據(jù)家庭成員健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等兒童、成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)。糖尿病患者健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)防治糖尿病，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；每年提供一次健康體檢，年度內(nèi)至少四次面對(duì)面隨訪（血壓、血糖及一般體格檢查、健康評(píng)估、分類干預(yù)、用藥調(diào)整），制定個(gè)性化健康管理方案。健康積分及兌換服務(wù)，根據(jù)家庭成員健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等兒童、成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)。初級(jí)服務(wù)包轄區(qū)常住半年以上居民肺結(jié)核患者健康管理包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；根據(jù)患者病情每月至少1次隨訪，進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估和分類干預(yù)，開展家庭健康教育及生活方式指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)免費(fèi)免費(fèi)殘疾人康復(fù)包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；每年度開展一次健康評(píng)估，制定康復(fù)計(jì)劃，開展康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，針對(duì)性的開展健康教育和生活方式指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)60-64歲老年人包含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新，每年提供一次健康體檢和健康評(píng)估，對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋和溝通，個(gè)體化健康教育及生活方式指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，家庭健康干預(yù)，個(gè)性化健康管理方案。健康積分及兌換服務(wù)，根據(jù)家庭成員健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等兒童、成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)。特殊人群包（脫貧人口、計(jì)生特殊家庭）含基礎(chǔ)包相關(guān)內(nèi)容，基本醫(yī)療服務(wù)，建立完善居民健康檔案，及時(shí)復(fù)核更新；每年提供一次健康體檢和健康評(píng)估，對(duì)結(jié)果進(jìn)行反饋和溝通，個(gè)體化健康教育及生活方式指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，家庭健康干預(yù)，個(gè)性化健康管理方案。門診檢查費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)享受國(guó)家政策，根據(jù)具體實(shí)際進(jìn)行費(fèi)用減免。并根據(jù)患病種類，為不同人群分別提供6類健康教育處方。健康積分及兌換服務(wù)，根據(jù)家庭成員健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等兒童、成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)。中級(jí)服務(wù)包一般人群慢病篩查包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容60301、每年提供1次血常規(guī)（五分類）、末梢血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、口腔免費(fèi)檢查1次；根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和健康指導(dǎo)；2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）60歲以上老年人老年人健康管理中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容1、每年為老年人提供8次免收個(gè)人一般診療費(fèi)的門診服務(wù)。實(shí)行門診預(yù)約服務(wù)制度，幫助提供選擇適宜的就醫(yī)路徑，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。提供慢性病長(zhǎng)處方政策服務(wù)，優(yōu)先保障用藥，指導(dǎo)合理用藥。協(xié)助預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家門診。協(xié)助安排大型設(shè)備檢查、遠(yuǎn)程診療等服務(wù)。提供一對(duì)一的電話或網(wǎng)上健康問(wèn)題咨詢。提供老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求評(píng)估及宣傳培訓(xùn)。根據(jù)家庭成員健康狀況以及季節(jié)變化，提供流感、肺炎等兒童、成人疫苗接種指導(dǎo)、預(yù)約等服務(wù)。2.空腹血糖1次肝功1次腎功1次血脂1次血常規(guī)1次尿常規(guī)1次自動(dòng)分析心電圖1次眼科檢查1次3.健康積分及兌換服務(wù)（80分）130304、骨密度監(jiān)測(cè)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、心血管功能監(jiān)測(cè)17380中級(jí)服務(wù)包孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容2961601、孕期內(nèi)進(jìn)行2次胎心監(jiān)護(hù)、1次產(chǎn)科彩超、1次微量元素監(jiān)測(cè)、新生兒黃疸監(jiān)測(cè)、孕期1次骨密度監(jiān)測(cè)，2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）0-6歲兒童兒童中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容138701、年度內(nèi)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上增加1次血常規(guī)監(jiān)測(cè)、1次微量元素監(jiān)測(cè)、1次骨密度監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估、健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病患者高血壓中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容147701、年度內(nèi)進(jìn)行1次肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、心血管功能監(jiān)測(cè)；并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)；2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）糖尿病患者糖尿病中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容1921001、年度內(nèi)進(jìn)行1次肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、糖化血紅蛋白、心血管功能監(jiān)測(cè)；并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)；2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）心腦血管病患者心腦血管疾病中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容147701、年度內(nèi)進(jìn)行1次肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、心血管功能監(jiān)測(cè)；并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)；并提供健康教育處方。2、健康積分及兌換服務(wù)（80分）中級(jí)服務(wù)包肺結(jié)核患者肺結(jié)核中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容198100每年進(jìn)行1次乙肝五項(xiàng)檢查、艾滋病、梅毒、甲肝、丙肝、血常規(guī)（五分類）、尿常規(guī)、胸透、心電圖（自動(dòng)分析）并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)（80分）嚴(yán)重精神障礙患者嚴(yán)重精神障礙中級(jí)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容11760每年進(jìn)行1次肝功3項(xiàng)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、血常規(guī)（五分類）、尿常規(guī)、心電圖檢查（自動(dòng)分析）；并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)（80分）高級(jí)服務(wù)包高級(jí)服務(wù)包一般人群出行無(wú)憂包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容198100每年進(jìn)行1次健康評(píng)估、乙肝五項(xiàng)、艾滋病、丙肝、甲肝、血常規(guī)（五分類）、尿常規(guī)、胸透、心電圖（自動(dòng)分析）、梅毒檢查.并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)（100分）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、頸肩腰腿痛患者中醫(yī)康復(fù)服務(wù)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容；健康積分及兌換服務(wù)（100分）1、每年進(jìn)行1次健康評(píng)估、CR（正側(cè)位）、心電圖（自動(dòng)分析）、血常規(guī)（五分類）、行為干預(yù)和功能鍛煉指導(dǎo)、某一部位推拿2次。2261202、每年進(jìn)行1次健康評(píng)估、其他推拿（頸椎、腰椎）1個(gè)部位、拔罐療法（3個(gè)罐）、灸法1次（含艾灸）、刮痧（2個(gè)部位）、中頻治療1次（以上項(xiàng)目開展5次為1個(gè)療程，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇）4002003、每年進(jìn)行1次健康評(píng)估、其他推拿（頸椎、腰椎）1個(gè)部位、拔罐療法（3個(gè)罐）、灸法1次（含艾灸）、刮痧（2個(gè)部位）、中頻治療1次（以上項(xiàng)目開展5次為1個(gè)療程，根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇）,1次CR（正側(cè)位）、心電圖（自動(dòng)分析）、，每年進(jìn)行1次行為功能干預(yù)和康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。519280各類人群健康體檢包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容，健康積分及兌換服務(wù)（100分）3972002、每年提供1次血常規(guī)（五分類）、尿常規(guī)、肝功3項(xiàng)、腎功2項(xiàng)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、心電圖（自動(dòng)分析）、腹部彩超（肝膽胰脾及雙腎）、上消化道鋇餐造影（CR）、、胸透1次，糖化血紅蛋白檢查1次.冠心病、腦卒中患者心腦血管疾病包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容；健康積分及兌換服務(wù)（80分）465260年度內(nèi)進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)心電圖、心肌酶、血脂4項(xiàng)、空腹血糖、血常規(guī)（五分類）、尿常規(guī)、腹部彩超（肝膽胰脾及雙腎）、心血管功能診斷監(jiān)測(cè)；并根據(jù)檢查結(jié)果提供健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。個(gè)性化服務(wù)包轄區(qū)常住居民骨密度監(jiān)測(cè)服務(wù)包每年進(jìn)行1次骨密度監(jiān)測(cè)，并根據(jù)檢查結(jié)果提供健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。健康積分及兌換服務(wù)（100分）7040心血管功能診斷服務(wù)包每年進(jìn)行1次心血管功能監(jiān)測(cè)，并根據(jù)檢查結(jié)果提供健康評(píng)估和個(gè)性化健康教育指導(dǎo)。4020中醫(yī)養(yǎng)生保健包每年進(jìn)行一次健康評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)1次，針對(duì)性開展健康教育以及健康指導(dǎo)，中藥蒸汽浴治療30次；398298慢性支氣管炎、過(guò)敏性哮喘及其他阻塞性肺疾病慢性呼吸道疾病服務(wù)包含基礎(chǔ)包、初級(jí)包相應(yīng)內(nèi)容，健康積分及兌換服務(wù)（1