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2023年3月9日附件1姓名性別身份證號碼學歷電話聯(lián)系方式郵箱地址所代表的藥品上市許可持有人名稱單位蓋章統(tǒng)一社會信用代碼合同(授權(quán))起始日期合同(授權(quán))終止日期授權(quán)類別或品種主要活動科室藥械代表對信息真實性的聲明本單位(或個人)保證上述內(nèi)容不存在任何虛假情況，并對上述內(nèi)容的真實性、準確性承擔全部責任(手寫)。代表簽名填表時間填表說明接待日預約登記表姓名身份證號是否備案聯(lián)系電話公司名稱公司地址介紹內(nèi)容或建議要求：(簡明敘述)

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